【1438】HIV孕产妇全程管理-筛查到随访

HIV孕产妇全程管理从筛查到随访的标准化路径主讲人：医学生文献学习01背景和意义全球视角与中国现状全球视角：防控任务艰巨育龄女性感染基数庞大

2021年，全球3840万例HIV感染者中约1970万为15岁以上的女性，其中约79%处于育龄期，是母婴传播防控的核心关注群体。百万级孕产妇防控需求

全球每年约有130万名HIV感染孕妇分娩，防控工作涉及范围广，对医疗资源配置提出持续要求。治疗覆盖仍有提升空间

目前全球仅81%的感染孕产妇接受ART治疗，仍有近五分之一的人群未被有效覆盖，存在传播风险。——HIV感染女性妊娠期抗反转录病毒治疗专家共识（2025版）全球视角与中国现状中国现状：成效举世瞩目<2%母婴传播率

(近消除水平)96%+治疗成功率

(世界前列)95%+病毒抑制率

(全面覆盖)历史性跨越：从高传播到接近消除

我国育龄女性感染者占比过半。通过“检测-干预-治疗”的全链条防控体系，母婴传播率从干预前的34.8%骤降至2%以下，不仅远优于全球平均水平，更已达到世界卫生组织（WHO）认定的消除艾滋病母婴传播的核心指标，实现了公共卫生领域的重大突破。截至2020年底，我国女性HIV感染者约27万人，其中近15万人年龄在15—49岁，占55%。经过多年努力，我国艾滋病母婴传播率已从干预前的34.8%降至2021年的3.3%。截至2025年全程管理的核心价值未经ART干预·风险高企15%~40%在缺乏有效医学阻断的情况下，HIV母婴传播风险居高不下，对新生儿健康构成严重威胁。规范干预·成效显著2%以下若在妊娠早期启动ART并持续维持病毒学抑制，可将母婴传播风险降至极低水平，实现有效阻断。全程管理的内涵它是一个涵盖孕前咨询、孕期保健、分娩期管理、产后喂养指导及新生儿健康保健各环节的综合性医疗服务体系，强调全周期的连续照护与多学科协作。核心目标与愿景落实HIV阳性孕产妇的全程管理，是实现“消除母婴传播”的关键策略。通过科学规范的干预，保障母婴安全，从根本上阻断艾滋病的代际传递，守护每一个新生命的健康起点。02孕前咨询与管理生育意愿评估与咨询对于所有HIV感染育龄女性，应将生育意愿评估纳入常规诊疗。孕前咨询的核心内容：抗病毒治疗的必要性与时机：解释ART对母体健康保护和母婴传播阻断的双重价值母婴传播风险与阻断措施：告知规范ART可将传播风险降至2%以下伴侣检测与防护：建议伴侣进行HIV检测，讨论暴露前预防（PrEP）等防护策略避孕与备孕指导：提供有效避孕咨询，规划最佳妊娠时机关键原则：应在尝试受孕前最大限度地实现病毒学抑制，利用孕前阶段优化ART方案以达到最佳病毒抑制状态。患者自主权和知情选择应贯穿医疗照护的方方面面。孕前ART启动原则所有计划妊娠的HIV感染女性，应在孕前尽早启动ART。01不应为避免早产而在孕前或孕早期推迟或停用ART。02如果妊娠发生在已实现完全病毒抑制的ART方案上，应继续该方案，除非方案中包含妊娠期不推荐使用的药物03核心启动原则——《UpdatetothePerinatalHIVClinicalGuideline》2025孕前优选方案根据2025年6月美国围产期HIV指南更新，BIC/TAF/FTC（比克替拉韦/丙酚替诺福韦/恩曲他滨）现被推荐为妊娠期及备孕期间的优选ART方案。BIC/TAF/FTC的推荐升级基于最新数据，证实其在妊娠期具有充分的药代动力学、疗效和安全性。来自加拿大的真实世界研究纳入了161例妊娠期暴露于BIC的婴儿，随访5年未发现出生缺陷风险增加。该研究中BIC暴露婴儿的早产率为19%。美国妊娠期ART登记处的中期报告同样显示，BIC与TAF未观察到出生缺陷风险增加孕前ART管理的实操建议：若孕前已接受ART且病毒持续抑制（HIVRNA<50拷贝/mL），原则上可不调整方案若当前方案包含妊娠期不推荐药物（如CAB+RPV长效方案），应在孕前调整为妊娠期优选或备选方案所有调整应在尝试受孕前完成，确保受孕时已实现病毒学抑制孕前优选方案【互动提问1】一位HIV感染女性，目前使用CAB+RPV长效方案且病毒抑制良好，计划半年后妊娠，你的处理建议是什么？03孕期筛查与诊断首次HIV筛查策略首次产检：全面覆盖与技术升级“知情不拒绝”策略：所有孕妇应在首次产前检查时接受HIV检测。推荐采用“opt-out”（知情不拒绝）策略，即默认进行HIV检测，孕妇有权选择退出。技术突破：WHO于2025年7月预认证了首个HIV、乙肝、梅毒三联快速诊断检测试剂盒，推荐所有孕妇在孕期尽早接受至少一次这三种病原体的检测。这一进展为基层医疗机构实现“一站式”筛查提供了有力工具。首次HIV筛查策略孕晚期复测：精准防控母婴传播重点人群：针对高流行地区居民、有高危行为史或伴侣为感染者的孕妇进行重点监测。黄金窗口期：建议在妊娠28周左右进行复测，与梅毒筛查同步；对于人群感染率＞5%的高流行区，复测是预防母婴传播的关键环节。评估项目目的备注HIVRNA病毒载量评估基线病毒水平启动或调整ART后每4周复查至<50拷贝/mLCD4⁺T淋巴细胞计数评估免疫状态每3个月复查HIV耐药检测指导方案选择尤其对既往接受过ART者至关重要合并感染筛查全面评估梅毒、乙肝、丙肝、结核等肝肾功能、血常规基线安全性评估根据具体药物方案调整监测频率确诊后评估一旦确诊HIV感染，应在首次产前检查时完成以下基线评估【互动提问2】产检发现一位孕妇HIV初筛阳性，接下来你最优先的三项处理是什么？04妊娠期抗病毒治疗（ART）无论基线HIVRNA水平或CD4⁺T淋巴细胞计数如何，所有HIV感染孕产妇均应尽早启动ART，力求实现并维持病毒载量低于检测下限。2025版《HIV感染女性妊娠期抗反转录病毒治疗专家共识》采用GRADE证据质量与推荐强度分级系统，共提出13条推荐意见。该共识系统梳理了妊娠期不同临床情景下ART管理的核心环节，涵盖治疗启动与重启、动态监测、方案优化、围产期连续管理及合并感染处置等治疗原则——尽早启动，持续治疗核心治疗原则：尽早启动，持续治疗2025版专家共识治疗原则——尽早启动，持续治疗多维度综合管理：以母婴安全为核心目标不仅关注病毒学指标，更需平衡药物对母体和胎儿的安全性，同时考虑孕期生理变化对药物代谢的影响及长期健康效应。病毒学抑制强效抑制HIV复制，将病毒载量控制在检测下限，从源头阻断传播。药物安全性优先选择高屏障、低致畸风险的药物，兼顾母体耐受性与胎儿安全。生理与药代考虑孕期肝肾代谢变化、血容量增加等因素，动态调整药物方案。合并感染管理筛查并积极处理梅毒、乙肝等合并感染，减少对母婴的叠加危害。长期健康结局关注母婴远期健康，包括儿童生长发育、免疫重建及药物的长期影响。妊娠期ART管理需统筹的多重因素2025年妊娠期ART推荐方案（初治患者）01.BIC/TAF/FTC(比克替拉韦复方)★2025指南首选推荐方案核心优势：每日1次单片剂，服药简便；具有极高的耐药基因屏障；妊娠全程无需调整剂量，依从性显著优于多药方案。证据支持：基于最新的药代动力学研究，其在妊娠期的暴露量足以维持有效抗病毒浓度。02.DTG+(TAF/TDF)+FTC★高循证医学证据首选方案核心优势：拥有最充分的妊娠期安全性数据；病毒抑制速度极快，能迅速降低病毒载量；对于病毒学失败风险较高的患者更具优势。证据支持：VESTED等大型研究证实其不增加先天畸形风险，且母婴阻断效果优异。根据2025年美国围产期指南及中国专家共识，妊娠期初治ART优选方案如下BIC/TAF/FTC现被推荐为妊娠期首选ART方案。该方案为每日1次单片制剂，可能因其便利性而优于DTG方案以支持依从性。需要注意的是，BIC在妊娠中晚期的血药浓度低于非妊娠或产后水平，且降低程度大于DTG，但现有数据仍支持其作为妊娠期首选药物使用。IMPAACT2010/VESTED研究表明，相较于EFV+2种NRTIs方案，使用DTG+2种NRTIs方案的孕产妇分娩后14天内的病毒学抑制率更高，且早产率和新生儿病死率更低。DolPHIN-2研究进一步证实，DTG方案能够更快实现病毒学抑制，产后首次检测病毒载量<50拷贝/mL的比例更高。TAF/FTC或TAF+3TC作为优选的双NRTIs骨架，具有每日1次给药、妊娠期PK数据充分、无需剂量调整、对乙肝共感染者有效、毒性较低等优势2025年妊娠期ART推荐方案（初治患者）妊娠期ART备选方案与适用情景初治孕产妇备选方案核心三联组合模式：•双NRTIs(ABC+3TC/AZT+3TC)+增强型PIs(DRV/r或LPV/r)•双NRTIs+INSTIs(拉替拉韦RAL，需每日2次给药)•双NRTIs+NNRTIs(EFV或RPV，需评估个体耐受性)关键用药警示：RAL因耐药屏障较低且需每日2次给药，仅作为备选；艾维雷韦(EVG)与卡替拉韦(CAB)：不建议在妊娠期使用——EVG在妊娠期血药浓度降低导致抑制效果不理想；CAB缺乏妊娠期相关数据且无初治适应证适用情景妊娠期ART特殊情景处理（1）急性HIV感染或CAB-LA暴露史者对于早期（急性和近期）HIV感染或有长效卡博特韦（CAB-LA）暴露史的患者，推荐使用利托那韦增效的达芦那韦（DRV/r）+（TAF或TDF）+（FTC或3TC）作为初始ART方案。这是因为担心INSTI耐药突变。（2）HIV-2感染或HIV-1/HIV-2合并感染婴儿ART管理应遵循HIV-1暴露婴儿的推荐方案，选用对HIV-2有效的药物。（3）妊娠前已接受ART的患者如妊娠前ART方案已实现病毒学抑制，原则上可继续原方案，除非包含妊娠期不推荐药物。使用CAB+RPV长效方案的妊娠期女性，建议调整为妊娠期首选或备选方案。使用COBI（考比司他）增强方案者，如继续使用应与食物同时服用以促进吸收妊娠期生理变化可导致抗反转录病毒药物（ARVs）的暴露量波动。例如，蛋白酶抑制剂（如达芦那韦）和考比司他增强方案在妊娠期血浆水平降低，需要剂量调整和更密切的监测。治疗药物监测（TDM）

在部分情况下可优化ART疗效并降低毒性。临床实践中应综合考虑ARVs的安全性、有效性及妊娠期药代动力学变化妊娠期ART特殊情景处理监测项目频率关键节点HIVRNA病毒载量启动/调整ART后每4周复查1次，直至<50拷贝/mL；此后至少每3个月1次妊娠34—36周检测以指导分娩决策CD4⁺T淋巴细胞计数每3个月1次评估免疫重建情况HIV耐药检测首次产检时评估病毒学失败时复查药物安全性监测根据具体药物方案调整肝肾功能、血常规等妊娠期并发症筛查常规产检同步进行妊娠期高血压、糖尿病筛查及体重监测妊娠期ART治疗期间的监测2025版中国专家共识对妊娠期ART监测提出了明确推荐重要提醒：不应因顾虑妊娠期并发症而中断ART。决策应基于个体化的风险评估，重点监测早产（PTB）、低出生体重（LBW）、小于胎龄儿（SGA）及死产等相关高危因素妊娠期ART低病毒血症管理2025版《HIV感染人群低病毒血症管理专家共识》指出，存在低病毒血症（LLV）的HIV感染者发生病毒学失败的风险升高。ART的首要目标是持续地、最大限度地抑制病毒复制，使血浆HIVRNA降至检测下限，从而减少病毒变异。对于妊娠期出现LLV的患者，应加强监测频率，评估依从性，必要时进行耐药检测并调整方案【互动提问3】一位孕24周的HIV感染孕妇，目前使用DTG+TDF+3TC方案已12周，复查病毒载量为150copies/mL，你的下一步处理是什么？05分娩期管理临床情况推荐分娩方式循证依据HIVRNA>1000copies/mL或分娩前病毒载量未知孕38周择期剖宫产最大程度降低围产期HIV传播风险HIVRNA≤1000copies/mL且已自然临产不建议剖宫产，避免紧急剖宫产剖宫产不增加额外获益孕早中期已开始ART、规律服药、无AIDS临床症状不建议剖宫产阴道分娩母婴传播风险已显著降低分娩时机的选择核心原则：艾滋病感染本身不是剖宫产的指征，分娩方式取决于病毒载量控制。分娩时机的选择关键点：对于孕早中期已开始ART、规律服药、无AIDS临床症状，或孕晚期病毒载量<1000copies/mL、已临产者，不建议施行剖宫产，应避免紧急剖宫产。临产前病毒载量>1000copies/mL者，无论孕期是否接受过抗病毒治疗，均建议妊娠38周时行择期剖宫产产时管理与多学科协作产时管理五大核心原则持续抗病毒治疗：继续ART：产时口服抗病毒药物不应中断严格无菌操作：尽量减少侵袭性操作——避免胎儿头皮电极、产钳或胎吸助产等增加传播风险的操作避免延长胎膜破裂时间：胎膜破裂超过4小时增加传播风险新生儿即刻处理：出生后尽快清洁，避免常规吸痰等侵入性操作产科出血管理：注意HIV感染孕产妇的产后出血风险评估与处理多学科协作(MDT)体系依据BHIVA2025指南，为每位HIV感染孕产妇建立由多领域专家组成的协作团队，制定并执行个体化的分娩与护理计划，确保母婴安全。HIV专科产科医师儿科专家同伴支持06产后管理与婴儿预防（1）继续ART，终身治疗所有HIV感染产妇应终身持续ART，产后不应停药。产后继续ART不仅保护母体健康，也为未来可能的再次妊娠提供保障。（2）产后随访产后6—12周：复查HIV病毒载量、CD4⁺T淋巴细胞计数及药物安全性指标产后3个月：建议进行宫颈涂片检查，之后每年1次避孕咨询：提供有效的避孕咨询与服务（3）心理健康支持关注产后抑郁等心理问题。HIV感染叠加产后激素变化、喂养决策压力、病耻感等多重因素，产后心理筛查与支持不可或缺。产妇产后管理婴儿预防方案预防方案：黄金时间窗启动所有HIV暴露婴儿应在出生后6—12小时内尽早启动抗病毒预防，方案根据母亲的病毒抑制状态分层制定。低风险暴露母亲孕期规范ART，病毒持续抑制。

方案：单药预防(4-6周)高风险暴露母亲病毒未抑制、未治疗或急性感染。

方案：三联方案(6-12周)母乳喂养特殊考量：若选择母乳喂养，婴儿预防用药应优先选择NVP方案，以获得持续的阻断保护效力。最新研究证据：系统综述显示，婴儿在出生后早期接受2周三药方案+后续单药至6周的方案，HIV传播风险最低检测与诊断：分阶段确认核酸(NAT)检测关键节点：出生48h内(基线)、6周龄、4月龄（或3月龄）。用于早期发现病毒复制。抗体确证检测12—18月龄进行。此时母婴抗体已消失，结果可最终确认是否感染。确诊判定标准不同时间点的两次核酸检测均为阳性，即可确诊婴儿HIV感染。婴儿HIV检测重要提醒：对于孕晚期HIV病毒载量>50copies/mL或无孕晚期病毒载量检测结果的感染孕产妇所生儿童，应加强监测频率07婴儿喂养指导这是2025年指南最重要的变化之一。BHIVA2025指南新增了独立的婴儿喂养章节，内容较以往更加详细。WHO2025年指南同样更新了产后预防和母乳喂养管理的相关建议。基本原则：充分告知、尊重选择：应向HIV感染母亲提供充分、循证的喂养相关信息，帮助其做出知情决策个体化评估：综合考虑母亲的病毒抑制状态、当地卫生条件、替代喂养的可及性、家庭经济状况等因素支持与随访：无论选择何种喂养方式，均应提供持续的随访和支持喂养决策原则——2025年重大更新喂养方式适用条件注意事项人工喂养（配方奶）安全水源和配方奶可及可完全避免母乳传播风险；部分地区可免费提供母乳喂养母亲病毒持续抑制+密切监测禁止混合喂养（母乳+配方奶）2025年指南的重要变化：对于病毒持续抑制且选择母乳喂养的母亲，不再一概反对，而是提供更细致的支持与监测方案BHIVA已开发了专门的婴儿喂养信息手册供临床参考母乳喂养期间母亲必须坚持ART，避免乳头皲裂或破损喂养方式选择——观念的重要转变混合喂养的风险：禁止混合喂养（即同时进行母乳喂养和人工喂养），混合喂养的母婴传播风险高于纯母乳喂养或纯人工喂养。决策支持工具：BHIVA指南提供了三个患者信息手册，帮助HIV感染母亲做出喂养决策：《选择如何喂养婴儿的信息》（2024年7月）《母乳/胸部喂养指南》（2024年7月）《感染HIV后如何喂养宝宝？一些有用的问题》（2024年8月）喂养方式选择——观念的重要转变【互动提问4】一位HIV感染产妇，孕期ART规范、产前病毒载量<50copies/mL，产后希望母乳喂养，你会如何指导？08总结与要点回顾早筛查：首次产检即行HIV检测（opt-out策略），高风险者孕晚期（28周）复测早治疗：确诊后尽早启动ART，不论CD4或病毒载量水平优选方案：妊娠期ART优选BIC/TAF/FTC（2025年最新推荐）勤监测：每4周监测病毒载量直至抑制，之后每3个月；CD4每3个月安全分娩：病毒载量>1000copies/mL者孕38周择期剖宫产婴儿预防：出生后6—12小时内启动预防性抗病毒治疗科学喂养：充分告