围手术期快速康复营养治疗

围手术期营养围手术期快速康复营养治疗：从指南到临床实操从指南更新到临床实操，构建规培医生的围手术期营养治疗思维框架汇报人临床营养科主任医师日期2026年9月课程导览01指南更新2025-2026年围手术期营养治疗核心证据迭代02评估筛查NRS2002筛查与GLIM诊断的规范流程03术前干预预康复、禁食优化与营养储备策略04术后干预早期喂养、阶梯式支持与出院延续05免疫营养免疫营养素机制与iERAS临床应用06全程管理MDT协作与全程营养管理路径落地CHAPTER指南更新从创伤控制到代谢调控2025-2026年三大指南更新，重塑围手术期营养治疗范式012025年ESPEN指南核心更新40%胃肠手术患者术前营养不良高比例患者入院时已存在营养风险，亟需早期筛查干预传统"午夜后禁食"方案被证实会加剧代谢应激反应18%-25%术后主要并发症发生率降低幅度指南实施预计带来的临床获益，具有显著的卫生经济学价值首次将衰弱评估纳入术前常规检查，建立基于CT图像分析的肌肉质量快速评估流程提出"营养-代谢-功能"三位一体围手术期管理模型，推动从"创伤控制"向"代谢调控"范式转变18国专家103项RCT12项队列研究44项循证建议核心更新方向：营养风险动态评估·ERAS营养优化·特殊人群管理·并发症防控·新兴技术整合中国专家共识与指南迭代AERAS共识更新覆盖《加速康复外科中国专家共识及治疗路径管理指南（2025版）》覆盖普外科、骨科、胸外科等常见手术类型评估术前

7-10天

完成多维度评估：ASA分级评估手术风险、NRS-2002营养风险分层、6分钟步行试验评估心肺储备、HADS量表筛查心理状态B结直肠癌指南亮点牵头《中国结直肠癌手术病人营养治疗指南（2025版）》由张忠涛教授牵头修订亮点新增GLIM营养不良评定标准，实现与国际评估标准接轨逻辑2025版指南强调"先筛查、后评估、再治疗"的规范化诊疗逻辑观点周建平教授指出：GLIM在肌少症量化评估方面仍存在短板，需重点优化补充对比对比2019版共识仅推荐NRS2002与PG-SGA，2025版评估维度显著拓展2026版成人围手术期指南要点18个临床问题39条推荐意见全程管理成为标准路径：18个临床问题、39条推荐意见核心推荐要点5项入院24-48小时内完成NRS2002筛查证据级别A，共识度100%高危患者术后和出院时进行动态评估营养不良诊断采用GLIM标准并记录在病历中共识度100%肠内营养为首选治疗方法共识度99.64%肠外营养以"全合一"形式给予，禁止单瓶输注共识度99.64%启动营养治疗指征预计超过5天无法经口进食经口摄入持续低于能量目标50%且超过7天指南明确以外科医师为主导的多学科团队为全程管理主体范式转变与三位一体模型围手术期营养治疗从被动补充升级为主动调控传统模式：创伤控制术后被动补充营养禁食时间一刀切以供给热量为单一目标新范式：代谢调控术前主动储备与预康复禁食方案个体化以代谢稳态与功能恢复为复合目标CHAPTER评估筛查先筛查，后评估，再治疗NRS2002筛查与GLIM诊断，精准锁定高危患者02NRS2002工具与初筛四问营养维度能量与蛋白质供给达标代谢维度血糖波动、胰岛素抵抗、蛋白分解的精准调控功能维度肌力、衰弱状态、活动能力的动态追踪临床意义围手术期营养治疗从辅助支持升级为核心治疗手段覆盖术前、术中、术后、出院后的全程管理成为标配营养科医生从配方师转型为代谢调控的主导参与方NRS2002评分构成与判定营养状态受损评分（0-3分）0正常营养状态13个月内体重丢失>5%，或摄入低于需要25%-50%22个月内体重丢失>5%，或摄入低于正常50%-75%3BMI<18.5且一般情况差，或1个月体重丢失丢失>5%，或前1周摄入低于正常

75%-100%疾病严重程度评分（0-3分）1髋关节骨折、慢性病急性并发症、一般肿瘤患者2腹部大手术、脑梗、重度肺炎、血液恶性肿瘤3颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者年龄加分年龄≥70岁

加1分判定标准总分

≥3分→存在营养风险，启动营养治疗计划总分

<3分→每周复查国内住院患者营养风险现状筛查与风险概览普外科NRS2002适用率

99.7%营养风险普遍存在，筛查具有高度可操作性全科室平均营养不良发生率

18.7%营养不良风险发生率

38.6%消化与肾内患者需重点关注营养风险发生率最高GLIM营养不良诊断标准全球领导人发起的营养不良评定标准，2025版中国结直肠癌营养指南新增推荐，实现国际接轨表表型标准（至少满足1项）第一步·经筛查发现营养风险体重丢失非自主体重丢失：6个月内>5%，或超过6个月>10%低BMI低BMI：<70岁者<20，≥70岁者<22肌肉量肌肉量减少：经DXA、BIA或CT验证因病因标准（至少满足1项）摄入食物摄入减少或吸收障碍疾病疾病负担或炎症状态诊断诊断成立：表型标准≥1项+病因标准≥1项局限GLIM在肌少症量化评估方面存在短板，需结合CT骨骼肌面积测量补充多维度评估工具与筛查流程评估工具家族工具选择取决于人群特征NRS2002住院患者首选筛查工具PG-SGA肿瘤患者特异性评估工具MNA老年患者营养评估·14项指标·筛选+评估两阶段MUST通用营养风险筛查·适用社区与医院GLIM营养不良诊断标准完整流程流程规范比工具本身更重要1入院24-48小时：NRS2002初筛2初筛阳性：NRS2002正式评分3评分≥3分：进入

综合营养评估4评估整合：临床病史·膳食摄入·人体测量·体成分分析·实验室指标5高危患者：加做

衰弱评估与肌少症评估6诊断：GLIM标准明确

营养不良诊断，记录病历7定期复查：低风险者

每周复查CHAPTER术前干预兵马未动，粮草先行术前预康复与禁食优化，为手术储备代谢底气03术前营养干预指征与启动时机干预时长：术前

7-14天

营养治疗，以减少术后并发症（证据级别B，强推荐）重度营养不良患者：术前肠外营养

7-14天

获益最大，部分患者可酌情延长至

4周能量与蛋白质目标：能量

25-30kcal/(kg·d)，蛋白质

1.2-1.5g/(kg·d)，非肿瘤患者术前每餐蛋白质

≥18g，肿瘤患者术前每餐

≥25g哪些患者术前必须营养干预？存在以下任一情况体重下降6个月内非自主体重下降

>10%BMI<18.5提示营养风险NRS2002评分≥5分或SGA评为

C级白蛋白<30g/L需排除肝肾功能不全术前禁食时间优化方案左右双栏对比从传统到革新传统方案禁食时间12小时

/4小时禁食/禁水补充甚至「午夜后禁食」弊端加剧口渴、饥饿、焦虑增加胰岛素抵抗与蛋白质损失2026版推荐更新固体食物6小时清流质2小时需除外胃排空延迟、消化道梗阻和急诊患者特殊人群个体化调整糖尿病/肥胖禁食延长至8小时，结合胃超声评估残留量糖尿病患者术前可饮水替代碳水饮品胃肠道梗阻禁食延长至12小时以上清液定义允许清水、无渣果汁、糖水、黑咖啡（不含奶）排除严格排除乳制品和含颗粒流质循证支持改良方案较传统禁食显著降低胰岛素抵抗指数HOMA-IR↓28%p<0.01术前碳水化合物负荷实操核心机制术前口服碳水通过刺激PI3K/PKB通路，降低术后胰岛素抵抗注意碳水负荷的意义是代谢准备，而非营养状况改善临床获益A2项减轻应激减轻应激反应与胰岛素抵抗保护胃肠功能减少蛋白质损失与禁食对胃肠功能的损害临床获益B2项改善不适改善口渴、饥饿、焦虑等不适不影响胃容量不增加胃容量，不增加反流误吸风险术前10小时口服12.5%碳水化合物饮品

800ml10h术前2小时口服相同饮品

≤400ml2h术前预康复多模式方案术前预康复：从营养、运动到心理的全方位优化适用人群高龄、营养不良、合并慢性疾病等高风险择期手术患者启动时机术前2周启动多模式预康复营养术前2-4周ONS联合阻力训练，肌少症患者术后住院时间缩短3.2天运动每日30分钟中等强度步行，腹式呼吸训练每日3次每次10分钟心理术前3次教育联合1次认知行为疗法HMB强化方案每日补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）3g显著抑制肌肉分解代谢，3-甲基组氨酸排泄量下降19%蛋白质优化目标1.5g/kg/d，以对抗术前分解代谢术前营养支持途径与ONS方案依据胃肠道功能与营养需求，分层递进选择营养支持路径途径选择·五阶梯原则①口服营养补充（ONS）——首选②管饲肠内营养—无法经口者③补充性肠外营养—EN无法满足需求④全肠外营养—胃肠道功能不全⑤药理营养素—难治性需求ONS核心方案高危患者每日

3顿ONS，热卡

400–600kcal术前ONS持续

≥7天3正餐+3次ONS模式提升依从性，胰腺外科推荐配方选择胃肠道功能正常整蛋白配方受损或吸收障碍水解蛋白配方（氨基酸型/短肽型）耐受困难加部分肠外营养，恢复后过渡含膳食纤维整蛋白型CHAPTER术后干预肠内优先，阶梯递进术后早期喂养与阶梯式支持，加速功能恢复04术后早期经口喂养策略喂养时机前移术后4小时开始饮水依据手术类型个体化调整术后6小时内尝试少量清流质饮食术后24小时内启动经口喂养或管饲营养支持核心判断早期喂养的作用是

滋养肠黏膜、保护肠屏障、提高免疫力，而非供给足量营养素；即使给予量仅为需求量的

1/4-1/3，仍具有明确的肠道保护价值。临床获益重大手术后24小时内启动经口喂养可使吻合口瘘发生率降低

42%减少禁食时间，保护肠道屏障功能促进胃肠蠕动，加速功能恢复配合措施：指导患者咀嚼口香糖，促进胃肠蠕动恢复术后能量与蛋白质目标25-30kcal/(kg·d)能量目标术后每日能量供给参考范围1.5-2.0g/(kg·d)蛋白质目标术后每日蛋白质供给参考范围核心判断术后蛋白质目标

高于术前（术前1.2-1.5g）手术创伤引发应激性蛋白分解肝脏急性期蛋白合成需求激增摄入不足导致瘦组织群丢失，延缓功能恢复特殊人群要点≥65岁老年患者：只要给予足够蛋白质，即可维持瘦组织群，减少虚弱风险骨科手术：额外关注

钙

与

维生素D伤口愈合期：补充

锌

与

维生素C

增强胶原合成术后应激期血糖管理目标（CGM监测）控制血糖波动在

4.4-8.3mmol/L阶梯式营养支持决策路径1经口摄入

>50%

营养目标量→ONS或蛋白粉辅助

2-3次/d↓2经口摄入

<50%

营养目标量→启动

管饲肠内营养

补充↓3口服+管饲EN仍不满足能量需求（<60%目标量）超过

7天→启动补充性肠外营养肠外营养红线必须“全合一”形式给予（多腔袋或院内配置）禁止单瓶或多瓶输注术后需营养治疗但存在EN禁忌（如完全性肠梗阻）时，应尽早启动PN术后营养支持持续时间营养不良患者术后营养支持应持续4周或更长时间，具体时长依据营养不良程度决定肠内营养为首选营养治疗方法核心原则肠内营养配方选择策略配方选择的关键变量是肠道耐受性而非疾病诊断01胃肠道功能正常选用整蛋白配方适用于多数择期手术患者标准等渗配方，耐受性好02胃肠道功能受损或吸收障碍选用水解蛋白配方适用于肠道缺血、吸收面积减少、重症患者含氨基酸型、短肽型；渗透压较高，需注意腹泻监测出院后延续营养管理出院后继续ONS是术后营养管理的关键一环，营养支持不是出院即止ONS延续方案3类所有接受4级手术

的患者术后ONS≥8周严重营养不良患者如胰十二指肠切除术，ONS3–6个月术后住院或ICU停留时间长者同样延长ONS时长至

3–6个月出院饮食原则强化蛋白质补充作为

出院后饮食计划的主要内容每日蛋白质目标维持

1.5–2.0g/kg增加膳食纤维芹菜、香蕉、燕麦；每日饮水

1500–2000ml

预防术后便秘警示信号需启动肠外营养或返院评估血清白蛋白持续

<30g/L体重下降

>5%术后持续恶心呕吐、腹泻、腹胀超过

48小时CHAPTER免疫营养营养补给，免疫调控免疫营养双靶点干预，为高危患者提供代谢免疫储备05免疫营养核心成分与机制在常规营养基础上，额外补充具备免疫调控功能的特殊营养素，实现营养补给与免疫功能调节双重目标①精氨酸T淋巴细胞增殖与巨噬细胞激活的核心底物一氧化氮生成前体，优化组织微循环②ω-3不饱和脂肪酸抑制促炎细胞因子（TNF-α、IL-6）产生发挥抗炎效应③谷氨酰胺免疫细胞主要能量来源和信号分子维护肠道相关淋巴组织功能④核苷酸细胞膜与核酸合成前体物质促进免疫细胞分化成熟iERAS免疫营养共识解读iERAS核心理念：在标准ERAS管理基础上，通过规范化免疫营养干预，下调炎症、增强免疫功能，进一步降低术后并发症风险常规营养vs免疫营养《胃肠肿瘤iERAS免疫营养治疗中国专家共识（2026版）》常规营养供给能量与蛋白免疫营养在此基础上增加免疫调控靶点推荐干预人群拟行大手术的营养不良患者实施要点围手术期使用免疫调节型肠内营养制剂共识要点证据级别A强推荐99.27%共识度目的为后续抗肿瘤治疗提供营养与免疫储备，促进康复并改善预后共识发布主体CSCO肿瘤营养治疗专委会版本2026版免疫营养临床应用指征适用人群·使用时机适用人群拟行大手术的营养不良患者上消化道肿瘤手术患者强制使用免疫营养制剂胃肠道肿瘤围手术期高危患者使用时机围手术期全程使用，或至少术后使用术前5-7天开始免疫营养负荷，术后继续维持给药途径·肠外补充给药途径首选肠内途径（口服或管饲）免疫营养以肠道给药为主要途径，可保护肠道屏障肠外补充含谷氨酰胺的PN配方在EN无法满足需求时使用手术后PN添加ω-3脂肪酸可临床获益联合ω-3脂肪酸的PN方案可使感染风险降低31%免疫营养临床获益与证据免疫营养的获益集中在降低感染与缩短恢复周期核心获益数据3项术后PN添加ω-3脂肪酸方案感染风险降低31%富含精氨酸与ω-3的免疫营养显著改善术后免疫功能与炎症指标免疫营养协同ERAS管理进一步降低术后并发症发生风险胃肠肿瘤背景3项术前营养不良发生率高达40%-80%肿瘤患者死亡约20%直接与营养状态持续恶化相关手术创伤引发SIRS导致切口感染、腹腔积脓、吻合口渗漏风险上升CHAPTER全程管理多科协作，全程贯通MDT协作与全程路径，让营养治疗真正落地06MDT多学科协作模式团队定位以外科医师为主导的多学科团队是围手术期全程营养管理的主体证据级别C99.64%共识度核心成员与分工5类外科医师主导团队，决策手术方案，发起营养管理路径临床营养师营养评估、方案制定、患者教育麻醉科术中代谢调控、液体管理、保温策略护理团队执行营养筛查、喂养操作、不良反应监测康复团队运动训练、功能锻炼、活动指导协作机制4项标准化流程遵循营养诊疗标准流程贯穿全程节点分工明确术前、术中、术后、出院各节点明确责任分工动态调整定期MDT会诊评估疗效并动态调整显著临床获益MDT模式可显著提升胰腺癌1年、3年生存率全程营养管理路径落地制度保障：将营养筛查纳入入院常规诊疗流程；交接班记录营养干预节点完成情况；电子病历中记录GLIM诊断结果全程节点路径入院筛查→术前预康复→术中体温/液体管理→术后阶梯营养→出院后ONS延续入院24-48小时完成NRS2002初筛与正式评分入院至术前高风险患者启动营养干预+预康复7-14天术前10小时口服碳水饮品800ml术前2小时口服碳水饮品≤400ml术中维持核心体温

≥36℃目标导向液体管理术后24小时内启动早期经口喂养4小时开始饮水术后全程阶梯式营养支持动态升级出院高危患者营养状况动态评估制定ONS延续方案出院后4级手术ONS≥8周严重营养不良3-6个月路径化是营