医院传染病自查报告及整改措施

医院传染病自查报告及整改措施本次我院严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》及国家、省、市各级卫生健康行政部门关于医疗机构传染病常态化防控工作的部署要求，围绕传染病防控全流程、全环节开展拉网式专项自查，全面梳理排查当前工作存在的风险隐患，建立问题台账明确整改方向，现将有关情况报告如下。一、自查工作开展情况本次专项自查启动于202X年X月X日，由医院感染管理科牵头，联合医务科、护理部、检验科、后勤管理科、信息科、公共卫生科组成专项自查工作组，结合上级部门下发的传染病防控工作检查清单，结合我院实际制定了专项自查细则，明确传染病疫情报告管理、预检分诊与重点门诊管理、院内感染防控、重点传染病防控、实验室生物安全管理、人员培训与应急管理、应急物资储备7大类47项具体自查条目，明确自查标准和责任分工，做到排查无盲区、无死角。本次自查采取现场查看、资料核查、人员现场考核、应急流程推演四种方式，累计覆盖我院门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊、住院各病区、检验科、微生物实验室、后勤保障科等19个重点相关科室，抽查各级各类医护人员、检验人员、后勤保洁、保安、导医共126人次，查阅近一年来的传染病登记本、传染病报告卡、消毒记录、培训记录等各类资料共342份，对排查发现的所有问题全部登记造册，建立问题台账，明确责任科室、责任人和整改时限，确保自查工作不走过场、不流于形式。从本次自查整体情况来看，我院近年来始终将传染病防控作为医疗质量管理的核心内容，严格落实各项防控要求，建立了分管院长牵头的传染病防控工作领导小组，明确了各部门的防控职责，基本形成了“预防为主、防治结合、属地管理、分级负责”的防控工作体系，近五年来未发生重大传染病院内传播事件和生物安全事故，传染病报告整体质量符合上级要求，防控工作总体平稳有序，但仍然存在部分细节管理不到位、部分人员防控意识薄弱、部分流程不符合规范要求等问题，具体如下。二、自查发现的主要问题（一）传染病疫情报告管理不规范我院建立了传染病网络直报工作制度，明确首诊医生为报告责任人，感染管理科安排专职人员每日审核网报信息，近一年来共报告法定传染病217例，总体报告及时率为98.2%，但仍然存在三类问题：一是部分非感染性疾病科室的首诊医生责任意识薄弱，对传染病上报要求掌握不牢，本次核查发现1例隐性梅毒病例上报超时2小时15分，2例手足口病病例漏填传染病报告卡的职业和详细住址项，信息完整性不达标；二是门诊日志登记不规范，部分内科、外科门诊医生对门诊日志填写要求落实不到位，抽查120份门诊日志，有17份缺漏患者联系方式或现住址信息，其中11份为流动人口就诊病例，完整信息缺失给后续流调追踪带来极大风险；三是网络直报系统权限管理不规范，信息科未定期梳理系统人员权限，有2名已经调离临床岗位到行政部门工作的医生，系统直报权限未及时注销，存在误报、漏报的操作风险。（二）预检分诊与重点门诊管理存在漏洞我院在正门、门诊入口、住院入口设置了三级预检分诊，发热门诊按要求完成“三区两通道”改造，实行24小时开放值守，但仍然存在明显漏洞：一是预检分诊一线人员防控能力不足，承担一线预检分诊工作的导医、保安多数未经过系统的专业培训，抽查10名一线预检人员，有3名不能准确完整表述流行病学史询问要点，对有发热、腹泻症状的患者不能规范引导至专用门诊，存在让患者自行前往的情况，增加了交叉感染风险；二是发热门诊现场管理不规范，部分区域的分区标识磨损脱落，工作人员穿脱防护服流程不规范，本次模拟考核中，有2名低年资护士脱防护服时触碰了防护服外污染面，违反了操作规范；三是肠道门诊落实不到位，长期以来仅在夏秋季腹泻高发期安排专职医生值守，冬春季实行兼职医生轮值，存在脱岗、漏登记的情况，部分腹泻患者得不到规范的接诊和排查。（三）院内感染防控落实不到位我院落实了日常环境消毒、医疗废物管理等核心制度，定期对重点部门环境进行病原学监测，但仍然存在多个环节落实不到位的问题：一是陪护管理宽松软，部分科室负责人对陪护管理的重要性认识不足，存在麻痹松懈思想，违规允许一人多陪护、无证明陪护，本次抽查3个内科普通病区，查出7名陪护没有72小时内核酸检测阴性证明，2名陪护未办理陪护证，管理存在明显漏洞；二是消毒产品管理不规范，抽查发现门诊走廊3处的速干手消毒剂已经过期3天未更换，5份病区配置的含氯消毒剂，有2份浓度不达标，1份浓度超出标准要求2倍，1份浓度仅为标准要求的1/3，达不到消毒效果；三是医疗废物分类不规范，感染性疾病科部分保洁人员对分类要求不熟悉，存在将使用后的一次性口罩混入生活垃圾、锐器盒装满超过3/4才封口的情况，不符合医疗废物管理规范；四是后勤一线人员培训覆盖不足，新入职的保洁、转运人员多数未接受系统的院感知识培训，抽查4名新入职保洁，有2名不能准确说出传染病污染环境的基本消毒流程。（四）重点传染病防控存在薄弱环节落实新冠病毒感染“乙类乙管”各项要求后，我院有序开展重点传染病防控工作，但仍然存在薄弱环节：一是不明原因肺炎和聚集性病例监测不到位，部分年轻临床医生对不明原因肺炎的判定标准不熟悉，对短期内出现的聚集性发热呼吸道病例，缺乏主动上报意识，存在自行处置不上报的风险；二是呼吸道传染病隔离管理不规范，部分耐多药肺结核患者没有安排单独隔离病房，存在与普通呼吸系统疾病患者混住的情况，增加了院内传播风险；三是性病艾滋病诊疗服务不规范，部分自愿咨询检测设在开放门诊区域，没有独立的诊室，患者隐私得不到有效保护，部分病例的随访信息登记不全，影响后续管理。（五）实验室生物安全管理不规范我院微生物实验室按要求落实生物安全分级管理，建立了菌毒种管理制度，但仍然存在不符合规范的问题：一是样本保存管理不规范，抽查15份留存的传染病病原样本，有2份未标注采集日期和样本类型，低温保存温度记录不全，连续3天没有登记温度数据；二是个人防护落实不到位，部分检验人员处理高致病性样本时，存在侥幸心理，仅佩戴普通医用外科口罩，未按要求佩戴N95口罩和护目镜，防护等级不符合要求；三是菌毒种台账管理不清晰，菌毒种领用归还登记存在缺项，1次领用的菌株归还后，未登记归还日期，无法追溯流向；四是安全设施维护不到位，实验室一处应急喷淋装置损坏已经超过1个月，未及时安排维修，发生生物安全暴露事件后无法及时处置。（六）人员培训与应急管理不到位我院每年组织2次传染病防控培训和1次应急演练，但仍然存在多个不足：一是培训覆盖率不足，新入职人员中，规培生、研究生、后勤保洁、保安等群体的培训覆盖率较低，本次统计今年入职的32名新员工，仅17人参加过系统的传染病防控培训，覆盖率仅为53.1%，部分人员对基本防控要求不掌握；二是培训质量不高，培训内容以理论讲授为主，实操训练占比不足20%，多数人员仅能背诵理论要点，实际操作不规范，穿脱防护服、消毒液配置等技能掌握不到位；三是应急演练频次不足，实战性不强，我院最近一次传染病应急演练距离本次自查已经超过12个月，且演练场景均为预设好的固定脚本，未设置突发未知场景，无法检验真实的应急处置能力。（七）应急物资储备管理不规范我院建立了传染病防控应急物资储备仓库，但管理仍然存在问题：一是部分物资过期，盘点发现库存有1200只医用外科口罩、300套一次性隔离衣已经超过有效期3个月，未及时清理和补充；二是储备量不足，按照上级要求的满负荷运转7天的储备标准，我院N95口罩、医用防护服的储备量仅能满足4天的使用需求，达不到储备要求；三是存放不规范，未按物资类型分类存放，将消毒液与一次性防护用品混放，存在污染风险，仓库温湿度监测不到位，部分橡胶防护用品已经出现软化损坏，无法使用。三、整改措施针对本次自查发现的所有问题，我院建立了“问题清单、责任清单、时限清单”三张清单，对能够立即整改的问题已经完成立行立改，共完成整改17项立行立改问题，包括注销过期直报系统权限2项，补充更新分区标识5处，更换过期消毒用品19份，清理过期应急物资3批次，补全缺项的传染病报告卡3份，重新分类处置违规混放的医疗废物，维修完成实验室损坏的应急喷淋装置。针对需要长期坚持整改的问题，制定以下长效整改措施：（一）压实三级防控责任，完善常态化管理制度体系重新梳理修订我院传染病防控核心管理制度，修订完善《传染病疫情报告管理制度》《预检分诊工作规范》《发热门诊管理办法》《实验室生物安全管理细则》等15项制度，明确从医院主要负责人到科室负责人再到一线工作人员的三级责任体系，医院院长为传染病防控第一责任人，分管院长具体负责抓落实，感染管理科承担日常监管责任，科室主任为科室防控工作第一责任人，将传染病防控工作纳入科室年度绩效考核，对发生漏报迟报、院内感染暴发、生物安全事故的，实行绩效考核一票否决，严肃追究相关人员责任。建立常态化自查机制，要求各科室每月开展一次本科室自查，感染管理科每季度开展一次全院抽查，每年开展一次全面拉网式排查，及时发现消除风险隐患，定期开展传染病防控警示教育，通报各级医疗机构发生的院内感染案例，引导全体工作人员克服麻痹思想、厌战情绪，时刻保持防控警惕性。（二）规范传染病疫情报告管理，提升报告质量强化首诊医生报告责任，明确所有临床科室首诊医生无论专业方向，都必须承担传染病报告责任，严格落实门诊日志登记要求，必须完整填写患者姓名、性别、年龄、职业、现住址、联系方式六项核心信息，缺项的不得接诊放行。感染管理科专职人员每日对网络直报信息进行二次审核，发现漏项、错项、信息不完整的，及时退回原科室修正，每月对全院传染病报告质量进行通报，对发生迟报、漏报的个人给予通报批评，并扣除个人当月绩效奖金。信息科每季度对传染病网络直报系统的人员权限进行一次全面梳理，对调离、退休人员及时注销权限，对新进人员及时开通权限，确保系统权限管理规范，避免误操作风险。（三）筑牢前端防控防线，优化预检分诊与重点门诊管理严格落实预检分诊人员培训考核要求，所有承担预检分诊工作的导医、保安、医护人员必须经过专项培训，考核合格后方可上岗，考核不合格的重新培训，再次考核不合格的调整工作岗位，严格落实“四必查一询问”要求，对有发热、呼吸道症状、腹泻等症状的患者，必须由专人全程引导至发热门诊或肠道门诊就诊，严禁让患者自行前往。定期对发热门诊的分区标识、设施设备进行检查，标识磨损脱落的及时补充更新，每月组织一次发热门诊工作人员穿脱防护服实操考核，不合格的离岗培训，合格后方可返岗。严格落实肠道门诊全年24小时开诊制度，无论冬夏，均安排专职医生24小时值守，不得缺诊脱岗，对所有腹泻患者进行规范登记和排查，做到应检尽检、应登尽登。（四）强化院内感染管控，切断院内传播途径严格落实住院病区陪护探视管理制度，所有陪护必须办理陪护证，严格执行一人一陪护要求，严禁无证明陪护、一人多陪护，所有陪护必须持有72小时内核酸检测阴性证明方可进入病区，护士站每日核对陪护信息，发现违规陪护立即清退，对管理不到位的科室，追究科室护士长和主任的责任。规范消毒产品质量管理，感染管理科每周对全院各科室的消毒用品、消毒液浓度进行抽查，发现过期、浓度不达标的立即要求整改，建立消毒用品领用台账，严格落实先进先出原则，避免出现过期浪费的情况。规范医疗废物分类管理，组织所有接触医疗废物的医护人员、保洁人员开展分类管理专项培训，严格落实锐器盒装填不超过3/4、感染性医疗废物双层封袋的要求，定期开展医疗废物管理抽查，发现混放等违规行为严肃处理。将后勤保洁、保安、转运人员全部纳入院感培训范围，所有新入职后勤人员必须接受传染病防控和消毒隔离知识培训，考核合格后方可上岗，每年组织一次全员复训，确保所有一线人员掌握基本防控技能。（五）抓实重点传染病防控，补齐薄弱环节短板加强不明原因肺炎和聚集性病例监测，组织全体临床医生重新学习不明原因肺炎判定标准和上报要求，明确要求发现不明原因肺炎病例、聚集性发热呼吸道病例，必须在2小时内上报感染管理科，对瞒报、迟报的严肃追责。严格落实呼吸道传染病隔离要求，耐多药肺结核、水痘、麻疹等呼吸道传染病患者必须安排单独隔离病房，符合解除隔离标准后方可转至普通病房，严禁与普通患者混住。优化性病艾滋病咨询检测服务，改造设置独立封闭的咨询诊室，保护患者隐私，完善病例随访登记制度，确保所有病例信息完整，管理规范。（六）规范实验室生物安全管理，消除生物安全风险完善样本和菌毒种台账管理制度，所有留存的病原样本必须完整标注采集日期、样本类型、患者信息，低温保存设备温度每日登记，菌毒种领用归还必须实行双人登记签字，做到账物相符，每季度盘点一次，确保菌毒种流向可追溯。严格落实实验室个人防护要求，处理高致病性病原微生物样本，必须按照防护等级穿戴防护用品，实验室负责人操作前检查防护装备，不符合要求的不准开展操作。每月对实验室的生物安全设施进行一次全面检查，确保应急喷淋、洗眼装置等设施完好可用，每年组织一次实验室生物安全应急演练，提升工作人员的应急处置能力。（七）加强培训演练，提升整体防控能力扩大培训覆盖面，所有新入职人员，包括医护人员、规培生、研究生、后勤保洁、保安，必须全部参加传染病防控专项培训，培训覆盖率要求达到100%，未参加培训考核不合格的不准上岗。优化培训内容结构，将实操训练占比提升至50%以上，每次培训都安排穿脱防护服、消毒液配置、污染环境消毒的实操训练，逐项考核，合格后方可通过。增加应急演练频次，要求每半年开展一次传染病应急演练，每次演练设置不预设脚本的突发场景，模拟输入性未知传