定点医疗机构医保管理制度范本

定点医疗机构医保管理制度范本定点医疗机构医保管理制度适用于经医疗保障行政部门资质认定、与属地医疗保障经办机构签订正式医疗保障服务协议的综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等各级各类医疗机构，覆盖医保就诊服务、基金使用、费用结算、风险防控、责任追溯全流程管理环节，所有涉及基本医疗保险（含职工医保、居民医保）、大病保险、医疗救助等医疗保障基金支付的诊疗服务与管理行为，均需严格遵照本制度要求执行。组织架构与岗位职责医疗机构法定代表人/主要负责人是本机构医保管理工作第一责任人，对医保基金使用的合规性、安全性承担首要领导责任。机构需成立由主要负责人任组长、分管医疗和医保工作的副职任副组长，医保管理、医务、护理、财务、信息、药剂、耗材管理、纪检监察、临床医技科室主要负责人为成员的医保管理工作领导小组，主要职责包括：贯彻落实国家及属地医疗保障法律法规、政策文件、服务协议要求，审定本机构医保管理内部制度、工作流程、风险防控方案，每季度至少召开1次医保工作专题会议，研判医保基金运行风险，协调解决医保管理重大问题，部署医保政策培训、内部稽核、问题整改等重点工作，审定医保工作绩效考核结果与违规责任追究决定。医疗机构应当按照服务规模设置独立的医保管理专职部门，其中开放床位100张以上的医疗机构需独立设置医保管理科，按照每100张床位配备1名专职医保管理人员的标准配齐工作人员，床位不足100张的基层医疗机构需明确医保管理分管领导，配备至少1名专（兼）职医保管理人员，村卫生室、个体诊所等小型定点机构需指定1名工作人员专职负责医保管理相关工作。医保管理专职部门的主要职责包括：牵头落地各项医保政策与服务协议要求，制定本机构医保管理配套流程；组织开展全员医保政策培训与考核；常态化开展医保诊疗行为、费用结算日常巡查与内部稽核，及时发现、纠正医保违规行为；负责对接医保经办机构的费用申报、审核拨付、稽核检查、考核评估等工作，按要求报送各类医保运行数据；牵头处理参保人员的医保政策咨询、投诉纠纷；协调信息部门做好医保信息系统维护、编码映射、数据上传工作；指导临床科室规范开展医保诊疗、结算服务，收集反馈临床一线的医保政策执行问题；负责医保政策的院内宣传与参保群众告知工作。各临床、医技科室需指定1名具备中级以上专业技术职称的工作人员担任科室医保联络员，负责科室内部医保政策传达、日常医保运行问题收集、科室出院患者费用初审、督促科室人员规范执行医保政策，科室主要负责人对本科室医保基金使用合规性承担直接管理责任。所有临床医师、护理人员、收费人员、药学人员、耗材管理人员是医保政策执行的直接责任人，需熟练掌握岗位相关的医保政策要求，严格按照规范开展涉及医保基金的服务行为，对自身操作合规性负责，严格在执业范围内开展诊疗服务，不得为未实际就诊的人员开具医保处方、出具虚假医学证明，不得协助参保人员套取医保待遇。就医全流程服务规范全流程落实参保人员身份核验机制，在挂号、就诊、入院、住院巡查、出院结算五个关键节点100%核验参保人员有效医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证、有效身份凭证），确保“人、证、病”一致。挂号环节工作人员需主动提示就诊人员出示医保凭证，对凭证信息与就诊人员身份明显不符的，不得为其办理医保挂号，第一时间将异常情况上报医保管理部门。接诊医师在开展诊疗服务前需再次核对就诊人员身份信息，发现冒名就诊、借用他人医保凭证就医的，要立即停止为其提供医保结算服务，如实记录相关信息上报医保科，不得为冒名人员开具医保处方、办理医保费用结算。入院办理环节，病区护理人员需在参保人员入院2小时内完成身份复核，核对床头信息、医保凭证、身份证件信息，住院期间每日巡查时同步核实在院患者身份，发现患者连续24小时未在院且无合理检查治疗记录、非本人住院等挂床住院迹象的，第一时间上报医保科核实，确认属于挂床住院的要及时为患者办理出院结算，不得继续产生医保费用。出院结算环节，收费人员需再次核对患者身份与出院记录、费用清单信息，确认人证一致、费用与诊疗记录匹配后方可办理医保结算。对无法提供有效医保凭证的参保人员，要引导其通过医保电子凭证申领、补办临时凭证等方式办理结算，不得随意拒绝参保人员的合理医保结算需求，对核实存在冒名顶替、恶意套取基金行为的人员，要第一时间固定证据，上报医保管理部门与属地医保经办机构，不得隐瞒不报。严格规范门诊慢特病管理服务，接诊医师需核对参保人员的慢特病待遇认定资质，严格按照慢特病病种目录范围开具处方、开展相关检查治疗，慢特病处方单次剂量严格执行国家处方管理规定，普通患者单次处方用量不超过3个月，行动不便、长期用药的患者单次处方用量最长不超过6个月，不得超病种范围开具药品、检查，不得将普通门诊费用串换为慢特病费用结算。落实分级诊疗与转诊转院管理要求，建立规范的转诊转院审核流程，参保人员因病情需要向上级医疗机构转诊的，需由副主任医师以上职称人员评估病情、签署转诊意见，经医保科审核备案后办理转诊手续，不得为不符合转诊指征的人员违规办理转诊，不得截留符合上转条件的危重症患者，不得随意将符合出院标准的患者向下级医疗机构转诊推诿责任。设置异地就医结算专窗，严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地就医结算要求，为异地参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗服务，不得推诿、拒绝异地参保人员的直接结算需求，不得违规提高异地参保人员的自付费用比例。严格落实医疗救助“一站式”结算要求，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测户等医疗救助对象，在结算时同步完成基本医保、大病保险、医疗救助的费用计算与报销，不得要求救助对象自行往返办理救助报销手续。落实中医药医保支持政策，按规定将符合条件的中医适宜技术、中药饮片、中医诊疗项目纳入医保结算，不得串换中医项目编码，不得违规限制中医药服务的医保支付范围。医保诊疗行为与费用管控严格执行国家医疗保障“三个目录”管理要求，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，建立目录动态更新机制，国家及省医保部门调整目录内容后，需在10个工作日内完成本机构系统内的目录匹配、支付政策更新。药品管理方面，优先配备使用医保目录内药品，落实国家集中带量采购中选药品、国家医保谈判药品的配备使用要求，建立谈判药品“双通道”衔接机制，按要求配备谈判药品，不得要求参保人员自行到定点零售药店购买本机构应当配备的目录内药品；医师开具处方时需严格遵守药品说明书适应症与医保限定支付范围，对存在限定支付条件的药品，需确认患者符合支付条件后方可纳入医保结算，不符合条件的要提前告知患者费用自付。诊疗项目管理方面，严格界定医保支付与不予支付的项目范围，开展新增诊疗项目前需经医保科审核医保支付属性、明确自付比例后方可纳入系统结算，不得将美容整形、非功能性整容、减肥增高、保健体检、健康咨询、医疗鉴定等医保不予支付的项目串换为医保可支付项目结算。医疗服务设施管理方面，严格执行医保床位费支付标准，超标准病房、高端服务设施费用需明确告知患者自付标准，不得将病房生活用品、娱乐服务、护工费用等纳入医保床位费结算范围。严格落实合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的“四合理”要求，所有诊疗行为必须符合临床诊疗指南、临床路径与技术操作规范。检查环节要落实同级医疗机构检查检验结果互认要求，不得开展无临床指征的重复检查，不得将大型医用设备检查作为常规筛查项目，不得串换检查项目编码套高结算。用药环节要建立医保处方专项点评制度，由医保科联合药剂科每月抽取不少于10%的医保处方、30%的慢特病处方进行点评，重点核查超适应症用药、超剂量用药、重复用药、无指征用药等问题，对抗菌药物、辅助用药、营养类制剂、肿瘤靶向药物、重点监控合理用药药品建立使用预警机制，对单品种使用率连续3个月超标的要开展专项评估，及时纠正不合理用药行为。治疗环节要严格掌握出入院指征，不得诱导未达到入院标准的门诊常见病、慢性病患者住院治疗，不得将一次住院周期可以完成的诊疗分解为两次及以上住院，不得在患者住院期间安排与病情无关的检查治疗，不得串换治疗项目将非医保项目纳入医保支付。收费环节要严格执行医保部门与发改部门核定的收费标准，不得自立项目收费、超标准收费、分解项目收费、重复收费，不得收取未提供服务的费用，所有收费项目要与医嘱、病程记录、检查检验报告、耗材使用记录完全匹配。规范医用耗材尤其是高值医用耗材的医保管理，严格执行医用耗材集中带量采购政策，优先使用中选耗材，建立耗材进销存全流程台账，做到账实相符、流向可追溯，如实记录耗材使用的患者信息、手术信息、产品信息，不得串换耗材编码将非医保耗材串换为医保耗材结算，不得过度使用高值耗材，不得虚记、多记耗材费用。严格落实医保自费项目告知制度，所有需要参保人员自费的药品、诊疗项目、耗材、服务设施，必须在使用前向患者或其家属告知项目内容、收费标准、医保不予支付的原因，由患者或家属签署《医保自费项目知情同意书》后方可使用，知情同意书归入病历档案留存，未履行告知程序产生的自费费用由医疗机构承担，不得向患者收取，也不得纳入医保结算。医保结算与财务管理规范医保结算窗口服务，在结算窗口设置醒目的医保标识，安排熟悉医保政策的工作人员值守，结算时严格核对费用明细与诊疗记录的一致性，准确计算统筹基金支付、个人账户支付、个人自付、个人自费金额，为参保人员提供清晰的结算单据，列明各项费用构成与报销明细，不得模糊项目内容、笼统结算。建立医保基金专用财务账套，对基本医保统筹基金、个人账户基金、大病保险基金、医疗救助资金实行分项核算，做到账账相符、账实相符，不得将医保基金挪作他用，不得虚报、瞒报医保结算费用。每月按时向医保经办机构报送门诊、住院、慢特病费用结算明细及相关材料，配合医保经办机构完成费用审核、拨付工作，对医保经办机构审核扣除的违规费用要建立专项台账，逐一分析问题原因，落实整改责任，不得将医保部门扣除的违规费用转嫁到参保人员身上。严格医保票据管理，使用医保部门统一监制的医疗收费票据，票据开具内容必须与实际发生的诊疗服务、费用金额一致，不得虚开、套开票据，不得为未实际发生的诊疗行为开具票据，不得为承包科室、非定点机构、第三方平台等违规提供医保票据。建立医保费用月度对账机制，财务部门每月与医保科、医保经办机构核对医保费用申报金额、审核扣除金额、实际拨付金额，对数据差异要及时查明原因、调整账务，每季度将医保基金收支情况、运行分析报告报医保管理工作领导小组审议，排查资金管理风险。严格落实职工医保门诊共济保障政策，规范普通门诊统筹费用结算，不得违规串用参保人员个人账户资金，不得诱导参保人员使用个人账户购买生活用品、保健品等非医疗物品，不得协助参保人员套取个人账户现金。医保信息系统与数据安全管理安排专职信息工作人员负责医保信息系统的日常运维，严格落实国家医保信息业务编码标准要求，及时做好疾病诊断编码、手术操作编码、药品编码、医用耗材编码、诊疗项目编码与国家医保标准编码的动态映射，不得随意调整编码映射关系、利用编码串换项目套取基金。保障医保信息系统与医保经办平台的实时连通，确保参保人员就诊、结算数据实时、完整、准确上传，不得延迟上传、选择性上传数据，不得伪造、篡改、隐匿医保结算数据。建立信息系统权限分级管理制度，按照岗位职责设置操作权限，医师、护士、收费员、医保管理员、财务人员、信息人员的操作权限相互独立，不得越权操作、借用他人账号操作，所有系统操作全程留痕，操作日志保存期限不少于3年，不得删除、篡改系统操作日志。严格落实网络安全与数据安全管理要求，遵守《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》相关规定，妥善存储参保人员的身份信息、就诊记录、医保结算信息，不得泄露、出售、非法向第三方提供参保人员个人信息，不得利用参保人员医保凭证信息虚构诊疗服务套取医保基金。配齐符合国家标准的医保电子凭证识读设备、社会保障卡读卡器，保障参保人员持医保电子凭证、社保卡均可顺畅结算，不得拒绝参保人员使用医保电子凭证结算，不得违规读取、存储医保凭证的密钥信息。建立网络安全应急处置机制，定期开展系统安全巡检、漏洞排查、应急演练，防范病毒攻击、数据泄露等风险，发生系统故障、数据泄露等事件时，第一时间启动应急预案，同步向医保部门、网信部门报告，采取有效措施降低影响。政策宣传与全员培训在门诊大厅、住院部、结算窗口、临床科室走廊等醒目位置设置医保政策宣传区域，张贴医保报销流程、慢特病待遇申请流程、异地就医备案渠道、医保基金监管举报电话等宣传材料，摆放政策宣传折页，利用院内电子屏、公众号等平台常态化宣传医保政策要点、基金监管相关规定，在医保咨询台安排专人为参保人员解答政策疑问，对群众提出的政策疑问当场无法答复的，要做好记录，3个工作日内予以反馈，不得推诿咨询群众。建立分层分类的医保政策全员培训机制，新入职职工必须完成不少于4学时的医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗从事涉及医保的工作；在职职工每年参加医保政策集中培训时间不少于8学时，其中临床医师、护理人员、收费人员、医保管理人员每年培训时间不少于12学时。培训内容涵盖医疗保障基金使用监督管理相关法律法规、医保服务协议条款、医保目录政策、结算规则、集采政策、支付方式改革要求、典型违规案例警示等，遇国家及属地出台重大医保政策调整时，要在政策实施前完成专项培训。培训采用集中授课、案例分析、科室晨会传达、线上学习等多种形式开展，每次培训做好签到、课件留存、考核记录，对考核不合格的人员暂停其医保相关岗位权限，经补考合格后方可恢复上岗。针对DRG/DIP支付方式改革、异地就医直接结算、门诊共济保障等重点改革任务，要组织临床医师、编码人员、医保管理人员开展专项培训，确保工作人员熟练掌握病组/病种入组规则、病案首页填写规范、费用管控要求，避免出现高套编码、低标入院、分解住院、推诿重症患者等违规行为。内部稽核与风险防控建立常态化医保基金内部稽核机制，医保科配备2名以上专职稽核人员，每日开展门诊、住院现场巡查，核查在院患者身份、诊疗行为合规性、费用记录准确性，重点排查挂床住院、冒名就医、虚记费用等问题；每月开展一次病历抽审，抽取不少于5%的出院病历、2%的门诊处方进行全流程费用审核，核查诊疗记录与费用清单的一致性；每季度由医保管理工作领导小组牵头，联合医务、财务、药剂、纪检监察部门开展一次医保基金使用专项检查，形成稽核问题清单与整改报告，在院内通报检查结果。建立医保基金使用风险清单管理制度，全面梳理身份核验、诊疗服务、费用结算、信息管理、财务核算等环节的风险点，针对冒名就医、过度医疗、串换项目、数据篡改、资金挪用等高频风险点制定对应防控措施，明确风险防控责任人，建立动态预警机制，对单个医师次均费用超同科室同级别医师平均水平30%以上、科室医保拒付费用连续3个月增长、医保收费类投诉占比超20%等异常情况，及时启动专项核查，第一时间纠偏纠错。严格落实医保相关病历质量管理要求，确保病历记录真实、准确、完整，病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录、费用清单、耗材使用记录完全匹配，做到“病、账、实”一致，不得伪造、篡改、隐匿病历资料套取医保基金。建立医保违规举报投诉处理机制，在院内显著位置公布医保违规行为举报电话、邮箱、信箱，安排专人受理群众举报投诉，对举报反映的问题在5个工作日内完成核查，核查属实的及时督促整改，对实名举报的在15个工作日内反馈核查处理结果，严格保护举报人信息，严禁对举报人进行打击报复。稽核人员开展工作时，有权查阅病历、财务凭证、药品耗材进销存记录、系统操作日志，有权询问相关工作人员与在院患者，各科室和个人必须配合稽核工作，不得拒绝、阻挠、隐瞒真实信息。建立机构内部医保信用档案，将工作人员的医保违规行为记入个人执业信用档案，与医师定期考核、执业注册挂钩，主动维护医疗机构的医保信用等级，发生信用扣分情形时及时整改修复。绩效考核与责任追究建立量化的医保工作绩效考核体系，将医保政策执行情况、次均费用增幅、医保目录内药品占比、集中带量采购中选产品完成率、医保违规费用占比、患者医保服务满意度、稽核问题整改完成率等指标纳入各科室、各岗位的年度绩效考核，考核结果与科室绩效分配、个人评优评先、职称晋升、岗位聘用直接挂钩。对严格执行医保政策、全年无医保违规行为、费用管控成效突出、患者满意度高的科室和个人，授予年度医保工作先进称号，在绩效分配上给予适当倾斜。建立医保违规行为分级责任追究机制，对日常稽核、专项检查、医保经办机构稽核、飞行检查中发现的违规问题，根据情节轻重、造成的基金损失大小严肃追责。对情节轻微、未造成医保基金损失的违规行为，如个别处方书写不规范、收费记录笔误、未按要求签署自费知情同意书等，对当事人给予批评教育、约谈提醒，责令立即整改。对情节一般、造成医保基金损失金额较小的违规行为，如串换普通诊疗项目、无指征重复检查、超标准收费等，除向医保部门退回违规费用外，扣除当事人当月相应绩效，取消其当年评优评先资格，对科室主要负责人进行约谈