2026年母婴同室医院感染管理制度

2026年母婴同室医院感染管理制度母婴同室医院感染管理遵循预防为主、分类管控、全员参与、持续改进原则，实行医疗机构、产科病区、母婴同室单元三级责任体系，覆盖人员准入、环境管控、诊疗操作、物品处置、监测预警、健康宣教全流程，适用于各级各类医疗机构开设的产科母婴同室病区。医疗机构主要负责人为母婴同室感染防控第一责任人，负责统筹保障感控人员配备、物资供应、设施建设与经费投入；医院感染管理部门指定1名以上具有5年以上感控工作经验、熟悉妇幼保健感控要求的专职感控医师对接产科，每月至少开展1次母婴同室感控专项督导，每季度组织1次专项培训与考核，对感染风险点及时提出整改意见并追踪落实，整改完成率需达100%；产科主任、护士长为母婴同室病区直接责任人，负责制定病区感控工作细则，明确各岗位人员感控职责，每日开展病区感控巡查，及时处置潜在感染风险，每月组织病区开展1次感控隐患排查与分析会；母婴同室专属医师、护士、护理员为岗位执行人，严格落实各项感控操作规范，主动识别感染隐患并及时上报，执行手卫生依从性需达95%以上。一、人员准入与培训管理母婴同室工作人员需经妇幼保健感控专项培训考核合格后方可上岗，其中医师需取得执业医师资格并具备产科或新生儿科专业资质，护士需取得执业护士资格并经过产后护理、新生儿照护专项培训，护理员需经过基础护理、消毒隔离、手卫生等专项培训并考核合格。患有活动性肺结核、病毒性肝炎急性期、流行性感冒、诺如病毒感染、皮肤软组织感染等感染性疾病的工作人员需暂停上岗，直至治愈且排除传染性后方可返岗；工作人员出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等症状时需立即上报病区护士长，主动离岗排查，严禁带病上岗。母婴同室工作人员每年需进行1次健康体检，体检结果异常且存在传染性的人员需及时调整岗位，不得继续从事母婴同室相关工作。母婴同室工作人员每年需接受不少于16学时的妇幼感控专项继续教育，培训内容包含手卫生、消毒灭菌技术、新生儿感染早期识别、多重耐药菌防控、母乳喂养感控、职业暴露处置、感染暴发应急处置等，考核合格率需达100%。医院感染管理部门每半年组织1次实操考核，重点考核手卫生、无菌操作、环境消毒、新生儿护理等操作的规范性，考核不合格人员需暂停上岗，经补考合格后方可重新履职。鼓励工作人员主动学习感控新知识、新技术，参与感控科研项目与学术交流活动，不断提升感控专业能力。陪护人员实行“一床一陪”固定陪护制度，特殊情况需更换陪护的需经病区护士长审批并完成健康筛查。陪护人员需持72小时内新冠病毒核酸检测阴性证明、呼吸道病原体五联筛查阴性证明、3天内无发热咳嗽腹泻等症状的健康承诺进入病区，患有精神疾病、感染性疾病、活动性传染病的人员不得担任陪护。病区为每名陪护人员发放专属智能陪护腕带，腕带标注陪护人员身份信息、对应床号、有效期限，支持出入门禁核验与健康监测数据同步，无腕带人员不得进入母婴同室病区。陪护人员每日需接受2次体温监测与健康询问，出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等症状时需立即停止陪护，到发热门诊排查，排除传染性疾病后方可继续陪护。陪护人员需遵守病区感控管理制度，不得随意串病房、不得随意触碰其他产妇与新生儿、不得动用病区医疗设备与用品，保持病房整洁卫生。探视人员实行预约制、限时制、非接触式优先管理，每名产妇每日探视人员不超过2人，每次探视时间不超过30分钟，鼓励通过视频通话等线上方式探视。探视人员需持48小时内新冠病毒核酸检测阴性证明、无发热咳嗽等症状的健康承诺，经病区入口处工作人员核验后方可进入。患有呼吸道感染、消化道感染、皮肤感染等感染性疾病的人员不得探视，14岁以下儿童、65岁以上老年人等免疫力低下人员原则上不得进入病区探视。探视人员需在指定探视区域活动，不得随意触碰新生儿、不得随意翻阅病区医疗文书、不得随意动用病区医疗设备，探视结束后需及时离开病区，工作人员对探视区域的物表与空气进行消毒。二、环境与设施感染防控管理母婴同室病区需设置在产科病房相对独立的区域，与普通产科病房、新生儿重症监护室、感染性疾病科等区域保持有效物理隔离，病区入口处设置手卫生设施、消毒用品存放处、健康核验岗，配备非接触式体温检测仪、速干手消毒剂、医用外科口罩等物资。病区内划分清洁区、潜在污染区、污染区，三区标识清晰、流程合理，避免交叉污染：清洁区包含医护人员办公室、值班室、配奶间、无菌物品库房、医务人员卫生间；潜在污染区包含产妇病房、新生儿护理区、治疗室、处置室、产妇公共活动区；污染区包含医疗废物暂存处、污物间、患者卫生间、污衣存放间。病区地面与墙面需平整光滑、易清洁、耐消毒，无卫生死角。母婴同室病房每间病房设置1-2张产妇床，每张产妇床对应1张新生儿床，床间距不小于1.2米，每床使用面积不小于6平方米，两床之间设置可水洗、耐消毒的隔帘。病房内配备独立卫生间、手卫生设施、流动水洗手池、干手用品、手消毒剂，洗手池龙头采用非接触式，干手用品采用一次性擦手纸，避免交叉污染。病房内每日通风3次，每次不少于30分钟，通风时注意为产妇与新生儿保暖，自然通风条件不足的病房需配备循环风紫外线空气消毒器或等离子体空气消毒机等符合国家标准的空气消毒设备，每日空气消毒2次，每次不少于60分钟，消毒记录完整可追溯。病房内温湿度需保持适宜，温度控制在22-24℃，相对湿度控制在55%-65%。病房环境物表实行“一人一巾一消毒”制度，每日对产妇床单元、新生儿床、床头柜、呼叫器、门把手、水龙头、座椅、隔帘拉手等高频接触物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，受到血液、体液、分泌物、排泄物污染时立即采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，消毒作用时间不少于30分钟，消毒后用清水擦拭去除残留消毒剂。地面每日采用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，受到污染时随时消毒，清扫工具采用分色管理：清洁区使用蓝色工具、潜在污染区使用黄色工具、污染区使用红色工具，分别存放、标识清晰，不得交叉使用，使用后消毒晾干备用。配奶间需设置在清洁区，配备专用配奶台、医用冷藏冰箱、温奶器、奶瓶消毒器、流动水洗手池、无菌物品存放柜，配奶人员需严格执行手卫生规范，配奶前需洗手、戴医用外科口罩、穿戴清洁工作服。配奶间每日空气消毒2次，每次不少于60分钟，配奶台每次配奶前后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，配奶用的量杯、勺子等器具每次使用后需清洗并高压灭菌。母乳储存需标注产妇姓名、床号、挤奶时间、奶量，储存温度与时间严格符合规范：4℃冷藏不超过24小时，-18℃冷冻不超过3个月，解冻后的母乳需在2小时内食用，不得反复冻融。配方奶需现配现用，配制后的配方奶常温放置不超过2小时，未食用的需丢弃，不得留存。配奶间每月开展1次环境卫生学监测，空气、物表、手卫生合格率需达100%。新生儿沐浴区需设置在潜在污染区，配备专用沐浴台、一次性沐浴盆、护脐用品、皮肤护理用品、流动水设施，沐浴实行“一人一盆一巾一消毒”制度，每名新生儿使用专用一次性沐浴盆、一次性沐浴巾，避免交叉感染。沐浴台每次使用前后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，沐浴区每日空气消毒2次，每次不少于60分钟，地面每日消毒2次。新生儿沐浴用品专人专用，沐浴后更换的衣物、包被需经高温消毒后发放。沐浴区需配备新生儿体重秤、身长测量仪，每次使用前后采用75%乙醇擦拭消毒。病区污物间需设置在污染区，配备医疗废物暂存桶、生活垃圾桶、污物浸泡池、通风设施，医疗废物与生活垃圾分类存放，标识清晰。产妇分娩后产生的被血液、体液、分泌物污染的护理垫、卫生巾、纱布等属于感染性医疗废物，需放入双层黄色医疗废物袋，鹅颈结封口，标注科室、日期、类别，交接记录完整。未被污染的食品包装袋、纸巾等生活垃圾放入黑色生活垃圾袋，每日清运。污衣需放入专用污衣袋，密闭运送至洗衣房，先消毒后清洗，不得在病区清点污衣。病区卫生间需配备防滑垫、扶手、手消毒剂、一次性坐便垫，每日采用500mg/L含氯消毒剂对马桶、洗手池、地面消毒2次，受到污染时随时消毒。病房隔帘每季度更换1次，受到血液、体液污染时立即更换，更换后的隔帘采用高温消毒或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干。病区禁止吸烟、禁止携带宠物、禁止携带有毒有害物品进入，保持病区整洁安静，物品摆放有序，无关人员不得随意进入。三、产妇感染防控管理产妇入院时需完成全面感染筛查，包括乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、B族链球菌（GBS）核酸检测、新冠病毒核酸检测、呼吸道病原体五联检测，筛查结果未明确前需安排在过渡病房待产，不得直接进入母婴同室普通病房。对于筛查阳性的产妇，需根据感染病原体类型采取相应的隔离防控措施：乙肝表面抗原阳性产妇需在新生儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白与第一针乙肝疫苗，可进行母乳喂养，喂奶前需洗手、清洁乳头，避免乳头皲裂；梅毒螺旋体抗体阳性产妇需经规范驱梅治疗后，根据滴度情况评估是否可进行母婴同室，滴度高于1:8的需安排在隔离病房，新生儿需接受预防性治疗；艾滋病病毒感染产妇需实施全程母婴阻断，不得进行母乳喂养，新生儿需按规范服用阻断药物；B族链球菌阳性产妇需在产程中预防性使用抗生素，新生儿需密切监测感染征象，必要时进行病原学检测。产妇产后每日需监测体温4次，体温超过37.5℃时需及时查明原因，排查感染因素，出现发热、腹痛、恶露异常、切口红肿热痛、尿频尿急尿痛等感染征象时需立即通知医师，及时进行血常规、C反应蛋白、降钙素原、分泌物培养、尿常规等检查，明确感染诊断后需立即采取隔离措施，根据病原体类型选择合适的抗菌药物治疗，感染未控制前不得与新生儿密切接触，需将新生儿转入临时观察区或由健康家属照护。产妇切口护理需严格执行无菌操作，会阴切口每日采用0.5%聚维酮碘消毒2次，排便后及时清洁消毒；腹部切口每日换药1次，换药前需洗手、戴口罩、戴无菌手套，切口敷料渗湿、污染时需立即更换。产妇需保持个人卫生，每日用温水擦浴，勤换内衣裤与护理垫，喂奶前需洗手、清洁乳头，避免乳头皲裂，出现乳头皲裂时需及时涂抹乳头保护霜或羊脂膏，防止感染加重。产妇产后需尽早下床活动，促进恶露排出，减少生殖道感染风险，饮食需营养均衡，多吃富含蛋白质与维生素的食物，增强免疫力。患有呼吸道感染的产妇需佩戴医用外科口罩，避免对着新生儿咳嗽、打喷嚏，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，接触新生儿前需严格洗手。患有消化道感染的产妇需实行接触隔离，饭前便后洗手，不得与新生儿共用餐具，护理新生儿前需严格消毒双手，粪便等排泄物需按感染性医疗废物处置。患有皮肤软组织感染的产妇需避免感染部位接触新生儿，接触新生儿前需洗手并戴一次性手套，感染部位敷料按医疗废物处置。产妇出院时需对床单元进行终末消毒，包括床单、被罩、枕套、产妇服等织物全部更换，采用高温湿热消毒，消毒温度不低于80℃，时间不少于10分钟；床垫、床褥采用床单位消毒器消毒60分钟；床栏、床头柜、座椅、卫生间等物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；空气采用循环风紫外线消毒器消毒60分钟。终末消毒后需进行ATP生物荧光检测与环境物表采样监测，检测合格后方可安排下一名产妇入住，不合格的需重新消毒。四、新生儿感染防控管理新生儿出生后需立即清理呼吸道、进行皮肤清洁，按规范接种乙肝疫苗与卡介苗，体重低于2500克、孕周不足37周的早产儿、出生时Apgar评分低于7分的新生儿需转入新生儿重症监护室观察，符合母婴同室指征后方可转入。新生儿转入母婴同室前需由医护人员进行全面体格检查，测量体温、心率、呼吸、体重，评估皮肤、脐部、反应情况，排除感染性疾病后方可进入普通母婴同室病房，疑似感染的新生儿需转入新生儿隔离病房或新生儿重症监护室，不得进入普通母婴同室。新生儿每日需监测体温、心率、呼吸、喂养情况、大小便情况、黄疸变化，体温超过37.5℃或低于36℃、出现反应差、拒奶、呕吐、腹泻、皮疹、黄疸突然加重、呼吸急促、口周发绀等异常情况时需立即通知医师，及时进行血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、胸片等检查，明确感染诊断后需立即隔离治疗，不得继续留在普通母婴同室。新生儿护理需严格执行手卫生规范，医护人员、陪护人员接触新生儿前必须洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，接触新生儿血液、体液、分泌物时需戴一次性手套，操作结束后及时洗手。新生儿脐部护理每日2次，采用75%乙醇或0.5%聚维酮碘消毒脐轮与脐根部，保持脐部清洁干燥，尿布不得覆盖脐部，避免尿液污染脐部，出现脐轮红肿、脐部分泌物增多、有异味时需及时处理，防止脐炎发展为败血症。新生儿皮肤护理需保持清洁干燥，每次大小便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，防止红臀发生，使用的尿布需柔软、透气、清洁，避免使用不洁或粗糙的尿布。新生儿衣物、包被需选用纯棉材质，清洁后经高温消毒或阳光下暴晒6小时以上，专人专用，不得与其他新生儿共用。新生儿的毛巾、浴巾、脸盆等生活用品专人专用，定期消毒，放置在清洁干燥的地方，避免污染。新生儿使用的奶瓶、奶嘴需专人专用，每次使用后需清洗干净，采用高温蒸汽消毒或煮沸消毒，煮沸消毒时间不少于15分钟，消毒后的奶瓶、奶嘴需存放在清洁的密闭容器中，存放时间不超过24小时，超过时间需重新消毒。新生儿使用的安抚奶嘴、磨牙棒等物品需定期消毒，受到污染时及时更换。对于母亲为感染性疾病患者的新生儿，需采取相应的隔离防控措施：乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿需在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白与第一针乙肝疫苗，可进行母乳喂养；梅毒阳性母亲的新生儿需接受规范预防性治疗，根据母亲滴度与新生儿检查结果评估是否可进行母婴同室；艾滋病病毒感染母亲的新生儿不得进行母乳喂养，需采用人工喂养，做好母婴阻断定期随访。新生儿出院时需对新生儿床、护理用品等进行终末消毒，一次性用品全部按医疗废物处置，可重复使用的物品采用高温消毒或含氯消毒剂浸泡消毒，床单元采用紫外线消毒或床单位消毒器消毒。新生儿出院后需按规范进行儿童保健随访，监测生长发育与健康状况，发现感染及时治疗。五、诊疗操作感染防控管理母婴同室所有诊疗操作需严格执行无菌技术操作规范，操作前需核对患者信息，评估操作风险，做好手卫生，佩戴医用外科口罩、帽子，必要时戴无菌手套、穿隔离衣。注射、采血、静脉输液等操作需一人一针一管一用，使用后的一次性针头、针管等锐器需立即放入防刺穿、防渗漏的锐器盒，锐器盒装满3/4时及时封口更换，防止锐器伤发生。导尿、灌肠、阴道检查等侵入性操作需严格掌握适应症，尽量减少不必要的侵入性操作，操作前做好会阴部清洁消毒，操作时戴无菌手套，动作轻柔，避免黏膜损伤，操作后做好护理，观察有无感染征象。留置导尿管的产妇需每日进行2次尿道口护理，保持导尿管通畅，避免尿液逆流，尽早拔除导尿管，减少尿路感染风险，留置导尿管超过3天的需定期进行尿常规检查，监测感染情况。伤口换药、拆线等操作需严格执行无菌操作，换药前需洗手、戴口罩、戴无菌手套，使用的换药碗、镊子、剪刀等器械需经高压蒸汽灭菌，一人一用一灭菌，换药敷料采用无菌敷料，渗湿、污染时及时更换。换药时需观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、裂开等异常，发现异常及时处理。多重耐药菌感染患者的诊疗操作需安排在每日最后进行，操作时需穿隔离衣、戴手套，必要时戴护目镜，操作结束后及时脱去隔离衣、手套，严格洗手或手消毒，使用后的医疗器械需单独消毒灭菌，环境物表增加消毒频次，每日消毒4次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭，避免消毒剂残留对产妇与新生儿造成刺激。职业暴露处置需严格按照规范执行，工作人员发生锐器伤、黏膜接触等职业暴露后，需立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口5分钟以上，再用0.5%聚维酮碘或75%乙醇消毒伤口，及时上报医院感染管理部门，根据暴露源的感染情况采取相应的预防措施，定期随访检测，随访记录完整。医护人员需严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用抗菌药物导致多重耐药菌产生，使用抗菌药物前需留取标本进行病原学检测与药敏试验，根据药敏试验结果调整抗菌药物，优先选用窄谱、安全的抗菌药物，避免使用对新生儿有影响的抗菌药物，确需使用的需告知产妇风险，暂停母乳喂养。六、物品与器械消毒灭菌管理母婴同室使用的医疗器械根据危险程度分类管理，高度危险性医疗器械如手术器械、穿刺针、换药器械、新生儿复苏器械、脐静脉置管器械等需采用高压蒸汽灭菌，确保灭菌合格率100%。灭菌包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者姓名、灭菌指示胶带，灭菌包内放置化学指示卡，灭菌效果每批次进行化学监测，每月进行生物监测，监测记录完整可追溯。中度危险性医疗器械如体温计、压舌板、氧气湿化瓶、雾化吸入器、新生儿喉镜、开口器等需采用高水平消毒，消毒后干燥保存，存放时间不超过7天。体温计每人专用，使用后采用75%乙醇浸泡消毒30分钟，清洗干净后晾干备用；氧气湿化瓶一人一用一消毒，使用中的湿化瓶每日更换灭菌注射用水，湿化瓶每周更换消毒2次，连续使用不超过7天；雾化吸入器一人一用一消毒，使用后清洗干净，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干后备用，面罩、咬嘴等尽量使用一次性用品。低度危险性物品如血压计袖带、听诊器、治疗车、病历夹、输液架等需采用中低水平消毒，血压计袖带每人专用，每周消毒1次，受到污染时随时消毒，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干；听诊器每次使用前后采用75%乙醇擦拭消毒，耳件与胸件重点擦拭；治疗车每日消毒2次，上层为清洁区、下层为污染区，标识清晰，进入隔离病房的治疗车需专车专用，使用后彻底消毒。一次性使用的医疗器械如一次性注射器、输液器、针头、手套、口罩、护理垫、脐带剪、吸痰管等不得重复使用，使用后按医疗废物分类处置，严禁重复使用一次性无菌物品，严禁将一次性物品拆分使用或超期使用。消毒药械需从正规渠道采购，具备生产许可证、产品注册证、经营许可证，消毒剂浓度需按规范配制，每日监测浓度并记录，含氯消毒剂现配现用，使用时间不超过24小时，醇类消毒剂密封保存，避免挥发失效。消毒灭菌设备需定期维护保养，每月监测消毒灭菌效果，确保消毒灭菌合格，不合格的设备需及时维修或更换，不得带病运行。七、感染监测与暴发处置母婴同室需建立全流程医院感染监测体系，实行日常监测与智能预警监测相结合，日常监测内容包含产妇切口感染、尿路感染、呼吸道感染、生殖道感染发生率，新生儿脐炎、皮肤感染、呼吸道感染、消化道感染、败血症发生率，手卫生依从率、环境物表消毒合格率、消毒灭菌合格率、多重耐药菌检出率等。医院感染管理专职人员每日通过医院信息系统调取母婴同室患者的体温、血象、病原学检查、抗菌药物使用等数据，筛查疑似感染病例，及时核实诊断，按规定上报感染病例，漏报率需控制在2%以下。建立感染暴发智能预警机制，基于医院信息系统与物联网技术开发母婴同室感染暴发预警模块，当同一时间段内（7天内）母婴同室出现3例以上同种同源感染病例、或出现特殊病原体感染病例时，系统自动发出预警，医院感染管理部门需在2小时内介入调查，核实是否为感染暴发。疑似感染暴发时需立即启动应急预案，采取隔离患者、消毒环境、暂停收治新患者、查找感染源、切断传播途径等措施，防止疫情扩散。发生感染暴发时，医疗机构需按照规定时限上报卫生健康行政部门与疾病预防控制部门，不得迟报、瞒报、漏报。医院感染管理部门需联合产科、检验科、药剂科、后勤保障等部门开展流行病学调查，详细收集病例信息，采集环境物表、工作人员手、患者标本、可疑食物与水源等样本进行病原学检测与同源性分析，明确感染源与传播途径，制定针对性防控措施，每日追踪防控效果，直至连续7天无新发病例、感染暴发得到完全控制后方可解除应急响应。多重耐药菌监测需常态化开展，对产妇与新生儿的感染标本及时进行细菌培养与药敏试验，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌感染患者时需立即采取