2026年医院感染病例的上报制度

2026年医院感染病例的上报制度2026年医院感染病例上报实行“首诊负责、实时预警、分级核验、闭环管理”的工作机制，适用于全国各级各类公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构及承担公共卫生应急医疗救治任务的临时医疗场所，所有参与诊疗活动的医务人员、医技人员、医院感染管理专兼职人员、信息科工作人员均需严格遵守本制度规定的上报流程与权责要求，确保医院感染病例应报尽报、数据真实准确、溯源闭环可查。上报主体与权责划分医疗机构主要负责人是本院医院感染病例上报工作的第一责任人，负责统筹配置感控人员、系统运维、经费保障等资源，定期听取上报工作情况汇报，督促各科室落实上报要求。分管医院感染管理工作的负责人是直接责任人，负责组织制定本院上报工作细则，协调解决上报工作中的问题，组织开展质控检查与考核。临床科室实行科主任负责制，科主任负责本科室上报工作的日常管理，指定1名专职或兼职感控医师、1名感控护士组成科室感控小组，每日核查本科室感染病例上报情况。首诊医师、管床医师是医院感染病例上报的第一责任人，负责对患者的感染情况进行诊断，按照规定时限和要求填报上报信息，对诊断的准确性和上报信息的真实性负责。责任护士在护理过程中发现患者出现感染迹象、导管相关感染预警指标异常、多重耐药菌感染防控措施落实不到位等情况时，需第一时间告知管床医师，并在医师上报后12小时内补充护理相关信息，包括导管留置时间、护理操作记录、皮肤黏膜状态、隔离措施落实情况等。医院感染管理科（以下简称感控科）负责全院医院感染病例上报的日常管理、数据审核、质量控制、分析反馈等工作，需配备与医疗机构规模相适应的专职感控人员，其中三级医疗机构感控人员配备比例不低于实际开放床位数的2‰，二级医疗机构不低于1.5‰，基层医疗卫生机构至少配备1名专职或兼职感控人员。感控科的具体职责包括：每日审核全院上报的感染病例信息，对填报不完整、诊断存疑的病例及时退回科室补正或组织会诊核实；每周开展重点科室、重点病例的现场核查，指导临床科室落实感染防控措施；每月汇总分析全院上报数据，形成感染监测报告反馈给各科室及医疗机构负责人；每季度组织开展全院性的医院感染漏报调查，分析漏报原因并制定整改措施；负责对接属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、医院感染质量控制中心，按时报送相关数据与报告；组织开展全院性的上报制度培训与考核。检验科、放射科、药学部等医技科室需配合做好感染病例上报工作。检验科发现微生物培养阳性、多重耐药菌检出、特殊病原体感染（如结核分枝杆菌、艰难梭菌、诺如病毒等）的结果时，需在2小时内通过院内信息系统触发预警，同步推送至管床医师、感控医师及感控科，督促临床科室及时上报。放射科发现影像学提示的感染性病变且符合医院感染诊断标准的，需在报告中注明并推送至感控科备案。药学部在抗菌药物临床应用监测中发现不明原因的抗菌药物使用量异常增加、特殊使用级抗菌药物使用不符合规范等情况时，需及时告知感控科，协助排查聚集性感染风险。信息科负责院内医院感染监测上报系统的建设、运维与安全管理，确保系统与HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统、病案首页系统等实现数据互联互通，自动提取患者的基本信息、诊疗记录、检验检查结果、手术操作记录、抗菌药物使用情况等数据，减少人工填报工作量，提高上报效率与准确性。信息科需定期对系统进行升级维护，保障系统稳定运行，数据传输及时准确，同时做好网络安全防护，防止数据泄露。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、诊所等，需指定专人负责医院感染病例上报工作，不具备医院感染诊断能力的，需在发现疑似感染病例后24小时内转诊至上级医疗机构，同时将转诊信息上报至属地卫生健康行政部门指定的感控管理机构。上报范围与病例定义本制度所指的医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2026年起，门诊手术、日间手术、介入诊疗、血液透析、口腔诊疗等门诊诊疗活动中发生的与诊疗操作相关的感染，统一纳入医院感染病例上报范围，实现诊疗场景全覆盖。确诊感染病例上报范围所有符合医院感染确诊诊断标准的病例均需上报，具体包括以下类别：一是按感染部位划分的13类常见医院感染，即下呼吸道感染、上呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染（包括浅表切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染）、血流感染（包括导管相关血流感染）、胃肠道感染、腹腔内感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、眼耳鼻喉口腔感染、全身性感染。二是特殊病原体感染病例，包括多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等）、艰难梭菌、诺如病毒、轮状病毒、结核分枝杆菌、新型冠状病毒、流感病毒等经呼吸道、接触、消化道传播的病原体导致的医院感染病例。三是器械相关感染病例，包括中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、透析导管相关感染、植入物相关感染等与医疗器械使用直接相关的感染病例。四是医务人员职业暴露导致的感染，包括针刺伤、黏膜暴露等职业暴露后发生的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等经血液传播疾病的感染，以及接触传染病患者后发生的相应感染。五是医院感染聚集与暴发事件，即7天内在同一科室、同一病房、同一诊疗组、同一医疗区域内发现3例及以上同种同源的医院感染病例，或发生特殊病原体、新发传染病的医院感染病例，或发生医院感染导致患者死亡的事件。疑似感染病例上报范围符合医院感染疑似诊断标准、尚待进一步检查确认的病例，需先按照疑似病例上报，待明确诊断后再修正上报信息。疑似病例的判断标准包括：患者出现感染相关的症状体征但尚未获得病原学或影像学证据，且排除入院前已存在的感染；患者出现与已知诊疗操作相关的感染迹象，如手术切口红肿热痛、导管穿刺部位渗液、发热等，但尚未明确感染病原体；重点科室、重点人群中出现2例不明原因的发热或感染症状病例，存在聚集性感染风险的。排除上报范围以下情形不属于医院感染上报范围：入院时已存在的感染，或入院时处于潜伏期、住院期间发病的感染；皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现的；新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病，如单纯疱疹、弓形体病、水痘、巨细胞病毒感染等）；患者原有的慢性感染在医院内急性发作的；由于诊疗操作（如穿刺、活检等）导致的一过性菌血症，无局部感染症状或全身感染表现的；过敏性炎症、非感染性发热等非感染性疾病。上报时限与流程医院感染病例上报实行“线上为主、线下补充、分级审核、闭环管理”的流程，所有病例均需通过院内医院感染监测上报系统填报，紧急情况可先通过电话、即时通讯工具等方式上报，后续24小时内补录系统。散发病例上报流程临床医师在诊疗过程中发现确诊或疑似医院感染病例后，需在24小时内登录院内感控上报系统，填写《医院感染病例报告卡》，内容包括患者基本信息、入院日期、入院诊断、手术操作记录、感染发生日期、感染部位、感染诊断、病原体检测结果、感染危险因素（如导管留置、机械通气、免疫抑制剂使用、抗菌药物使用史、基础疾病等）、已采取的防控措施、上报人姓名、上报时间等。系统自动提取HIS、LIS、PACS等系统中的相关数据，填充至报告卡对应栏目，减少人工填报内容。填报完成后，系统自动提交至科室感控护士审核，感控护士需在12小时内对报告卡内容进行核对，补充护理相关信息，确认无误后提交至感控科。感控科专职人员需在24小时内对上报病例进行审核，对填报不完整的，标注补正要求后退回科室，科室需在12小时内补正后重新提交；对诊断存疑的，需组织临床、检验、药学等多学科人员会诊，3个工作日内完成核实，将核实结果反馈给临床科室，如需修正诊断的，临床科室需在24小时内修正上报信息。出院患者的补报流程：患者出院后48小时内确诊为医院感染的，管床医师需在确诊后24小时内完成补报；出院后30天内发生的手术部位感染、出院后90天内发生的植入物相关感染，经核实为本次住院诊疗导致的，管床医师需在确诊后24小时内补报。信息系统设置出院患者随访模块，自动对手术患者、植入物患者、有感染高危因素的出院患者进行随访提醒，管床医师或随访护士需按要求跟进患者康复情况，及时发现感染病例并上报。门诊、日间诊疗相关感染的上报流程：门诊医师、手术医师在诊疗过程中发现门诊手术、介入操作、血液透析、口腔诊疗等门诊诊疗活动导致的感染病例，需在确诊后24小时内通过门诊感控上报模块填报，感控科按照住院病例的审核流程进行核实管理。重点感染病例上报流程多重耐药菌感染、艰难梭菌感染、结核分枝杆菌感染、经血液传播疾病的医院感染，以及发生在ICU、NICU、血液科、器官移植病房、新生儿科等重点科室的感染病例，实行“即发现即上报”，临床科室需在12小时内完成系统上报，检验科检出相关病原体后需立即通过系统触发红色预警，同步推送至管床医师、科室感控小组及感控科。感控科接到预警后需在6小时内完成核实，指导临床科室落实接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等防控措施，防止交叉感染。对于多重耐药菌感染病例，感控科需每周统计各科室的检出率、传播情况，对检出率异常升高的科室及时进行干预。聚集性感染与暴发事件上报流程临床科室发现7天内同一区域出现3例及以上同种同源感染病例、特殊病原体医院感染病例、医院感染死亡病例，或出现2例不明原因的感染重症病例时，需在2小时内电话上报感控科，同时采取临时隔离措施，防止感染扩散。感控科接到报告后需在1小时内到达现场开展流行病学调查，核实病例情况，判定是否为聚集性感染或暴发事件。核实确认后，感控科需在1小时内上报医疗机构主要负责人和分管负责人，同时通过突发公共卫生事件报告系统上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，不得迟报、瞒报。事件处置期间，实行“日报告”制度，感控科每日17时前上报当日新增病例、处置进展、防控措施落实情况等信息，直至事件终止后7天，完成终末上报。跨医疗机构感染病例的上报流程：患者从其他医疗机构转入本院，入院后72小时内发生的感染，经流调确认与前次住院诊疗相关的，本院需在确诊后24小时内上报属地卫生健康行政部门，同时告知前次就诊的医疗机构，前次医疗机构需在接到告知后3个工作日内完成核实，确认属于本院感染的及时补报，并将核实结果反馈给属地卫生健康行政部门。数据核验与质控管理医院感染病例上报实行三级质控体系，确保上报数据的真实性、准确性、完整性和及时性。一级质控为科室级质控，由科室感控小组负责，每日核查本科室的感染病例上报情况，通过比对科室工作日志、检验结果、护理记录、医嘱信息等，排查未上报的感染病例，每周开展1次科室漏报自查，形成自查记录，对发现的漏报、迟报病例及时补报，分析原因并制定整改措施。科室每月上报感控科自查报告，包括自查病例数、漏报数、漏报原因、整改措施等。二级质控为院级质控，由感控科负责，每日审核全院上报数据，每周抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊手术病历进行回顾性调查，将病案首页感染诊断、微生物室阳性结果、抗菌药物使用记录、手术记录等与感控上报系统数据进行比对，排查漏报病例。每月开展1次全院性漏报调查，调查样本量不少于当月出院病例数的5%，重点科室的调查样本量不少于20%，计算全院及各科室的漏报率、迟报率、错报率、上报及时率等指标，形成月度质控报告，反馈给各科室及医疗机构负责人，同时上报属地卫生健康行政部门和省级感控质控中心。感控科每季度组织召开全院感控质量分析会，通报上报质量情况，对存在的问题提出整改要求，跟踪整改落实情况。三级质控为行政级质控，由属地卫生健康行政部门和各级医院感染质量控制中心负责，每季度对辖区内医疗机构的上报数据进行抽查，抽查比例不低于辖区医疗机构总数的30%，每年开展1次全面的医院感染上报质量专项检查，将上报质量纳入医疗机构绩效考核、等级评审、评优评先的核心指标，占比不低于感控指标总分的30%。对上报数据严重失实、漏报率超过5%的医疗机构，给予通报批评、限期整改处理，整改期间暂停其等级评审、评优评先资格；对连续两次检查漏报率超过10%的，降低其医疗机构等次，暂停相关诊疗科目。所有上报操作均需在系统中留下可追溯的日志，包括填报人、填报时间、修改人、修改时间、修改原因、审核人、审核意见等，任何人不得私自删除、篡改上报记录。确需删除或修改上报记录的，需由临床科室提交书面申请，说明原因，经感控科负责人审批同意后，由信息科操作人员进行操作，操作记录永久保存，保存期限与病历保存期限一致。信息安全与数据使用医院感染病例上报涉及的患者个人信息、医务人员信息、医疗机构诊疗数据等均属于敏感医疗信息，需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规的要求，保障数据安全。院内感控上报系统需符合国家网络安全等级保护第三级的要求，设置身份认证、权限管理、数据加密、访问日志、入侵检测等安全防护措施，不同岗位人员设置不同的访问权限，临床医师仅可查看本人管床患者的上报信息，科室感控人员仅可查看本科室的上报数据，感控科可查看全院上报数据，但导出包含患者隐私信息的数据需经感控科负责人审批。系统数据传输采用加密协议，存储数据采用加密存储方式，防止数据泄露、丢失。上报数据的使用范围严格限定为医院感染监测、防控、质量改进、流行病学调查、公共卫生决策、医学科研等公益用途，不得用于商业用途，不得泄露给与工作无关的单位或个人。将上报数据用于医学科研的，需经医疗机构伦理委员会审批同意，且对数据进行脱敏处理，去除患者姓名、身份证号、住址、联系方式等个人隐私信息，不得识别到具体个人。卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、感控质控中心因工作需要调取医疗机构上报数据的，需出具正式的公函，经医疗机构负责人批准后，由感控科和信息科共同提供，提供的数据需进行脱敏处理，且仅限用于指定的工作用途，不得转借、泄露给第三方。2026年起，全国统一搭建国家智慧感控监测平台，各级医疗机构的上报系统需与省级、国家级平台实现互联互通，实时上报感染病例数据，数据传输过程全程加密，确保数据安全。国家级平台对上报数据进行汇总分析，为全国医院感染防控政策制定、重点感染防控策略调整提供数据支撑。培训与奖惩机制医疗机构需建立健全医院感染病例上报培训制度，将上报制度培训纳入全院医务人员继续教育内容，每年组织至少2次