2026年慢性病综合防控实施方案

年慢性病综合防控实施方案前言慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）是起病隐匿、病程长、病情迁延、预后复杂、危害深远的一组疾病总称，主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四大重大慢性病，同时涵盖高血压、高血脂、肥胖症、骨关节病、精神心理疾病等常见慢病。当前，随着我国居民生活方式转变、人口老龄化加剧、饮食结构失衡、运动缺失、心理压力增大，慢性病已成为危害全民健康、制约公共卫生事业发展、加重家庭与社会医疗负担的首要公共卫生问题。慢性病具有发病率高、致残率高、死亡率高、知晓率低、治疗率低、控制率低的显著特征，多数慢性病早期无典型症状，隐匿发病、逐步进展，一旦发展至中晚期，极易引发多脏器并发症、终身带病、劳动力丧失，是造成居民过早死亡、生活质量下降的核心诱因。2026年作为“十五五”国民健康规划开局关键之年，也是基层慢性病防控体系提质升级、多病同防、全程管控的攻坚之年，国家明确要求全面构建“预防为主、早筛早治、全程管理、多病共治、健康赋能”的现代化慢病防控体系。依据《健康中国2030规划纲要》《国民健康“十五五”规划》《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》及慢性病综合防控示范区建设标准，结合辖区慢病流行现状、基层防控短板与群众健康需求，原创编制本《2026年慢性病综合防控实施方案》。本方案聚焦全人群、全生命周期健康管理，细化风险干预、筛查监测、规范诊疗、随访管控、健康促进、多病共管、智慧防控、督导考核全流程工作，内容贴合基层实操、指标量化清晰、流程规范标准，可直接用于各级卫健、疾控、医疗机构、社区、乡镇常态化慢病防控工作，支持Word全程编辑、排版、修改、打印归档。第一章总则1.1编制目的全面规范2026年度辖区慢性病综合防控各项工作，健全政府主导、多部门协同、疾控统筹、医疗机构落实、社区兜底、全民参与的慢病综合防控工作体系。破解当前慢病防控中筛查覆盖不全、早期干预不足、随访管理松散、多病共治缺失、健康素养偏低、智慧化程度不足等突出短板，全面推进慢性病早发现、早诊断、早干预、早治疗、全程管、规范治、科学养。持续降低重大慢性病过早死亡率，提升居民慢病知晓率、规范治疗率、病情控制率，有效减少慢病并发症、致残、致死风险，引导全民养成健康生活方式，稳步提升辖区居民整体健康水平与人均预期寿命，巩固慢性病综合防控建设成果，助力健康中国建设与“十五五”国民健康发展目标落地。1.2编制依据本方案严格依据国家现行法律法规、国家级健康规划、慢病防控技术规范编制，核心依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康中国2030规划纲要》《国民健康“十五五”规划》《健康中国行动（2019—2030年）》《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》《心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案》《基层慢性病健康管理服务规范》等权威文件，结合2026年全国慢病防控重点工作、体重管理专项行动要求及基层防控实操痛点优化完善，确保方案合法合规、科学严谨、贴合实战、可落地可考核。1.3核心防控原则一是预防为主、关口前移，聚焦健康危险因素干预，从饮食、运动、作息、心理、控烟限酒等源头防控慢病发生，筑牢一级预防防线；二是早筛早治、精准干预，扩大重点人群筛查覆盖面，精准识别高危人群与隐匿病例，实现早期干预、阻断病情进展；三是全程管控、多病同治，建立慢病患者分级分类管理机制，推行多病共存一体化管控，优化随访与用药指导，杜绝重复诊疗、管理脱节；四是全民赋能、自主健康，常态化开展健康宣教，提升居民健康素养与自我管理能力，推动健康生活方式常态化；五是智慧赋能、提质增效，依托信息化平台实现慢病数据动态监测、智能预警、闭环管理；六是部门联动、群防群控，统筹多部门资源，构建全域覆盖、协同高效的慢病综合防控格局。1.4适用范围本方案适用于2026年度辖区所有慢性病常态化防控、高危人群干预、健康筛查监测、患者随访管理、多病共治、健康促进、智慧防控、专项攻坚、督导考核等全部工作。适用单位包括属地卫生健康局、疾控中心、各级综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村居卫生室、养老机构、学校、企事业单位；覆盖辖区全体居民，重点聚焦老年人、中青年职场人群、超重肥胖人群、慢病家族史人群、烟酒高危人群、心理亚健康人群等重点群体，贯穿全生命周期健康管理。1.52026年慢病防控形势分析2026年我国慢性病防控呈现“存量庞大、增量攀升、年轻化凸显、多病共存增多”的整体态势，防控压力持续加大。一是慢病发病年轻化趋势明显，中青年高血压、糖尿病、高血脂、肥胖相关慢病发病率逐年上升，长期熬夜、久坐不动、高油高盐高糖饮食、压力过大等不良生活方式成为主要诱因；二是老年人群多病共存问题突出，60岁以上老年慢病患者普遍存在2种及以上慢病叠加，多重用药、病情反复、并发症高发，管理难度大幅增加；三是居民健康认知不足，部分群众存在“无症状不就医、指标正常即停药”的误区，慢病知晓、治疗、控制水平仍有提升空间；四是基层防控能力有待升级，早期筛查覆盖面不足、高危人群干预不精准、随访服务精细化程度不够、多病共管机制不健全；五是体重超标、中心性肥胖、身心亚健康等危险因素普遍存在，成为慢病新发增长的核心推手。基于以上形势，2026年慢病防控工作必须从“疾病治疗”向“健康预防、全程管理、身心同治”全面转型。第二章2026年度总体目标与量化指标2.1总体工作目标2026年全面完善辖区慢性病综合防控体系，夯实基层慢病健康管理服务能力，健全风险筛查、早期干预、规范诊疗、全程随访、康复指导、健康促进全链条服务机制。全面推进全民健康生活方式行动，扎实开展体重管理专项攻坚，有效管控慢病核心危险因素。实现重大慢性病早发现、早干预、早规范管理，大幅降低慢病并发症发生率、致残率、过早死亡率。完善多病共治、分级管理、智慧管控工作模式，提升辖区慢病防控标准化、精细化、智能化水平，持续巩固慢性病综合防控建设成果，为后续全域慢病防控提质升级筑牢基础。2.2核心量化考核指标1.居民健康素养水平：辖区居民慢性病核心知识知晓率≥88%，重点人群健康素养达标率≥92%；2.高危人群筛查覆盖率：35岁以上常住居民慢病高危筛查覆盖率≥95%，重点人群年度筛查全覆盖；3.慢病患者管理质量：高血压、糖尿病规范管理率≥90%，患者血压、血糖控制达标率≥75%；4.重大慢病防控成效：辖区重大慢性病过早死亡率较上年稳步下降，恶性肿瘤、心脑血管疾病早期诊断率持续提升；5.健康生活方式普及：辖区成人吸烟率持续下降，人均每日食盐、油脂摄入量达标，超重肥胖人群干预覆盖率≥80%；6.多病共管落实率：多病共存慢病患者综合评估、个性化方案制定、联合干预覆盖率100%；7.基层服务能力：基层医疗机构慢病筛查、随访、用药指导、康复服务规范化率100%，人员专项培训覆盖率100%；8.健康档案规范率：慢病居民电子健康档案动态更新率、信息完整率≥98%，实现全程动态管控。第三章主要防控对象与危险因素管控3.1重点防控疾病类型2026年重点管控四大类重大慢性病及常见关联慢病，实现多病同防同治。一是心脑血管疾病，包含高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞、脑出血等，是辖区居民首要致死致残慢病；二是代谢性疾病，以2型糖尿病、肥胖症、高尿酸血症、痛风为核心，年轻化发病趋势显著；三是慢性呼吸系统疾病，涵盖慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、哮喘等，高发于老年人群及吸烟人群；四是恶性肿瘤，重点筛查肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等高发肿瘤；五是其他重点慢病，包含骨关节疾病、慢性肾病、精神心理障碍、睡眠障碍等常见慢性病，全面覆盖居民高发慢病病种。3.2重点防控人群精准划分四类重点管控人群，实施差异化防控管理。一是老年高危人群，60岁以上老年人、独居老人、体弱多病老人，重点落实年度体检、慢病筛查、定期随访、并发症监测；二是中青年高危人群，35—59岁职场人群、久坐办公人群、熬夜作息不规律人群，重点开展危险因素干预、体重管理、早期筛查；三是遗传高危人群，有高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病家族史的居民，实行年度专项筛查、长期风险监测；四是行为高危人群，长期吸烟酗酒、高油高盐高糖饮食、缺乏运动、超重肥胖、长期精神压力大、睡眠不足人群，重点开展生活方式干预与健康指导。3.3核心危险因素综合管控聚焦慢病可控危险因素，开展全方位源头干预。一是饮食危险因素管控，大力推进“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，普及清淡饮食、均衡膳食理念，杜绝暴饮暴食、长期外卖、高糖饮料摄入等不良习惯；二是运动危险因素管控，倡导全民规律运动，针对久坐人群制定个性化运动方案，推广居家运动、户外健身、日常步行等轻量化运动模式；三是烟酒危险因素管控，深化公共场所控烟行动，严禁室内公共场所吸烟，开展酗酒危害科普，引导居民戒烟限酒；四是体重危险因素管控，落实2026年体重管理专项行动，针对超重、肥胖人群建立专项干预台账，通过饮食调控、运动干预、健康指导实现科学减重；五是心理与作息管控，普及心理健康知识，疏导职场压力、生活焦虑，杜绝长期熬夜、过度劳累，保障规律作息，预防身心慢病发生。第四章2026年重点防控工作任务4.1全域慢病筛查监测体系建设2026年全面构建“全民普筛、重点精筛、动态监测、智能预警”的慢病筛查监测体系。基层医疗机构依托基本公共卫生服务，常态化开展35岁以上首诊病人血压、血糖免费筛查，落实首诊筛查制度，做到就诊必查、异常必登、高危必管。整合年度居民体检、老年人体检、职业体检、校园体检资源，扩大慢病筛查覆盖面，重点排查隐匿性高血压、空腹血糖异常、血脂异常、早期肿瘤、肺功能异常等早期病变。建立慢病风险分级筛查机制，对普通居民开展常规健康监测，对高危人群实行每季度专项筛查，对确诊慢病患者开展月度指标监测、季度全面复查。同步完善慢病监测数据分析机制，疾控部门每月汇总辖区慢病发病、筛查、管理数据，每季度开展流行趋势分析，精准研判辖区慢病发病特点、高发区域、高发人群，及时发布健康预警，针对性调整防控策略，实现慢病风险早发现、早预警、早干预。4.2高危人群精准干预专项行动针对筛查识别的慢病高危人群，建立“一人一档、一人一策、动态干预、定期回访”的精准干预机制。对血压、血糖、血脂临界异常的高危人群，不盲目用药，重点开展生活方式干预，定制个性化饮食、运动、作息、减重方案，定期上门或线上随访，跟踪指标变化，阻断高危状态向确诊慢病转化。聚焦中青年职场高危人群，联合企事业单位开展职场慢病防控专项活动，推广工间操、健康下午茶、久坐起身活动等健康举措，改善职场久坐、熬夜、饮食不规律等不良工作生活习惯。针对青少年群体，重点防控肥胖、近视、脊柱侧弯、心理问题等青少年慢病，将健康生活方式、体重管理、心理健康教育纳入校园常态化教学，从青少年阶段筑牢慢病预防根基。对老年高危人群，重点开展防跌倒、防并发症、科学养生指导，杜绝盲目进补、滥用保健品、擅自用药等误区。4.3慢病患者分级分类全程管理严格落实慢性病分级分类管理标准，根据患者年龄、病情程度、指标控制情况、并发症情况，划分为一般管理、重点管理、重症管理三个等级，实行差异化随访与干预服务。一般慢病患者病情稳定、指标控制良好，每季度开展一次随访，开展健康指导、指标监测；重点患者指标波动较大、存在不良生活习惯、依从性较差，每月开展随访，强化个性化干预、用药指导；重症患者合并并发症、多病共存、病情不稳定，实行月度复诊、动态监测、多学科协同干预，严防病情恶化。全面推行多病共管服务模式，针对同时患有高血压、糖尿病、高血脂等两种及以上慢病的患者，整合随访服务内容，合并随访频次，避免重复随访、重复检查，依托临床药师开展多重用药指导，纠正不合理用药、重复用药问题，提升患者就医体验与管理效率。同时完善患者动态台账，实时更新患者病情、用药、复查、生活方式信息，实现全程闭环、动态管控。4.4规范诊疗与并发症防控各级医疗机构严格遵循国家慢病诊疗指南，规范慢性病诊断、用药、复查、康复全流程服务，杜绝过度诊疗、盲目用药、随意停药等不规范诊疗行为。基层医疗机构重点承担慢病常规随访、指标监测、基础诊疗、健康指导工作，二级以上医院负责疑难慢病、重症慢病、并发症患者的救治与方案制定，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢病分级诊疗体系。强化慢病并发症专项防控，针对糖尿病肾病、眼底病变、足部病变，高血压心脑血管并发症、眼底病变，慢阻肺呼吸衰竭等高发并发症，定期开展专项筛查，提前干预、尽早诊治，最大限度降低致残致死风险。同时推进中医药融入慢病防控，运用中医药调理、穴位保健、养生指导等特色服务，改善慢病患者体质，提升慢病控制效果，打造中西医结合防控模式。4.5全民健康生活方式促进行动2026年持续深化全民健康生活方式行动，以“三减三健”和体重管理专项行动为核心，开展全方位、常态化健康促进工作。在社区、乡村、校园、企业、机关单位全覆盖开展慢病科普宣传，通过宣传栏、短视频、专题讲座、入户宣讲、健康义诊等多种形式，普及慢病防控知识、健康饮食、科学运动、戒烟限酒、心理健康、体重管理等核心内容，破除群众慢病认知误区。打造全域健康支持环境，在社区、公园、乡村步道完善健身设施，增设健康步道、健康宣传栏、健康提示牌；机关企业落实工间健身制度，倡导绿色出行、规律运动；餐饮行业推广低盐低脂低糖健康菜品，公示营养成分，引导居民健康饮食。常态化开展全民健康义诊、免费筛查、健康咨询活动，营造“人人懂健康、人人爱健康、人人管健康”的良好社会氛围。4.6智慧化慢病防控体系建设依托区域卫生健康信息化平台，升级2026年智慧慢病管理系统，实现居民健康档案、筛查数据、诊疗记录、随访信息、用药记录互联互通、动态更新。运用人工智能辅助筛查、风险评估、预警干预技术，对指标异常、长期失访、依从性差、病情波动的慢病患者自动预警，提醒基层医护人员及时干预、上门随访。推广线上慢病管理服务，开通线上咨询、线上随访、用药指导、复查提醒、健康科普推送等便民服务，打破时间、空间限制，提升慢病随访覆盖率与服务便捷度。通过大数据分析辖区慢病流行特征、高危因素、防控短板，为年度防控策略调整、资源配置、专项攻坚提供精准数据支撑，推动慢病防控从“经验防控”向“数据防控、精准防控”转型。第五章多部门联防联控工作机制5.1卫健疾控部门职责卫生健康部门牵头统筹辖区2026年慢性病综合防控全面工作，负责方案制定、任务部署、资源统筹、督导考核、整体推进。疾控中心承担慢病监测、数据分析、风险研判、科普宣教、技术指导、人员培训、质量控制工作，常态化开展慢病防控技术督导，及时发现整改防控漏洞，指导基层规范开展筛查、随访、干预工作，统筹推进健康生活方式促进、高危人群干预、示范区提质建设等专项工作。5.2医疗机构工作职责各级定点医疗机构负责慢病患者规范诊疗、并发症筛查、个性化治疗方案制定、双向转诊工作，落实35岁以上首诊筛查制度，规范慢病病历书写、诊疗记录。基层医疗卫生机构负责辖区居民慢病筛查、高危人群干预、常态化随访、健康指导、档案更新、用药管理、康复指导，落实多病共管、体重管理、日常健康服务，筑牢基层慢病防控第一道防线。5.3教育部门工作职责负责校园慢病防控与青少年健康管理，将慢病防控、心理健康、视力保护、体重管理、脊柱健康、健康饮食、科学运动知识纳入校园健康教育课程。常态化开展学生健康体检、体质监测、心理筛查，及时发现干预青少年肥胖、近视、心理异常、体态异常等慢病问题，落实校园控烟、健康饮食、阳光体育制度，培育青少年终身健康生活习惯。5.4乡镇（街道）、村居工作职责落实属地防控主体责任，统筹辖区社区、网格力量，配合卫健部门开展慢病筛查、入户随访、健康宣教、高危人群摸排、失访患者召回工作。搭建社区健康服务阵地，完善健身设施、健康宣传阵地，常态化组织开展社区健康讲座、义诊咨询、健身活动，引导辖区居民主动参与慢病防控、健康管理，打通慢病防控基层最后一公里。5.5工会、文旅、市场监管等部门职责工会、机关单位负责职工健康管理，常态化开展职工体检、健康讲座、工间健身活动，落实职场慢病防控举措；市场监管部门规范餐饮行业健康经营，推进低盐低脂低糖健康餐饮推广，严控不健康食品流通；文旅、体育部门完善公共健身设施，组织全民健身活动，营造全民健身、全民健康的良好氛围，形成多部门协同发力、全域共治的防控格局。第六章专项培训、健康宣教与能力建设6.1全员业务专项培训2026年常态化开展慢病防控全员业务培训，覆盖临床医护、公卫人员、基层村医、社区网格员、校园校医、企业健康管理员。培训内容包含慢病筛查规范、分级管理标准、多病共管服务、用药指导、并发症防控、随访服务规范、健康宣教技巧、信息化系统操作、数据质控等核心实操内容。每季度开展一次集中培训，每半年开展一次实操考核，全面提升基层工作人员慢病防控专业能力，杜绝不规范服务、漏管失管、数据错报等问题，保障防控工作标准化落地。6.2常态化健康科普宣教结合全民健康生活方式行动、全国高血压日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日、肿瘤防治宣传周等主题节点，开展常态化、全覆盖慢病科普宣传。聚焦群众高频误区，重点普及慢病可防可控、早期筛查意义、规范服药重要性、生活方式干预要点、体重管理方法、并发症危害等核心知识。针对老年人、中青年、青少年、高危人群开展精准化宣教，破除“慢病无需干预、无症状擅自停药、保健品替代药品”等错误认知，全面提升全民慢病防控意识与自我管理能力。6.3防控能力提质建设持续推进慢性病综合防控示范区提质升级，对照国家级示范区建设标准，补齐基层服务短板，完善筛查、诊疗、随访、康复、宣教全链条服务。强化基层慢病健康管理中心建设，配齐筛查设备、完善服务流程、优化人员配置，提升基层慢病一站式服务能力。鼓励中医药、心理健康、营养指导等专业力量融入慢病防控，丰富防控服务内涵，构建全方位、专业化、多元化的慢病防控服务体系。第七章督导考核、质控管理与保障措施7.1常态化督导考核机制将慢性病综合防控工作纳入2026年度公共卫生重点考核、民生健康重点工作，建立月度抽查、季度督导、年度总评的常态化考核机制。重点考核慢病筛查覆盖