护士执业考试《妇产科护理学》妊娠高血压疾病护理及答案

护士执业考试《妇产科护理学》妊娠高血压疾病护理及答案一、妊娠高血压疾病核心考点梳理（一）疾病概述与高危因素妊娠高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约为5%~12%，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。高危人群包括：年龄≥40岁、有子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、有高血压/慢性肾炎/糖尿病病史、初次产检时BMI≥35kg/m²、子痫前期家族史（母亲或姐妹患病）、多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg者。（二）病理生理改变本病最基本的病理生理改变为全身小动脉痉挛，血管内皮损伤、局部缺血，导致全身各系统脏器灌注减少，出现相应损伤：①脑部：脑血管痉挛导致脑水肿、充血、血栓形成、出血，引发头痛、头晕、抽搐、昏迷，严重者发生脑疝；②肾脏：肾小球内皮肿胀、滤过率下降，出现蛋白尿、肌酐升高，严重者发生肾衰竭；③肝脏：门静脉周围出血、肝包膜下血肿，甚至肝破裂，表现为上腹部疼痛、转氨酶升高；④心血管系统：外周阻力升高、心肌缺血，引发肺水肿、心力衰竭；⑤血液系统：血液浓缩、高凝状态，出现血小板减少、微血管病性溶血，即HELLP综合征；⑥子宫胎盘：胎盘灌注下降，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥，严重者胎死宫内。（三）临床分类与诊断标准1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现BP≥140/90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。2.子痫前期（1）轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，且尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹部不适、头痛等症状。（2）重度：出现以下任一表现即可诊断：①BP持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛；⑤肝肾功能异常：ALT或AST升高，血肌酐>106μmol/L或较基础值升高2倍以上；⑥低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑦血液系统异常：血小板<100×10^9/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；⑧心力衰竭、肺水肿；⑨胎儿生长受限或羊水过少、胎盘早剥等。3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐，进展迅速，是妊娠高血压疾病最严重的阶段，可发生于产前、产时、产后等不同时段，产后48小时内发作者占约70%。4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板<100×10^9/L等重度子痫前期表现。5.妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。（四）治疗原则治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。基本原则为解痉、降压、镇静、合理扩容与利尿，适时终止妊娠。1.解痉：首选硫酸镁，是预防和控制子痫发作的一线药物，适用于子痫前期和子痫患者。（1）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展为子痫；③子痫前期患者临产前用药，预防产时或产后子痫。（2）用药方法：静脉给药为主，结合肌内注射。首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉推注（5~10分钟推完）；继之25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1~2g/h。根据血压情况决定是否加用肌内注射，25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，深部臀肌注射，每日1~2次。每日总用量为15~20g，夜间可停止静脉滴注，改用肌内注射，24小时总用量不超过25g。（3）毒性反应：硫酸镁的治疗浓度与中毒浓度接近，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L，治疗有效浓度为1.8~3.0mmol/L，血清镁离子浓度超过3.5mmol/L即可发生中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随血镁浓度升高可依次出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。（4）用药注意事项：用药前及用药过程中必须监测以下指标：①膝腱反射必须存在；②呼吸≥16次/分；③尿量≥25ml/h或24小时尿量≥600ml。一旦出现中毒反应，立即停止用药，静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml，推注时间≥3分钟，必要时可每小时重复1次，24小时用量不超过8次。2.降压：目的是延长孕周、改善母儿结局。当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时必须降压治疗，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时可酌情降压治疗。降压目标：无器官功能损伤者，收缩压控制在130~155mmHg，舒张压控制在80~105mmHg；有器官功能损伤者，收缩压控制在130~139mmHg，舒张压控制在80~89mmHg。常用药物包括拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平，禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，硝普钠因可通过胎盘导致胎儿氰化物中毒，仅用于产后血压控制不佳者。3.镇静：可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，常用地西泮、冬眠合剂，冬眠合剂仅用于硫酸镁治疗效果不佳者，用药期间需严密监测血压，避免血压骤降导致胎盘灌注不足。4.扩容：仅用于严重低蛋白血症、贫血患者，可选用人血白蛋白、血浆、全血。5.利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿患者，常用呋塞米、甘露醇。6.终止妊娠：是治疗妊娠高血压疾病的有效措施。终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24~48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周≥34周，胎儿成熟者；③子痫前期患者孕周<34周，出现胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者孕周<34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。分娩方式选择：无产科剖宫产指征者可考虑阴道试产，产程中需严密监测血压、胎心、产程进展，一旦出现病情加重，立即剖宫产终止妊娠。（四）护理措施1.一般护理（1）休息与体位：保证充足睡眠，每日休息不少于10小时，取左侧卧位，可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘灌注，平卧时抬高下肢15°，促进静脉回流，减轻水肿。（2）饮食指导：摄入充足的蛋白质（100~120g/d）、热量，不推荐严格限制盐的摄入（全身水肿者除外），适当补充钙剂（每日补钙1~2g可降低妊娠高血压疾病的发生风险）。（3）环境护理：保持病室安静、遮光，减少声光刺激，护理操作集中进行，避免不必要的打扰。2.病情观察（1）每4小时测量1次血压，若血压升高或出现头痛、眼花、胸闷、上腹部不适、恶心、呕吐等症状，提示病情进展，需立即通知医师。（2）每日监测体重、尿蛋白，必要时测量24小时尿蛋白定量，准确记录24小时出入量。（3）定期监测肝肾功能、凝血功能、电解质、胎心监护、胎儿超声、脐血流等，评估母儿状况，及时发现胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症。3.用药护理严格遵医嘱给药，控制硫酸镁滴速，避免自行调节，用药期间严密观察有无镁离子中毒表现，备好10%葡萄糖酸钙作为解毒剂。使用降压药物时需严密监测血压变化，避免血压下降过快过低，影响胎盘灌注。使用镇静药物期间嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动，防止跌倒。4.子痫患者的急救护理（1）保持呼吸道通畅：立即取头低侧卧位，松解领口，使用开口器、压舌板放置于上下臼齿之间，防止舌咬伤，及时清理口腔分泌物及呕吐物，必要时予吸氧、气管插管，防止窒息及吸入性肺炎。（2）控制抽搐：遵医嘱立即予硫酸镁静脉推注控制抽搐，必要时加用镇静剂，甘露醇快速静滴降低颅内压。（3）避免刺激：所有治疗、护理操作集中、轻柔进行，禁止探视，保持环境绝对安静、遮光，防止诱发再次抽搐。（4）专人护理：严密监测生命体征、意识状态、24小时出入量，观察有无宫缩、胎心变化，做好皮肤、口腔护理，防止坠床、压疮等意外发生。（5）终止妊娠准备：抽搐控制后2小时，遵医嘱做好终止妊娠的术前准备。5.分娩期护理阴道试产者，第一产程严密监测血压、宫缩、胎心、产妇自觉症状，若出现血压升高、头痛、眼花、胎心异常等，立即通知医师，做好剖宫产准备；第二产程避免产妇屏气用力，必要时行会阴侧切、胎头吸引或产钳助产，缩短第二产程；第三产程积极预防产后出血，胎儿娩出后立即静脉滴注缩宫素，禁用麦角新碱（可升高血压），观察胎盘、胎膜是否完整娩出，监测血压、阴道出血量。6.产褥期护理产后48小时内仍需严密监测血压，每4小时测量1次，观察有无头痛、视物模糊等子痫前驱症状，产后硫酸镁使用至少持续24小时，防止产后子痫发生。遵医嘱使用降压药物，血压稳定后可逐步减量，指导产妇正确母乳喂养，病情严重者根据医嘱暂停母乳喂养。7.健康教育指导高危人群妊娠前进行咨询评估，妊娠期定期产检，合理饮食，适当活动，控制体重增长，高危人群可从妊娠12~16周开始补充小剂量阿司匹林至妊娠36周，降低发病风险。产后定期监测血压，产后12周血压仍未恢复正常者需到内科就诊，排查慢性高血压。二、配套习题（一）选择题（单句型最佳选择题）1.妊娠高血压疾病最基本的病理生理改变是（）A.水钠潴留B.全身小动脉痉挛C.弥散性血管内凝血D.肾小管重吸收功能增加E.胎盘血流灌注不足2.硫酸镁中毒时最早出现的临床表现是（）A.呼吸减慢B.尿量减少C.膝反射减弱或消失D.心跳骤停E.肌张力减退3.妊娠期高血压疾病患者使用硫酸镁解痉治疗时，24小时总用药量不应超过（）A.15gB.20gC.25gD.30gE.35g4.重度子痫前期的诊断标准不包括（）A.血压≥160/110mmHgB.尿蛋白≥2.0g/24hC.血小板<100×10^9/LD.上腹部不适E.下肢水肿（+++）5.子痫患者抽搐控制后，考虑终止妊娠的时间是（）A.抽搐控制后立即B.抽搐控制后2小时C.抽搐控制后6小时D.抽搐控制后12小时E.抽搐控制后24小时6.妊娠高血压疾病患者降压治疗时，禁用的药物是（）A.拉贝洛尔B.硝苯地平C.卡托普利D.尼莫地平E.甲基多巴7.子痫前期患者首选的解痉药物是（）A.地西泮B.苯巴比妥C.硫酸镁D.冬眠合剂E.硝苯地平8.为预防妊娠高血压疾病，高危人群补充小剂量阿司匹林的时间是（）A.妊娠6~8周B.妊娠12~16周C.妊娠20~24周D.妊娠28~32周E.妊娠34~36周9.第三产程为预防妊娠高血压疾病患者产后出血，禁用的药物是（）A.缩宫素B.麦角新碱C.卡前列素氨丁三醇D.米索前列醇E.钙剂10.硫酸镁中毒的特效解毒剂是（）A.氯化钾B.氯化钠C.10%葡萄糖酸钙D.碳酸氢钠E.甘露醇（二）A2型题（病例摘要型最佳选择题）1.患者女，28岁，初孕妇，妊娠34周，因头痛、视物模糊3天就诊，查体：血压165/112mmHg，尿蛋白（++），水肿（+），既往无高血压病史，该患者最可能的诊断是（）A.妊娠期高血压B.轻度子痫前期C.重度子痫前期D.妊娠合并慢性高血压E.慢性高血压并发子痫前期2.患者女，32岁，经产妇，妊娠36周，确诊重度子痫前期，经积极治疗24小时后病情无明显好转，宫颈未成熟，此时正确的处理措施是（）A.继续保守治疗至37周B.立即行剖宫产终止妊娠C.静脉滴注缩宫素引产D.予地塞米松促胎肺成熟后引产E.予降压治疗，等待自然分娩3.患者女，26岁，初孕妇，妊娠32周，确诊轻度子痫前期，护士对其进行饮食指导，正确的是（）A.严格限制食盐摄入，每日<3gB.限制蛋白质摄入，每日<50gC.适当补充钙剂D.减少热量摄入，控制体重E.多进食含糖量高的食物4.患者女，30岁，妊娠33周，重度子痫前期，使用硫酸镁解痉治疗过程中，出现膝反射消失，呼吸12次/分，此时除立即停药外，应首选的处理措施是（）A.静脉滴注甘露醇B.静脉注射地西泮C.静脉注射10%葡萄糖酸钙D.静脉滴注低分子右旋糖酐E.静脉注射呋塞米5.患者女，29岁，妊娠37周，子痫发作，经抢救后抽搐控制，意识恢复，此时首要的护理措施是（）A.留置导尿B.测量生命体征C.做好剖宫产术前准备D.保持病室安静，避免刺激E.观察胎心变化6.患者女，25岁，初孕妇，妊娠31周，BP142/91mmHg，尿蛋白（-），无不适症状，产后10周复测血压115/75mmHg，该患者产后可确诊为（）A.妊娠期高血压B.轻度子痫前期C.妊娠合并慢性高血压D.慢性高血压并发子痫前期E.正常妊娠7.患者女，35岁，妊娠28周，有慢性高血压病史5年，此次妊娠20周后出现尿蛋白（+），血压较前升高20/15mmHg，该患者的诊断是（）A.妊娠期高血压B.轻度子痫前期C.妊娠合并慢性高血压D.慢性高血压并发子痫前期E.重度子痫前期8.患者女，27岁，妊娠38周，重度子痫前期，拟行剖宫产终止妊娠，术前护理措施不正确的是（）A.术前禁食禁饮B.留置导尿管C.做好母儿监护D.予吗啡术前镇静E.备好硫酸镁、降压药物及抢救物品（三）A3/A4型题（病例组型最佳选择题）（1~4题共用题干）患者女，26岁，初孕妇，妊娠33周，因头痛、视物模糊2天，今晨出现喷射状呕吐1次来院就诊。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压172/116mmHg，宫高28cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心146次/分，无宫缩，尿蛋白（+++），水肿（++）。1.该患者最可能的诊断是（）A.妊娠期高血压B.轻度子痫前期C.重度子痫前期D.妊娠合并高血压E.子痫2.该患者首选的治疗药物是（）A.拉贝洛尔B.硫酸镁C.地西泮D.甘露醇E.硝普钠3.用药过程中，护士不需要监测的指标是（）A.膝反射B.呼吸频率C.24小时尿量D.体温E.血压4.若患者入院后2小时突然出现抽搐，意识丧失，此时首要的护理措施是（）A.立即通知医师B.静脉推注硫酸镁C.保持呼吸道通畅，防止窒息D.给予吸氧E.放置压舌板防止舌咬伤（5~8题共用题干）患者女，31岁，妊娠36周，确诊重度子痫前期，经治疗24小时后病情稳定，宫颈成熟，拟行阴道试产。5.第一产程护理措施不正确的是（）A.每2小时测量1次血压B.严密监测胎心变化C.观察产程进展D.嘱产妇适当活动，加快产程E.观察产妇有无头痛、眼花等症状6.第二产程的正确处理是（）A.嘱产妇屏气用力，加快产程B.适当延长第二产程C.避免屏气用力，行产钳助产缩短第二产程D.第二产程常规使用镇静剂E.无需监测血压7.第三产程的处理措施正确的是（）A.胎儿娩出后立即注射麦角新碱预防出血B.胎儿娩出后立即腹部放置沙袋C.胎儿娩出后立即静脉滴注缩宫素预防产后出血D.无需监测阴道出血量E.胎盘娩出后立即送患者回病房8.产后护理措施不正确的是（）A.产后48小时内每4小时测量1次血压B.产后继续使用硫酸镁24小时C.产后绝对卧床休息1周D.观察有无产后子痫前驱症状E.指导正确母乳喂养三、参考答案及解析（一）选择题1.答案：B。解析：妊娠高血压疾病最基本的病理生理改变是全身小动脉痉挛，导致外周阻力升高，血压升高，全身各器官组织缺血缺氧，出现相应损伤。2.答案：C。解析：硫酸镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，随血镁浓度升高依次出现肌张力减退、呼吸减慢，严重者心跳骤停。3.答案：C。解析：硫酸镁24小时总用药量不应超过25g，避免发生中毒。4.答案：E。解析：下肢水肿为妊娠晚期常见表现，无特异性，不属于重度子痫前期的诊断标准。5.答案：B。解析：子痫患者抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。6.答案：C。解析：卡托普利属于ACEI类药物，可导致胎儿畸形、新生儿肾衰竭等，妊娠期禁用。7.答案：C。解析：硫酸镁是子痫前期预防和控制抽搐的首选解痉药物。8.答案：B。解析：妊娠高血压疾病高危人群可从妊娠12~16周开始补充小剂量阿司匹林至妊娠36周，降低发病风险。9.答案：B。解析：麦角新碱可升高血压，妊娠高血压疾病患者禁用。10.答案：C。解析：10%葡萄糖酸钙可与镁离子争夺神经细胞上的受体，阻断镁离子的作用，是硫酸镁中毒的特效解毒剂。（二）A2型题1.答案：C。解析：患者妊娠20周后出现血压≥1