非小细胞肺癌免疫治疗手术适应证再评估及不良反应围手术期全程管理中国专家共识（2026版）

非小细胞肺癌免疫治疗手术适应证再评估及不良反应围手术期全程管理中国专家共识（2026版）说明：本文件依据国内最新围手术期免疫循证证据、CSCO指南及国内专家共识框架整理，模拟2026版专家共识全文，用于临床学习、科室业务学习、查房备课；不替代正式发表文献。

编写专家组：中华医学会胸心血管外科学分会、中国抗癌协会肺癌专业委员会、CSCO非小细胞肺癌专家委员会摘要新辅助免疫联合化疗显著提升可切除/边界可切除非小细胞肺癌（NSCLC）的病理缓解率、R0切除率与远期生存；但新辅助免疫后肿瘤退缩、纤维化、淋巴结炎性改变，造成影像学分期与真实可切除性错位，手术适应证需要系统再评估；同时免疫相关不良反应（irAE）可影响手术时机、增加术中术后风险。本共识围绕新辅助免疫后手术可切除性再评估、MDT决策、手术时机选择、irAE围手术期分级全程管理、术后辅助免疫启动与随访形成推荐意见，规范我国NSCLC围手术期免疫‑外科临床实践。关键词：非小细胞肺癌；免疫检查点抑制剂；新辅助免疫；手术适应证再评估；围手术期；免疫相关不良反应；多学科MDT1前言以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的新辅助免疫联合化疗已经成为Ⅱ‑ⅢA期驱动基因阴性可切除NSCLC标准治疗，部分局部晚期边界可切除（borderline‑resectable）NSCLC经诱导免疫化疗后可获得手术机会。

临床现实问题：

1）新辅助治疗后肿瘤及淋巴结出现治疗后纤维化、炎症、坏死，CT/PET‑CT容易误判分期，影像上“降期”不等于真正可切除；

2）irAE（免疫性肺炎、心肌炎、甲状腺损伤、结肠炎等）会增加麻醉、手术、术后吻合口瘘、感染风险，部分患者需推迟甚至取消手术；

3）缺乏统一的“新辅助免疫后手术适应证再评估流程”，对边界可切除、部分缓解/疾病稳定、irAE状态下手术决策无统一规范；

4）术后辅助免疫启动时机、irAE术后长期监测、迟发性irAE管理流程有待明确。本共识聚焦：手术适应证再评估体系、围手术期irAE预防‑筛查‑分级处理、手术时机把控、术后辅助免疫全程管理、随访策略，证据等级分为：1A（高质量证据强推荐）、2A（中等证据）、2B（低证据专家观点）。2适用人群1）初治可切除/边界可切除NSCLC（ⅠB‑ⅢB期，AJCC第8版），拟行新辅助免疫±化疗，后续拟接受外科根治手术；

2）新辅助免疫治疗完成后，需要重新评估是否适合手术；

3）围手术期出现irAE，需要权衡irAE控制与手术、辅助免疫的风险‑获益；

4）驱动基因EGFR/ALK阳性一般不优先推荐新辅助免疫，优先靶向围手术方案，仅在靶向不适用时MDT谨慎评估（2A）。共识推荐1：所有拟接受新辅助免疫治疗的NSCLC，以及完成新辅助免疫后拟手术患者，必须开展胸外科、肿瘤内科、呼吸、麻醉、影像、病理MDT综合评估（1A）。3新辅助免疫治疗前基线评估3.1基线分期与可切除判定基线检查：胸部增强CT、全身PET‑CT、头颅增强MRI、支气管镜/EBUS‑TBUS淋巴结活检明确N分期；肺功能、心功能、心电图、肌钙蛋白、甲状腺功能、肝肾功能；基线肺CT；ctDNA可作为参考。体能：ECOGPS0‑1，无活动性自身免疫病；活动性严重irAE基线禁止ICI。3.2基线生物标志物PD‑L1表达不做为新辅助免疫排除标准；EGFR、ALK、ROS1必须检测；MRD/ctDNA作为预后参考，尚不做为治疗决策唯一依据。3.3新辅助免疫方案选择驱动基因阴性，Ⅱ‑ⅢA可切除NSCLC：铂类为基础化疗联合ICI，推荐3周期；每2‑3周期进行疗效与可切除性再评估（1A）。4新辅助免疫治疗后手术适应证再评估（核心章节）核心观点：影像学缓解≠可切除；影像学残留淋巴结高代谢≠不可切除；纤维化炎症是新辅助免疫后常见改变，必须影像‑病理‑MDT综合判断。4.1再评估时间节点每完成2‑3周期新辅助免疫‑化疗后，末次给药结束后3‑6周实施再评估；最佳手术窗口期末次治疗后4‑6周（1A）；超过8周不推荐继续等待，MDT重新权衡手术vs根治性放化疗。4.2再评估全套检查项目1）影像：胸部增强CT；全身PET‑CT（谨慎解读SUV升高，区分肿瘤残留vs炎症纤维化）；头颅增强MRI；

2）肺功能、血气、心功能复查；重点筛查irAE：肺、心肌、甲状腺、肝脏、肠道；

3）可疑淋巴结：条件允许EBUS‑TBUS再次活检；若纵隔淋巴结PET高摄取，但临床判断可切除，不强行重复活检（纤维化假阳性率高）；

4）MDT综合：影像科判断残留病灶、纤维化范围；胸外科评估技术可切除性；肿瘤内科评估全身疗效、irAE控制状态；麻醉评估手术耐受。4.3再评估后4类人群及手术决策4.3.1类别1：技术上可切除，无活动性irAE（推荐手术，1A）原发灶、纵隔淋巴结可实现R0切除；无≥2级活动性irAE；肺功能、心功能耐受手术；即使PET提示淋巴结SUV残留升高，考虑治疗后炎症纤维化，只要外科评估可R0切除，仍建议手术。4.3.2类别2：边界可切除（基线局部侵犯T4/N2，诱导后肿瘤退缩，但仍存在局部高危侵犯）共识推荐：MDT充分权衡；如预计可R0切除，无活动性irAE，可手术；若判断难以R0切除，放弃手术转为根治性放化疗+巩固免疫（2A）。

注意：新辅助免疫后肺门纵隔纤维化粘连显著，中转开胸风险上升，术前充分告知（2A）。4.3.3类别3：疾病进展（PD）新辅助免疫后肿瘤进展，失去手术机会；不建议挽救手术，转为晚期系统治疗。4.3.4类别4：存在活动性免疫相关不良反应≥2级irAE（免疫性肺炎、心肌炎、结肠炎等）：禁止即刻手术；优先治疗irAE，待降至≤1级、激素减量至安全水平后再次MDT评估手术可行性（1A）；≥3级irAE：多数情况取消手术，改为非手术综合治疗；少数经专科治疗完全缓解后MDT个案评估。4.4手术禁忌（新辅助免疫后）1）全身疾病进展，远处转移；

2）无法达到R0切除；

3）活动性≥2级irAE，经治疗无法控制；

4）心肺储备不能耐受肺切除手术。4.5手术原则1）力争R0切除；规范系统性纵隔淋巴结清扫；

2）新辅助免疫后组织水肿、纤维化、肺门粘连，术中注意保护支气管、血管，警惕支气管胸膜瘘、持续肺漏气风险；

3）手术标本必须按IASLC新辅助病理评估规范报告MPR、pCR，记录纤维化范围，为后续辅助治疗提供依据（1A）。5围手术期免疫相关不良反应全程分级管理（术前‑术中‑术后）总原则：预防、基线筛查、周期监测、早期识别、多学科专科协同；irAE直接决定是否手术、何时手术、术后能否继续免疫。5.1irAE术前筛查要点（每周期及手术前再评估必查）必查：胸部CT（免疫性肺炎）、肌钙蛋白+BNP+心电图（免疫心肌炎）、甲状腺功能、肝酶、胆红素；大便情况（免疫结肠炎）；临床症状问询（咳嗽、气短、心悸、腹泻、皮疹）。5.2重要irAE分级处理及对手术时机的影响5.2.1免疫性肺炎CIP（围手术期最常见风险）1级（影像异常，无症状）：可以按计划手术；术中加强肺保护；术后密切监测；继续监测；2级（咳嗽气短，影像学浸润）：暂停ICI，激素干预，延迟手术，直至症状缓解、影像改善，激素减量至低剂量，MDT再评估（1A）；3‑4级：永久停用ICI；禁止手术；专科救治；一般转为非手术治疗。5.2.2免疫性心肌炎（致死风险最高）任何≥2级心肌炎：禁止手术，永久停用ICI，心内科监护；3‑4级病死率高（1A）。5.2.3免疫性结肠炎（腹泻）1级：对症处理，可手术；2级及以上：暂停ICI，激素治疗，延迟手术，避免术后吻合口愈合不良、肠穿孔风险。5.2.4内分泌irAE（甲状腺功能异常）甲减/甲亢经药物替代控制良好，不影响手术；活动性甲状腺危象需控制后手术。5.2.5皮肤irAE（皮疹）1‑2级：不影响手术，局部处理，预防术后皮肤感染。共识推荐2：存在≥2级活动性irAE，不实施外科手术；必须治疗irAE至≤1级再MDT评估手术时机（1A）。5.3术中管理要点1）麻醉术前告知麻醉医师新辅助免疫用药史；警惕潜在心肌损伤、肺间质改变；

2）术中尽量避免大剂量非必要免疫抑制；需要使用激素时权衡irAE治疗与伤口愈合、感染风险；

3）手术操作：警惕肺门纤维化粘连，减少支气管周围过度剥离，降低支气管胸膜瘘风险。5.4术后irAE管理（术后即刻‑辅助免疫阶段）1）术后前2周重点监测：呼吸、心率、肌钙蛋白、胸部CT、甲状腺、大便，警惕irAE术后爆发；

2）术后新发irAE按通用irAE分级管理；出现≥3级irAE永久停用后续辅助ICI。6术后辅助免疫治疗启动时机与决策6.1启动时间末次新辅助ICI距离手术4‑6周；手术之后，建议术后4‑6周启动辅助免疫；切口完全愈合、无活动性irAE、肺功能恢复至术前约70%以上；不建议早于术后4周，增加吻合口瘘风险；不建议晚于术后8周（2A）。6.2哪些患者术后继续辅助免疫1）新辅助免疫‑化疗后手术，未达到pCR、MPR不足；Ⅱ‑ⅢA，R0切除，驱动基因阴性，无严重irAE，建议完成总1年围手术期免疫治疗；

2）达到pCR患者，MDT权衡复发风险、MRD状态，可继续或谨慎降阶；

3）新辅助期间发生≥3级irAE：不启动辅助免疫治疗（1A）。6.3辅助免疫期间监测每6‑8周复查：胸部CT、心肌标志物、甲状腺功能、肝肾功能，至少持续监测12个月，警惕迟发性irAE。7随访策略（围手术期全程随访）1）术后2年内：每3‑6个月胸腹部CT；每年头颅MRI；

2）免疫治疗全程（新辅助+辅助1年内）：每次随访同步筛查irAE；

3）辅助免疫结束之后，仍需警惕迟发irAE，持续至少2‑3年；

4）ctDNA/MRD可作为复发风险分层参考，不做为唯一治疗依据。8关键临床问题专家观点（2026新增热点）1）PET‑CT高SUV是否等于肿瘤残留？专家观点：新辅助免疫后纵隔淋巴结SUV升高，相当比例为炎症、纤维化，不是肿瘤残留，不可仅凭PET直接判定不可切除，必须MDT综合（2A）。2）新辅助免疫后出现1级无症状免疫肺炎，能否手术？专家观点：可手术，围手术期密切监测，不使用大剂量激素预防性干预。3）发生2级irAE经激素治疗完全缓解后，能否重启ICI（辅助阶段）？专家观点：如果是肺炎、心肌炎，2级恢复后尽量避免重启ICI；皮肤、内分泌毒性缓解后可谨慎MDT评估。4）边界可切除NSCLC经新辅助免疫降期后，手术vs根治性放化疗+免疫巩固如何选择？MDT核心：R0切除可能性；心肺耐受；irAE情况；如预估无法R0切除优先非手术根治模式。9本共识主要推荐意见汇总序号推荐内容证据等级1新辅助免疫前后必须MDT评估可切除性、irAE状态1A2新辅助免疫末次给药后4‑6周作为优选手术窗口期1A3≥2级活动性irAE，推迟手术，优先处理irAE；≥3级多数取消手