慢性病管理手册-高血压糖尿病高血脂日常管理方案

慢性病管理手册——高血压/糖尿病/高血脂日常管理

方案

标签：慢性病管理|高血压|糖尿病|高血脂|三高共管|监测记录|生活方式干预

日期：2026年9月16日

一、三病共管的底层逻辑

高血压、糖尿病、高血脂常常同时出现，互为因果。糖尿病常与高血压、血脂异常、超重或肥胖并存，合称“四高”。

血糖高会损伤血管内皮，为脂质沉积创造条件；血脂异常会加速动脉粥样硬化，推高血压；血压持续偏高又反过来加

重肾脏和血管损伤，使血糖血脂更难控制。“三高”并存往往伴随更显著的全身慢性炎症和血管内皮功能损伤，使得心

脑血管疾病风险呈指数级上升。

管理“三高”的本质不是分别对待三个疾病，而是维护同一套血管系统的健康。一套生活方式调整方案，可以同时作用

于三个指标：减重5公斤可使收缩压下降5-10mmHg，同时改善胰岛素敏感性和甘油三酯水平；每周150分钟中等强度

运动，既能降压又能降糖降脂；低盐低脂低糖的饮食结构，直接作用于三个病理环节。

二、三病管理速查总表

管理

高血压糖尿病高血脂

维度

核心<130/80mmHg（<80空腹4.4-6.1mmol/L；非空腹LDL-C按危险分层：低危<3.4；中

控制岁）；<150/90mmHg4.4-8.0mmol/L；高危<2.6；极高危<1.8；超高危

目标（≥80岁）HbA1c<6.5%为宜<1.4mmol/L

日常

初诊连续7天，每天早晚各1口服药者每周2-4次；胰岛素

监测血脂：3-6个月复查1次

次；稳定后每周至少3天者每日3-4次

频率

饮食

限盐≤5g/日，增加钾摄入，餐盘法分配，低GI主食，先菜控油≤25g/日，增加膳食纤维25-

核心

DASH饮食模式后肉再吃饭40g/日

原则

运动

每周5-7次，每次30分钟以每周至少150分钟中等强度有

基本每周250-300分钟中等强度有氧

上中等强度有氧氧+每周2次抗阻

要求

最关

键的先搞清楚自己的LDL-C目标值是多

每天固定时间测血压并记录每3个月查一次糖化血红蛋白

一件少

事

最容

易被睡眠质量和情绪对血压的影

低血糖的识别和预防瘦子也会血脂高

忽视响

的

糖尿病合并高血压者，血压控制目标为<130/80mmHg。糖尿病患者的血脂控制目标更为严格：总胆固醇

<4.5mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，低密度脂蛋白<2.6mmol/L；如存在冠心病，低密度脂蛋白需<1.8mmol/L。

三、高血压日常管理方案

3.1血压监测：操作步骤与记录规范

测量前准备：测量前30分钟不吸烟、不喝咖啡或浓茶、不剧烈运动。排空膀胱，安静休息5分钟。坐在有靠背的椅子

上，双脚平放地面，不跷腿。上臂裸露或只穿薄衣，袖带缠绕后松紧以能插入一指为宜，下缘距肘窝2-3cm。手臂放

在桌面上，使袖带中心与心脏同一高度。

设备选择：使用经认证合格的上臂式电子血压计，每年至少校准1次，不推荐腕式血压计或手指血压计。首次测量应测

双上臂的血压，以后选用血压高的一侧进行每日测量。

测量频率：初诊高血压或血压未达标时，需连续测量家庭血压3-7天，每天早晚各一次。血压稳定达标后，可降至每周

至少测量3天。早晨测量的固定时间为起床后1小时内（排尿后、服药前、早餐前），晚上为睡前1小时内。每次测2

遍，间隔1分钟，取平均值。

记录内容：每次记录收缩压/舒张压、心率、测量时间、是否已服药。如当天有失眠、饮酒、情绪波动、剧烈运动等特

殊情况，在备注中注明。

达标判断：家庭血压的平均值应<135/85mmHg。如果连续多日家庭血压平均值≥135/85mmHg，说明当前方案需要调

整。

需要立即就医的信号：多次测量≥140/90mmHg；出现头痛、视物模糊、胸闷；血压突然比平时升高20%以上。

3.2饮食：DASH模式落地版

DASH饮食的核心是“五高一低”——高钾、高镁、高钙、高膳食纤维、高不饱和脂肪酸，低饱和脂肪和胆固醇。

每日食盐控制在5克以内，约一啤酒瓶盖的量。注意隐形盐：3毫升酱油相当于1克盐。咸菜、腊肉、香肠、罐头、挂

面、面包中都含钠。

一日饮食模板：

早餐：无盐燕麦片1碗（约40g干重）+低脂牛奶1杯+香蕉1根。午餐：杂粮饭1小碗（糙米+小米）+清蒸鱼1块（约

100g）+清炒西兰花1盘+紫菜蛋花汤1碗。晚餐：杂粮饭半碗+凉拌菠菜（芝麻油+蒜末）+豆腐1块。加餐：一小把

原味坚果（约10g）或半个牛油果。

推荐食物：新鲜蔬菜≥500克/天，水果200-350克/天，粗粮、豆制品、优质蛋白（鱼、蛋、瘦肉）。增加钾的摄入：香

蕉、菠菜、土豆、紫菜、蘑菇。

3.3运动：从“能坚持”开始

运动类型：快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳。快走最容易执行，对关节负担最小。

运动强度：运动时能够说话，但不能唱歌。具体判断：微微出汗，呼吸加快但不喘，可以完整说出一句话。

运动时间和频率：推荐每周5-7天、每次30-60分钟的中等或高强度有氧运动，以及每周2-3次抗阻力量练习。抗阻练习

可用1-3kg轻哑铃做上肢运动，或进行徒手深蹲、靠墙静蹲，每周2次，每次15-20分钟。

需要暂停运动的情况：血压>180/110mmHg时暂不运动；运动中如果出现胸痛、胸闷、头晕、严重气短，立即停止并

就医。不要清晨空腹运动，清晨是血压高峰期，建议在下午或傍晚运动。坚持规律运动可使收缩压降低4.9-

12mmHg，舒张压降低3.4-5.8mmHg。

3.4用药纪律

一旦确诊高血压，指南建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。降压药的作用是维持血压在正常水平，不是“治

愈”高血压。

服药核心原则：按时、按量、不自行停药。如果出现干咳（普利类常见）、脚踝水肿（地平类常见）、心率偏慢（洛

尔类常见），不要自行换药，记录症状后复诊调整。漏服一次降压药，如果距离下次服药时间超过12小时，可补服；

不足12小时则跳过，不要一次吃双倍剂量。

四、糖尿病日常管理方案

4.1血糖监测：频率与操作细节

口服降糖药、血糖控制稳定者：根据治疗方案每周监测2-4次空腹及餐后血糖。

使用胰岛素者：每日监测3-4次。基础胰岛素治疗者应重点关注空腹血糖，预混胰岛素治疗者需监测空腹及晚餐前血

糖。

血糖控制目标：空腹4.4-6.1mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L。

糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月的平均血糖水平，建议每3个月检查一次，控制在6.5%以下为宜。血糖控制

稳定者至少每6个月检测1次。

指尖血糖测量细节：采血部位轮换，避免长期扎同一手指。采血时弃去第一滴血，用第二滴血检测。血糖仪定期校

准。

低血糖识别与处理：血糖<3.9mmol/L即为低血糖。典型表现为心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕。处理方法是立即

进食15克碳水化合物：半杯果汁、3-4块方糖、1汤匙蜂蜜。15分钟后复测血糖，如果仍<3.9mmol/L，再次进食15克。

如果出现意识模糊或无法吞咽，不要强行喂食，立即拨打120。清醒者立即补充15-20克速效糖。随身携带糖果或葡萄

糖片，尤其是使用胰岛素或磺脲类药物者。

4.2饮食：餐盘法

糖尿病饮食的核心不是“不吃”，而是“怎么吃”和“吃多少”。餐盘法是最直观的分配工具：将一个直径约20-25cm的盘子

分为四份——1/2盘非淀粉类蔬菜（菠菜、西兰花、黄瓜、西红柿、白菜、蘑菇），1/4盘优质蛋白质（鱼、去皮鸡

肉、豆腐、鸡蛋、瘦牛肉），1/4盘低GI主食（糙米、藜麦、红薯、玉米、杂粮饭）。

主食选择速查：精米白面换成低GI主食，如用1小拳头糙米饭、藜麦饭代替白米饭，用玉米、紫薯、山药代替馒头面

条。低GI水果可选苹果、柚子、草莓、蓝莓、樱桃、桃子、猕猴桃，每日200克以内，分两次吃。

进餐顺序：先吃蔬菜，再吃蛋白质，最后吃主食。这个顺序能显著降低餐后血糖峰值。绿叶蔬菜富含膳食纤维和水

分，体积大、热量低，能快速占据胃容量，提供饱腹感，延缓后续碳水化合物和脂肪的吸收速度。

4.3运动：时机比强度更重要

最佳运动时机：餐后1小时开始运动，这时血糖水平相对较高，运动不易导致低血糖。避免空腹运动，尤其是使用胰岛

素或磺脲类药物者。

运动方案：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、骑车、太极拳），每次30-45分钟，每周至少5次。同时每周2

次抗阻练习（举哑铃、弹力带、深蹲），增强肌肉对葡萄糖的摄取能力。

运动中的安全底线：运动前测血糖，<5.6mmol/L需先进食15克碳水化合物再运动。运动中携带糖果和手机。运动后检

查双脚有无红肿、水泡、破损。

4.4用药纪律

二甲双胍：餐中或餐后服用，减少胃肠道不适。磺脲类（如格列美脲）：餐前30分钟服用。胰岛素：注射部位轮换

（腹部、大腿外侧、上臂），同一部位两次注射间隔至少1cm。

擅自停药或增减剂量的后果：血糖会迅速反弹，可能诱发酮症酸中毒或高渗高血糖状态，属于急症。任何剂量调整都

必须在医生指导下进行。

4.5并发症筛查时间表

检查项目频率目标值/说明

糖化血红蛋白每3个月<6.5%，老年人可放宽至<7.5%-8.0%

血脂每6个月总胆固醇<4.5，甘油三酯<1.7，LDL-C<2.6mmol/L

尿微量白蛋白/肌酐每年至少1次<30毫克/克

眼底检查无病变者1-2年1次轻度病变每年1次，重度每3-6个月1次

足部检查每年至少1次检查神经和血管病变

心电图/心脏彩超每年1次50岁以上或糖尿病病程5年以上者重视

糖尿病视网膜病变筛查：无病变者1-2年复查一次，轻度病变者每年1次，重度病变者每3-6个月1次。肾脏病变筛查：

无肾脏病变者建议每年1次，有肾脏病变者每3-6个月1次，尿微量白蛋白/肌酐应小于30毫克/克。

五、高血脂日常管理方案

5.1先搞清楚自己的LDL-C目标值

高血脂管理最容易犯的错误是“只看化验单上的箭头”。不同危险分层的人，LDL-C目标值完全不同：

危险分层人群特征LDL-C目标

低危健康人群，无危险因素<3.4mmol/L

中、高危有高血压、吸烟、肥胖等<2.6mmol/L

极高危糖尿病（无靶器官损害）、动脉粥样硬化性心血管疾病高风险<1.8mmol/L且较基线降幅>50%

超高危已患冠心病、脑梗、糖尿病合并器官损害<1.4mmol/L且较基线降幅>50%

拿着血脂报告，先对照上表确定自己的目标值，再看当前LDL-C水平是否达标。如果已经患过心梗或脑梗，LDL-C需要

降到1.4以下，即使化验单上标注的参考范围是“<3.4”。

5.2饮食：三个数字必须记住

每日烹调油不超过25克（约2.5汤匙）。选择橄榄油、茶油、亚麻籽油等富含不饱和脂肪酸的植物油。避免猪油、黄

油、椰子油。

每日膳食纤维25-40克。相当于500克蔬菜加200-350克水果加适量粗杂粮。燕麦、豆类、菊粉是膳食纤维的优质来源。

每日植物甾醇约2克。植物甾醇能竞争性阻断肠道对胆固醇的吸收，效果相当于低剂量他汀。补充植物甾醇可使LDL-C

降低10%-18%。燕麦、玉米胚芽油、坚果中含量丰富。

必须严格限制的食物：动物内脏（猪肝、腰花）、动物脑、蟹黄、鱼子、油炸食品、含反式脂肪的烘焙食品（起酥面

包、蛋挞、饼干）。每日膳食胆固醇摄入应少于300毫克。

5.3运动：时间要求比降压降糖更高

高血脂人群的运动时间要求高于高血压和糖尿病：每周250-300分钟中等至较高强度有氧运动，相当于每天40-50分

钟，或每周5-6次、每次50分钟。以有氧运动为主，结合抗阻训练和柔韧性训练。

运动降脂的机制：运动加速脂肪代谢，提高肌肉的代谢功能，使低密度脂蛋白和总胆固醇降低，同时提升高密度脂蛋

白（“好胆固醇”）水平。

5.4复查节奏与用药注意事项

首次发现血脂异常：先进行3-6个月的生活方式干预（饮食+运动），然后复查血脂。如果LDL-C未达标，再启动药物治

疗。

已服用降脂药者：开始用药或调整剂量后4-6周复查血脂和肝功能。达标且稳定后，每6-12个月复查一次。

他汀类药物的服药时间：短效他汀（辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀）半衰期小于5小时，建议睡前服用，因为胆固醇

合成高峰在夜间。长效他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）半衰期长，全天有效，每天固定时间服用即可，早晨或晚上

效果相当。

他汀类药物的饮食注意：高脂饮食会抵消药效，需坚持地中海饮食。服用他汀期间避免大量饮用西柚汁，西柚汁可影

响他汀代谢，增加肌肉副作用风险。

单纯甘油三酯升高者：甘油三酯超过5.6mmol/L时，急性胰腺炎风险显著增加，需要立即就医并启动药物治疗，不能

仅靠饮食控制。

六、三病通用的日常监测记录模板

以下模板可直接复制打印使用，或作为手机备忘录的格式参考。建议每周固定时间填写，复诊时带给医生。

血压/血糖/血脂周记录表

日时血压（收缩压/舒张血糖（空腹/餐体特殊情况备

心率服药情况

期间压）后）重注

周次/已服/漏

早/mmHgmmol/Lkg

一分服

次/

晚/mmHgmmol/L

分

周次/已服/漏

早/mmHgmmol/Lkg

二分服

次/

晚/mmHgmmol/L

分

...

月度汇总记录（每月底填写一次）：

本月血压平均值：/mmHg

本月空腹血糖平均值：___mmol/L

本月是否出现低血糖：是/否，___次

本月体重变化：___kg

下次复诊日期：___

七、紧急情况处理流程

7.1血压急剧升高

如果自测血压≥180/110mmHg，且伴有剧烈头痛、胸痛、呼吸困难、视力模糊、肢体无力或言语不清，立即拨打

120，不要自行加服降压药。如果血压≥180/110mmHg但没有任何不适症状，安静休息15分钟后复测，仍在此水平则

联系医生或前往急诊评估。收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg要警惕。

7.2低血糖

识别：心慌、手抖、出冷汗、头晕、强烈饥饿感。处理：立即进食15克碳水化合物（半杯果汁/3-4块方糖/1汤匙蜂

蜜）。15分钟后复测。如果仍<3.9mmol/L，再次进食15克。如果出现意识模糊或无法吞咽，不要强行喂食，立即拨打

120。

7.3疑似心梗或脑卒中

心梗信号：胸骨后压榨性疼痛持续15分钟以上不缓解，可能放射至左肩、左臂、下颌，伴大汗、恶心。心梗患者需静

坐或半卧休息，血压不低可舌下含服硝酸甘油，切勿挪动。

脑卒中信号：面部不对称（笑时嘴角歪斜）、单侧手臂无力（平举时一侧下落）、言语不清（重复一句话说不清

楚）。脑卒中患者应平躺，头偏向一侧，切勿喂水喂药或按摩。

出现任一信号，立即拨打120，记录发病时间，不要自行驾车去医院。等待120时，保持电话畅通，让家人或邻居在小

区门口引导急救车；躺下时头部偏向一侧，防止呕吐物呛到窒息；提前整理好病历、常用药物和医保卡。

八、常见问题解答

Q1：血压降到正常了，可以停药吗？

不可以。降压药的作用是维持血压在正常水平，不是“治愈”高血压。停药后血压会重新升高，且波动比持续高血压更

危险。血压正常说明药物有效，不代表可以停。

Q2：糖化血红蛋白正常了，是不是糖尿病好了？

不是。HbA1c反映的是过去2-3个月的平均血糖，达标说明这段时间的血糖控制良好，不代表糖尿病消失。仍需继续维

持饮食、运动和用药方案。

Q3：血脂正常了可以停降脂药吗？

绝大多数情况下不可以。降脂药（尤其是他汀类）除了降低LDL-C，还具有稳定斑块、抗炎的作用。停药后LDL-C会反

弹，斑块稳定性下降。是否减量或停药需医生根据危险分层和复查结果决定。

Q4：瘦子血脂高需要管理吗？

需要。体重只是影响血脂的因素之一。遗传因素、饮食结构（外卖、奶茶、精制碳水）、不良习惯（久坐、熬夜、吸

烟）和潜在疾病（甲减、肾病）都可能导致瘦人血脂异常。瘦人血脂高同样增加心脑血管风险。

Q5：三高患者运动时最需要注意什么？

三个安全底线：不在清晨空腹运动（血压高峰+低血糖风险）；运动前测血糖，<5.6mmol/L先加餐；随身携带糖果和

手机。运动中出现胸痛、头晕、严重气短，立即停止。

Q6：家庭血压计选哪种？

选择经准确度验证的上臂式电子血压计。不推荐手腕式或手指式，误差较大。每年至少校准1次，每6个月可与医院血

压计对比校验。

Q7：偶尔一次血压/血糖偏高，需要紧张吗？

不需要。血压和血糖都会受情绪、睡眠、饮食、运动的即时影响。判断是否需要调整方案，看的是连续多日的平均

值，不是单次数值。但如果连续3天以上测量值都偏高，应记录并复诊。

Q8：糖尿病患者的足部护理怎么做？

每天洗脚后检查双脚，包括脚底、脚趾之间，看有无红肿、水泡、破损、鸡眼。洗脚水温不超过37℃，用手肘试温，

不用脚试。趾甲平剪，不剪到角。穿合脚的鞋，穿鞋前检查鞋内有无异物。不要赤脚走路，即使在家里。

Q9：他汀类药物必须晚上吃吗？

不一定。短效他汀（辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀）半衰期短，建议睡前服用。长效他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他

汀）半衰期长，全天有效，每天固定时间服用即可，早晨或晚上效果相当。

Q10：体检发现血脂高，但没有任何不舒服，需要吃药吗？

取决于LDL-C水平和整体心血管风险。如果LDL-C显著升高（如>4.9mmol/L）或合并糖尿病、高血压等高危因素，即

使没有症状也建议在生活方式干预基础上启动药物治疗。具体需医生根据危险分层判断。

九、附录