压疮的护理课件

压疮的护理主讲人：xxx01相关知识(Diseaseintroduction)02护理原则与措施(NursingPrecautions)03压疮贴的使用(Useofpressureulcers)目录01相关知识(Diseaseintroduction)压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。概述概述部份组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死1.压力因素垂直压力压疮最常见的原因是对部份组织的持续垂直压力，尤其是身体的骨结节。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。剪力所谓剪切力是作用在物体上，使一个平面沿平行相反方向滑动的力，它是由摩擦力和竖向压力相加而形成的。病因2.营养状况

全身缺乏营养，肌肉萎缩，缺乏对压力的保护，如长期发热、恶病质等。3.皮肤抵抗力降低

皮肤经常受到潮湿、摩擦等物理刺激（如石膏绷带、夹板使用不当、大小便失禁、床单起皱、床上有杂物等），使皮肤抵抗力降低。病因仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位好发于肘关节、肩胛关节、坐骨、尾椎骨等。易发部位可疑的深部组织损伤；第一期压疮淤血红润期；第二期压疮炎性浸润期；第三期压疮浅度溃疡期；第四期压疮坏死溃疡期；无法分期的压疮典型特征。临床分期1.可疑的深部组织损伤

皮下软组织因压力或剪切力而受损，局部皮肤完好，但可能变色，如紫色或栗色，或引起充血性水疱。与周围组织相比，这些受损区域的软组织可能会疼痛、坚硬、糊状、潮湿、温暖或寒冷。临床分期2.第一期压疮淤血红润期

“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。临床分期3.第二期压疮炎性浸润期

“紫色、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为浅表性开放性溃疡，有粉红色伤口床（伤口），没有脱落，也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。临床分期4.第三期压疮浅度溃疡期

表皮破损、溃烂。典型特征：皮肤组织全层丧失，皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露，有腐肉，但组织丧失深度不清楚，可能包括潜行和隧道。临床分期5.第四期压疮坏死溃疡期侵犯真皮下、肌肉层、骨表面，感染扩散，典型特征：全层组织缺失，骨、肌腱或肌肉外露，创面某些部位有腐肉或焦痂，常有底切或隧道。临床分期6.无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。临床分期创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆，伴发热则说明具有全身反应。多见于截瘫、慢性消耗性疾病、大面积烧伤、深度昏迷等长期卧床患者。多见于骶骨、坐骨结节等骨突处。持续受压区出现红斑、水疱、溃疡三级病变。诊断压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时接受治疗。治疗方法包括：药物治疗。物理疗法。中药外用疗法。外科手术。治疗02护理原则与措施(NursingPrecautions)护理措施：增加翻身次数，避免局部过度受压；保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；加强营养摄入。护理要点：去除病因，防止压疮继续发展Ⅰ期护理护理措施：未破裂的小水泡应减少摩擦，防止破裂，促进水泡自吸收。对于大水泡，可用无菌注射器抽出水泡内的液体，局部皮肤消毒，然后用无菌敷料包扎。紫外线或红外线放射治疗也是一种选择。护理要点：保护皮肤，防止感染发生Ⅱ期护理护理措施：覆盖为保湿敷料，疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口；保湿敷料有：透明膜、水胶体、水凝胶。Ⅲ期护理护理要点：保持疮面清洁护理措施：疮面如有感染，用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗疮面，然后用无菌凡士林纱布包扎。定期对感染的疮口进行细菌培养和药敏试验，根据结果选择治疗药物。大面积压疮深达骨质，医生应配合去除坏死组织，植皮修复缺损组织。Ⅳ期护理护理要点：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。03压疮贴的使用(Useofpressureulcers)压疮贴是治疗褥疮最理想的功能性敷料。根据临床表现，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免红肿部位破损，选择适当型号的压疮贴贴敷创面；定时更换体位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次数。压疮贴的使用Ⅱ期：无菌操作下，用注射器抽出水疱内渗液，保留水疱皮肤，选择合适型号的压疮贴贴于创面；24小时后换药1次，每天换药1-2次；3天后无菌操作去除水疱皮，尽快贴敷创面，防止创面暴露在空气中，直至创面生理性愈合。压疮贴的使用Ⅲ期：首先，坏死组织应尽可能少地去除。对于较深的伤口，可以外涂湿润的烧伤膏。当创面再生修复到平坦的皮缘时，一般的使用方法是贴压疮贴。根据伤口分泌物的多少调整换药频率，直至伤口生理性修复愈合。压疮贴的使用Ⅳ期：微创去除坏死组织后，外涂湿润烧伤膏，促进肉芽组织再生；当伤口再生修复至平整的皮缘时，按《压疮膏药一般使用方法》进行涂抹；根据伤口分泌物的多少调整换药频率，直至伤口愈合。压疮贴的使用以下附赠各项管理制度（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后顺序(从右到左)放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到账物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，账物相符。护理文书书写制度:

1、护理人员书写护理病历严格按照最新要求执行。2、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面消洁；表达准确，语句通顺，简单扼要：格式及标点正确，无错别字。6、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录淸楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级修改除外)。7、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。10、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。紧急状态下护理人力资源调配预案：1、遇各种突发性的事件、遇重大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2、凡是遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。3、各科室护士长应按预案，安排备班人员并保持联络通畅。4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7、各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8、每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，修正梯队人员。重大意外伤害事故护理应急预案：(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长汇报，逐级上报卫生局。(二)对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。(三)启动护理应急救援队。(四)重大意外