多发伤急诊科护理要点及流程

急诊科护理多发伤急诊科护理要点及流程黄金一小时·白金十分钟汇报人急诊科护理团队日期2026年9月内容导览01伤情认知定义、分级与ISS评分共识02评估先行xABCDE急救评估与处置流程03复苏攻坚损伤控制与液体复苏护理要点04规范落地查房交接、质控与培训闭环01伤情认知先识伤情，再谈救治建立多发伤定义、分级与ISS评分共识多发伤定义与四大特点单一机械致伤因素下，同时累及

两个以上

解剖部位的损伤，且至少一处危及生命部部位划分9部位法头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表变伤情演变休克发生率高迟发短时间内可出现迟发性颅内血肿急症张力性气胸多多系统并存损伤彼此掩盖又互相作用绝非各部位创伤的简单叠加漏高漏诊风险开放开放伤与闭合伤共存深部深部损伤易被体表伤掩盖ISS评分与伤情分级ISS取3个最严重损伤区

最高AIS分值的平方和，范围1～75ISS=AIS²总和

：取最严重3个损伤区最高AIS分值的平方和ISS分级标准分级ISS范围轻型＜9中型9～15严重16～24危重≥25预后要点重伤标准：ISS≥16，死亡可能约

10%ISS≥20死亡率超

50%，≥50存活率极低年龄分层：15～44岁半死量ISS≥40，45～64岁≥29，≥65岁≥2002评估先行评估即抢救，顺序即生命以xABCDE为主线梳理急救评估与处置xABCDE六步评估流程评估即抢救，每一步都指向可逆的致命伤动态复评每

15～30分钟

重复评估，警惕迟发出血第1步x出血控制先处置灾难性外出血，止血优先于气道。第2步A气道清除异物、保持通畅，全程颈椎保护。第3步B呼吸观察频率节律，识别张力性气胸。第4步C循环识别休克，建立两条大孔径通路。第5步D神经GCS评分、瞳孔、肢体活动。第6步E暴露全面查体，同步保温防低体温。气道与呼吸护理要点气道管理（A）4项清除分泌物与异物清除口鼻分泌物、血块、异物、呕吐物，意识不清者头偏一侧疑似颈椎损伤用托颌法开放气道，严禁头后仰插管标准呼吸暂停或濒死呼吸（RR＜6次/分）确认导管位置插管后用CO₂波形图确认呼吸管理（B）3项张力性气胸患侧锁骨中线第二肋间立即穿刺减压开放性气胸凡士林纱布三边封贴，留单向活瓣氧疗目标维持SpO₂＞90%，判断连枷胸与反常呼吸循环神经与暴露评估循环（C）3项识别休克收缩压

＜90mmHg、毛细血管充盈

＞2秒建立通路两条14～16G

大孔径通路，首选上肢近心端同步采血血型、交叉配血、血常规、凝血、血气神经（D）2项量化评估GCS

量化意识，观察瞳孔大小与对光反射动态复评每

15～30分钟

复评，警惕颅内出血、脊髓损伤暴露与保温（E）2项充分暴露从头到脚充分暴露查体，防隐匿伤主动保温覆盖保温毯、输注液体加温，杜绝低体温03复苏攻坚控出血，稳循环，防三联聚焦损伤控制与液体复苏护理要点损伤控制防致死三联先控制出血与污染，而非彻底修复，避免长时间手术加重生理紊乱致死三联征——恶性循环，必须早期打断低体温3项移除湿衣物覆盖保温毯液体加温酸中毒2项充分氧合通气纠正组织缺氧凝血障碍2项尽早启动凝血评估大出血早期用

氨甲环酸允许性低血压复苏非颅脑损伤者维持收缩压80～90mmHg直至出血控制创伤失血性休克液体复苏，目标血压要守住一个区间液体复苏策略4项过度输液风险稀释凝血因子、加重低温与再出血液体顺序先晶后胶、先盐后糖首选溶液平衡盐溶液，接近细胞外液、低高氯风险初始液量快速输注30ml/kg，依休克指数调整复苏监测调液依据尿量目标＜strong>0.5ml/kg/h＜/strong>，作为调液依据平衡盐溶液30ml/kg复苏目标与监测指标监测指标复苏目标收缩压≥90mmHgCVP8～12cmH₂O尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹血pH≥7.30乳酸＜2mmol/L输输血准备备血活动性出血提前备血，严格核对血型，观察寒战、皮疹药血管活性药滴定充分容量后血压仍不达标，遵医嘱滴定血管活性药04规范落地流程固化，方能救命落实查房交接、质控与培训闭环SBAR交接与护理查房SBAR标准化交接

现状·背景·评估·建议

四步贯穿S现状›B背景›A评估›R建议查床边查房重点导管检查深静脉、胸引管、导尿管通畅与敷料渗血设备核对监护仪、呼吸机、输液泵参数操作翻身、穿刺动作轻柔，防二次损伤SBAR交接要点4项S现状姓名、年龄、主诉、入院时间、诊断B背景致伤机制、既往史、过敏史A评估生命体征、瞳孔、伤口、检查结果R建议现存护理问题、已采取措施、下一步计划质控时间与效果指标TV接诊至首诊检查≤5分钟OP首次手术≤60分钟伤后TR转运准备≤30分钟MR院内死亡率≤5%SR急救成功率≥90%CR并发症发生率≤8%时间指标接诊至首诊检查≤5分钟首次手术≤伤后60分钟转运准备≤30分钟效果指标院内死亡率≤5%急救成功率≥90%并发症发生率≤8%质控核心将流程执行率作为护理质控核心，信息完整归档落实到人培训考核与团队协作培培训考核节奏季度培训每季度开展多发伤急救技能培训半年演练每半年模拟演练考核，场景含3种以上伤型认证复训新员工须通过急救技能认证，特殊岗位年度复训协团队协作要点同步作