意识障碍患者现场救治指南

意识障碍患者现场救治指南一、现场快速评估与危险排查意识障碍是指机体对自身和周围环境的感知出现障碍，或对环境刺激做出正确应答的能力受损，按意识水平下降程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷三级，其中昏迷按严重程度又可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷，是最危重的意识障碍类型。现场救治的核心原则是：优先维持生命体征稳定，快速识别致命病因，避免二次损伤，为转运救治争取时间，所有操作必须在保障施救者与患者安全的前提下开展。到达现场后第一步需完成环境安全排查：检查现场是否存在触电、中毒、坍塌、火灾、交通流等危险因素，若环境未脱离危险，严禁盲目施救，需先联系专业救援力量转移患者至安全区域，再开展救治。若为密闭空间发病，需佩戴防护装备后进入，避免施救者中毒窒息。环境排查完成后立即启动生命体征评估，评估需在1分钟内完成，操作流程如下：1.意识判断：双手轻拍患者双肩，在双耳旁大声呼喊“你怎么了”，观察患者是否有睁眼、肢体活动、言语应答：嗜睡患者可被唤醒，唤醒后能正确应答，停止刺激后再次入睡；昏睡患者需大声呼喊或疼痛刺激才能唤醒，醒后应答含糊或答非所问，停止刺激后迅速进入昏睡；昏迷患者任何刺激都无法唤醒。评估时严禁摇晃患者颈部，怀疑颈椎损伤时需保持颈部中立位。2.呼吸判断：解开患者领口、腰带，胸部暴露，观察胸部起伏，同时用脸颊贴近患者口鼻感受气流，判断时间不超过10秒，若10秒内未感受到明显呼吸，或仅存在下颌式、点头样叹息样微弱呼吸，判定为呼吸停止或呼吸衰竭。正常成人静息呼吸频率为12-20次/分，呼吸频率<8次/分或>35次/分均提示呼吸功能受损，需立即处理。3.脉搏判断：成人触摸颈动脉，位置为气管旁开2cm胸锁乳突肌内侧凹陷处，儿童可触摸股动脉或颈动脉，婴儿触摸肱动脉，触摸时间不超过10秒，10秒内未触及脉搏判定为心搏骤停。正常脉搏范围为60-100次/分，脉搏<40次/分或>140次/分，或脉搏节律不齐、脉搏微弱难以触及，均提示循环功能异常。4.瞳孔检查：用手机手电筒（无手电筒可利用自然光）观察双侧瞳孔大小，正常瞳孔直径为2-4mm，对光反射灵敏：双侧瞳孔散大（直径>5mm）固定、对光反射消失提示脑疝晚期或心搏骤停；双侧瞳孔针尖样缩小提示有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒或脑桥出血；一侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失提示同侧颅内血肿或脑疝形成；双侧瞳孔不等大、大小多变提示脑干损伤。5.血糖快速测定：意识障碍患者中，低血糖脑病占比达10%-15%，且是可逆性病因，现场有条件必须快速测定指尖血糖，正常空腹血糖为3.9-6.1mmol/L，血糖<2.8mmol/L（糖尿病患者<3.9mmol/L）即可诊断低血糖性昏迷，需立即处理。二、现场体位管理与气道保护气道梗阻是意识障碍患者现场早期致死的首要原因，发生率约占30%，主要原因为舌后坠、呕吐物/血液/异物阻塞咽喉部，规范的体位与气道管理可将气道梗阻发生率降低80%以上。1.不同病情的体位选择无意识但呼吸脉搏存在的患者：采用稳定侧卧位（复苏体位），具体操作方法：将患者仰卧位放置在平坦硬地面上，施救者跪在患者右侧，将患者左手靠近胸部弯折，右手搭在左胸前，将患者左侧下肢髋关节、膝关节屈曲90度，施救者一手扶住患者后颈部，另一手扶住患者左侧髂骨，将患者缓慢向左侧翻转，使患者头部向后仰，保持气道开放，将患者屈曲的左腿支撑在床面，调整患者姿势使其稳定，口腔朝下便于分泌物流出，该体位可有效预防舌后坠与误吸，间隔30分钟更换对侧侧卧位。呼吸脉搏消失需心肺复苏的患者：采用仰卧位，放置在平坦硬地面或硬板床上，躯干保持平直，头部与心脏处于同一水平，若为软床需在背部垫硬板，保证胸外按压有效。怀疑存在脊柱损伤的患者：严禁随意搬动体位，需保持患者脊柱中立位，若患者已经处于侧卧位，若无呼吸异常不强行翻动，若必须翻动，需至少3名施救者采用轴线翻身法：1人固定头部，保持头颈与躯干同步移动，另外2人分别固定胸腰部、下肢，整体同步翻转，避免脊柱扭曲加重脊髓损伤。存在剧烈呕吐的患者：需提前将患者头偏向一侧，及时清理口腔呕吐物，若患者已经发生误吸，立即采用海姆立克法排出气道异物：清醒患者站在患者身后，双手环抱患者腹部，一手握拳，拇指侧顶住患者脐上两横指位置，另一手快速向上向内冲击腹部，直至异物排出；昏迷患者将患者仰卧，施救者骑跨在患者大腿两侧，双手叠放，手掌根部放在脐上两横指位置，快速向上冲击腹部，直至异物排出。2.气道开放操作规范无颈椎损伤怀疑的患者采用仰头抬颏法：施救者一手掌根部放在患者前额，向下压使头部后仰，另一手食指与中指放在患者下颌骨下方，将颏部向上抬起，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（成人角度约90度，儿童约60度，婴儿约30度），注意不要压迫下颌软组织，避免气道受压。怀疑存在颈椎损伤的患者采用托颌法：施救者双手放在患者头部两侧，肘部支撑在地面，双手拇指推开患者下唇，其余四指放在患者下颌角后方，将下颌向前向上托起，保持头部中立位不移动，避免颈椎屈伸扭转。若托颌法无法开放气道，仍需改用仰头抬颏法，优先保障气道通畅，因为气道梗阻的致死风险远高于颈椎损伤的二次伤害风险。3.气道异物清理开放气道后立即检查口腔，若可见的呕吐物、血块、假牙、异物，将患者头偏向一侧，用干净纱布或手帕绕在食指上，将异物抠出，严禁用手指盲探捅刺异物，避免将异物推入气道更深位置。若有活动性口腔出血，用干净纱布压迫出血部位止血，避免血液流入气道。三、心搏呼吸骤停的现场心肺复苏意识障碍患者一旦判断心搏呼吸骤停，必须立即启动心肺复苏，抢救成功率每延误1分钟下降10%-15%，4分钟内启动复苏成功率可达50%，10分钟以上启动复苏成功率几乎为0，现场操作规范如下：1.操作顺序：遵循C-A-B原则，即胸外按压(C)→开放气道(A)→人工呼吸(B)，不再优先开放气道，以最快速度启动胸外按压，保证心脑灌注。2.胸外按压操作：按压部位为两乳头连线中点，胸骨中下1/3交界处，施救者将一手掌根部放在按压部位，另一手叠放在第一只手背上，手指交叉抬起，避免接触胸壁，肘关节伸直，肩膀位于患者胸骨正上方，依靠上半身重量垂直向下按压，按压深度成人5-6cm，儿童为胸廓前后径的1/3，约4-5cm，婴儿约3-4cm，按压频率为100-120次/分，按压与放松时间比为1:1，放松时掌根部不能离开胸壁，避免按压位置移位，同时要让胸廓充分回弹，保证心脏充分充盈。3.通气操作：每完成30次胸外按压，开放气道后进行2次人工呼吸，每次通气时间1秒，通气量以见到患者胸廓起伏即可，避免过度通气导致胸内压升高，降低心输出量。若现场无球囊面罩，不建议未接受培训的施救者开展口对口人工呼吸，可仅做胸外按压，持续按压直到专业急救人员到达，按压中断时间不能超过10秒。4.自动体外除颤仪(AED)使用：现场有AED必须第一时间取得，开机后按照语音提示操作：第一步掀开患者衣物，擦干胸壁皮肤，贴电极片于右上胸锁骨下、左下胸腋中线位置，连接电极线；第二步提示所有人离开患者，AED自动分析心律；第三步如果提示需要除颤，所有人离开患者后按下除颤按钮；除颤完成后立即恢复胸外按压，每2分钟（约5个30:2循环）AED会再次分析心律，重复操作直到专业人员到达。研究证实，早期使用AED除颤可将院外心搏骤停生存率提高2-3倍。四、常见致命病因的现场识别与应急处理意识障碍病因分为结构性病变（如脑卒中、脑外伤）与系统性病变（如低血糖、中毒、低血糖、重症感染），现场需快速识别可逆性致命病因，开展针对性处理，常见病因处理规范如下：（一）低血糖性昏迷是现场最容易纠正的意识障碍病因，多发生于糖尿病使用胰岛素或降糖药物治疗患者，也可见于饥饿、严重肝病、胰岛素瘤患者，临床表现：多有出汗、心慌、手抖、饥饿感等前驱症状，皮肤湿冷，脉搏增快，严重者出现昏迷、抽搐，指尖血糖<3.9mmol/L即可诊断。现场处理：若患者尚能够吞咽，给予15g碳水化合物口服，如1勺蜂蜜、半杯糖水、3块方糖、4块苏打饼干，15分钟后复测血糖，若血糖仍低于正常，再次给予15g碳水化合物；若患者已经昏迷无法吞咽，现场有静脉通路条件可给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，无静脉通路条件可将蜂蜜涂抹在患者口腔颊黏膜，通过黏膜吸收升高血糖，绝大多数患者在血糖纠正后10-30分钟内意识恢复，意识恢复后需要补充食物，避免再次低血糖，转运时告知接诊医生患者糖尿病病史与降糖药物使用情况。（二）急性脑卒中急性脑梗死与脑出血都可表现为意识障碍，我国急性脑卒中发病后1小时内黄金溶栓时间窗内救治，可将致残致死率降低30%以上，现场可通过FAST原则快速识别：F（面部不对称，一侧口角歪斜）、A（一侧肢体无力，抬起后坠落）、S（言语不清，不能正确对答），出现以上任意一条，伴随意识障碍高度提示脑卒中。现场处理：1.保持气道通畅，头偏向一侧，避免呕吐误吸，若呼吸衰竭给予球囊面罩通气；2.维持血压稳定，现场无静脉通路条件不要盲目降压，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，过度降压会加重脑灌注不足，脑梗死患者发病48小时内适当高血压有利于脑供血；3.禁止给患者喂水喂药，避免呛咳误吸；4.快速联系有脑卒中中心资质的医院转运，告知发病时间，对于发病4.5小时内符合溶栓指征的患者可开展静脉溶栓，符合取栓指征的可开展血管内取栓，时间就是大脑，越早转运救治预后越好。（三）急性中毒1.一氧化碳中毒：多发生于冬季密闭空间使用煤炉、燃气热水器，现场可检测到一氧化碳浓度超标，临床表现：皮肤黏膜呈樱桃红色，轻者头痛乏力，重者昏迷，早期救治预后良好，严重中毒可出现迟发性脑病。现场处理：立即将患者转移至通风开阔区域，解开领口腰带，给予高流量吸氧，有条件给予高压氧治疗是首选，呼吸心跳停止立即心肺复苏，重度中毒需转运至医院开展脱水降颅压等治疗。2.有机磷农药中毒：多因自杀、误服或皮肤接触农药导致，特征性表现为针尖样瞳孔、大汗、流涎、肌肉震颤、呼吸有大蒜味，严重者昏迷呼吸衰竭。现场处理：皮肤接触中毒立即脱去污染衣物，用大量清水冲洗污染皮肤毛发，眼睛污染用清水冲洗眼睛10分钟以上；口服中毒患者若意识清醒可催吐，昏迷患者禁止催吐，保持气道通畅，转运时携带农药包装或标签，告知接诊医生接触史，便于快速诊断用药。3.镇静催眠药/阿片类药物中毒：多因自杀过量服用，表现为进行性意识障碍，呼吸抑制，呼吸频率减慢，瞳孔缩小，严重者呼吸停止。现场处理：保持气道通畅，呼吸减慢给予球囊面罩辅助通气，呼吸停止立即心肺复苏，携带药物包装或剩余药物，转运至医院开展拮抗剂治疗与血液净化治疗。（四）糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖综合征多见于糖尿病患者，因感染、停药、应激诱发，临床表现：意识障碍前有多饮多尿体重减轻，随后出现嗜睡、烦躁、昏迷，呼吸深快，酮症酸中毒患者呼气有烂苹果味，指尖血糖多>16.7mmol/L，高渗高血糖综合征血糖多>33.3mmol/L。现场处理：保持气道通畅，监测生命体征，若患者能够多饮水可口服补充淡盐水，不要给予降糖药物，避免加重脱水，快速转运至医院，给予静脉补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱治疗，该病病死率可达10%-20%，早期补液可显著降低病死率。（五）脑外伤与颅内血肿多有明确外伤史，头部受伤后出现意识障碍，若出现伤后昏迷-清醒-再次昏迷，提示硬膜外血肿，一侧瞳孔散大提示脑疝形成，病死率高，需紧急手术。现场处理：怀疑颈椎损伤保持颈部中立位，用颈托固定，不要随意搬动，有伤口出血用干净纱布压迫止血，有脑组织膨出不要还纳，用干净碗扣住膨出脑组织再包扎，避免污染与压迫，快速转运至神经外科救治，脑疝形成后1小时内手术可显著提高生存率。（六）癫痫持续状态癫痫患者突发全身抽搐，意识丧失，抽搐发作超过5分钟，或两次发作间歇意识不恢复，诊断为癫痫持续状态，是危重症，可因脑缺氧、呼吸衰竭死亡。现场处理：将患者转移到安全区域，解开领口，头偏向一侧，清理口腔异物，不要往患者嘴里塞任何东西，包括手指、毛巾、筷子等，不会导致舌头咬伤，反而会导致气道梗阻或牙齿损伤，不要按压患者抽搐肢体，避免骨折或软组织损伤，有条件立即给予地西泮10mg静脉推注，速度不超过2mg/分钟，控制发作，吸氧，监测呼吸脉搏，若呼吸停止立即心肺复苏，快速转运救治。五、生命支持与转运前准备现场完成初步处理后，需要持续监测生命体征，做好转运准备，规范的转运前准备可降低转运途中不良事件发生率40%以上：1.生命体征监测：间隔5-10分钟测量一次呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，无设备则持续观察患者意识、呼吸频率、皮肤颜色变化，记录变化情况，告知接诊医生。2.氧疗与通气支持：所有意识障碍患者均给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量维持在2-4L/分，维持血氧饱和度在94%以上，若患者呼吸频率<8次/分或>35次/分，血氧饱和度<90%，给予球囊面罩辅助通气，避免缺氧加重脑损伤。3.静脉通路建立：有条件建立外周静脉通路，首选上肢大静脉，输注生理盐水维持通路，避免输注含糖液体（低血糖除外），便于后续给药。4.禁忌事项：意识障碍未明确病因前，禁止给予酒精、浓茶催醒，禁止给予强烈刺激唤醒患者，禁止喂水喂药，避免误吸，脑出血患者禁止服用阿司匹林等抗血小板药物，避免加重出血。5.信息收集：现场快速收集患者信息，包括发病时间、发病前症状、既往病史、最近用药情况、是否有外伤、是否接触毒物药物、联系方式等，记录后交给接诊医生，帮助快速明确诊断。六、特殊人群意识障碍的现场处理要点1.老年患者：老年意识障碍患者常见病因包括急性脑血管病、肺部感染、低血糖、药物中毒，老年患者感染症状不典型，可能仅表现为意识障碍，需注意监测体温，老年患者肾功能减退，药物容易蓄积，需询问近期用药调整情况，老年患者多存在骨质疏松，搬动时避免用力牵拉，避免发生骨折。2.儿童患者：儿童意识障碍常见病因包括高