急性心肌梗死院前院内协同救治指南

急性心肌梗死院前院内协同救治指南一、术语定义与核心目标急性心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉出现急性阻塞，心肌细胞因缺血缺氧发生坏死的急性心血管综合征，是我国心源性猝死的首要病因。根据全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险分层，可分为高危、中危、低危，根据心电图表现可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其中STEMI发病12小时内开通梗死相关血管（IRA）可显著降低死亡率、改善远期预后，是院前院内协同救治的核心管理对象。院前院内协同救治是指通过院前急救医疗体系（120急救中心、院前急救站点）与院内胸痛中心/急诊科、心内科、介入导管室等多科室协作，实现AMI患者从发病到救治各环节的无缝衔接，核心目标是缩短总心肌缺血时间，即发病至球囊扩张（FMC-to-B）时间及发病至溶栓（FMC-to-N）时间：按照《2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要求，对于拟行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的STEMI患者，要求FMC-to-B时间≤120分钟，若首诊于不具备PCI能力的基层医院，预计FMC-to-B时间>120分钟，则发病12小时内符合溶栓指征者要求FMC-to-N时间≤30分钟。根据国家卫健委2023年公布的全国胸痛中心数据显示，我国STEMI患者中位FMC-to-B时间已从2015年的183分钟降至2023年的92分钟，仍有17%的患者FMC-to-B时间超过120分钟，其中70%的延迟发生在院前环节与转诊衔接环节，因此规范院前院内协同流程对进一步改善预后具有决定性意义。二、院前救治环节规范（一）呼叫受理与出车响应120调度中心接到胸痛呼救后，需遵循“3分钟出车”原则，即从接到呼救信息到急救车辆驶出站点时间≤3分钟。调度人员需在1分钟内完成信息采集，核心信息包括：患者发病时间（准确到分钟，若为睡眠中发病则记录为最后被发现正常的时间）、当前地址、主要症状（胸痛/胸闷/肩背痛/牙痛/腹痛/意识丧失等）、联系人姓名电话、既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死病史等）。对于怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，调度人员需直接派车至就近具备AMI救治能力的胸痛中心，不得优先派往无PCI能力的非溶栓定点医疗机构；对于偏远地区需转诊的患者，调度中心可提前协调救护车转运路线，预留绿色通道。（二）院前诊断与风险分层急救人员到达现场后，需按照“10分钟完成12导联心电图检查”的要求完成初始评估，即从到达现场到完成心电图采集判读时间≤10分钟，对于怀疑下壁、后壁心肌梗死的患者需加做V7-V9、V3R-V5R导联，避免漏诊。STEMI院前诊断标准为：①新发持续性胸痛≥20分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图至少2个相邻导联ST段抬高：胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV，或新发的完全性左束支传导阻滞，满足以上两项即可临床诊断，无需等待心肌损伤标志物结果。对于NSTEMI患者，心电图可表现为ST段压低、T波倒置或正常，需结合胸痛症状、GRACE评分进行风险分层：GRACE评分>140分列为高危，需优先转运至具备PCI能力的医院。院前需要完成的鉴别诊断包括：主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸、急腹症，对于胸痛伴双侧上肢血压差>20mmHg的患者，需高度怀疑主动脉夹层，避免盲目使用抗栓药物。（三）院前初始处理1.一般处理：让患者立即停止活动，绝对卧床休息，持续低流量吸氧（血氧饱和度<90%时给予高流量吸氧），建立1-2路静脉通路，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、心律，重点识别室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等恶性心律失常。2.抗栓治疗：无溶栓禁忌症及抗栓药物过敏的明确STEMI患者，院前即可启动抗栓治疗：①阿司匹林300mg嚼服（既往长期服用阿司匹林者给予100mg嚼服）；②P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛180mg嚼服，或氯吡格雷600mg嚼服，对于有脑出血病史、活动性出血的患者需权衡获益后调整剂量；③肝素：低分子肝素（依诺肝素1mg/kg）皮下注射，或普通肝素（4000U-6000U）静脉推注，对于拟行溶栓治疗的患者需优先使用普通肝素。对于怀疑主动脉夹层的患者，禁用抗栓药物，需先控制血压后转运。3.镇痛治疗：对于胸痛VAS评分≥4分的患者，排除低血压（收缩压<90mmHg）、心动过缓（心率<50次/分）、呼吸抑制后，可给予吗啡3mg静脉推注，必要时5分钟后可重复1次，吗啡可缓解交感神经兴奋，减少心肌耗氧，同时可降低恶心呕吐导致的误吸风险。4.心律失常处理：院前发生心室颤动/无脉性室性心动过速时，立即给予双相波200J电除颤，除颤后立即进行心肺复苏，按照《2020AHA心肺复苏指南》规范操作；对于缓慢性心律失常（心率<50次/分）伴低血压症状者，给予阿托品0.5mg静脉推注，必要时每3-5分钟重复1次，总剂量不超过3mg，药物效果不佳者可准备体外临时起搏。5.心源性休克处理：收缩压<90mmHg持续≥30分钟，或需要血管活性药物维持血压者，考虑心源性休克，可给予去甲肾上腺素0.05-1μg/(kg·min)静脉泵入维持收缩压在90mmHg以上，条件允许可院前启动主动脉球囊反搏（IABP）预准备，提前告知院内导管室。（四）院前信息传输与院内预通知急救人员完成STEMI诊断后，需在10分钟内通过微信、胸痛中心信息平台、专用远程心电系统将心电图、患者基本信息、生命体征传输至目标医院胸痛中心，同时电话通知胸痛中心值班人员，核心告知信息包括：患者年龄、发病时间、心电图诊断、既往史、当前生命体征、预计到达医院时间。胸痛中心接到通知后，需立即启动PPCI准备流程：通知心内科介入值班医师、导管室护士、技师，要求介入团队接到启动通知后30分钟内到达导管室并完成准备；对于不符合PPCI指征拟行溶栓的患者，提前通知急诊科、心内科病房做好溶栓准备。对于首诊在非PCI医院的STEMI患者，首诊医师完成诊断后需立即评估FMC-to-B时间：若预计转院后FMC-to-B≤120分钟，直接启动双向转诊通道，提前通知接收医院胸痛中心，同时给予负荷剂量抗栓药物；若预计FMC-to-B>120分钟，无溶栓禁忌症者在首诊医院完成溶栓，溶栓后30分钟内启动转诊，转运至具备PCI能力的医院。三、院内衔接与救治规范（一）院前转入患者绿色通道衔接目标医院急诊科接到胸痛中心预通知后，需提前做好接诊准备：①急救车到达医院后，直接绕行急诊科、绕行CCU，将患者直接推送至导管室，要求患者进入医院大门到导管室时间≤10分钟，即D-to-B时间中的大门进入环节延迟控制在10分钟内，根据中国胸痛中心联盟数据，“双绕行”可将FMC-to-B时间平均缩短25分钟，死亡率降低12%；②对于自行来院未经过院前预通知的患者，急诊科需在10分钟内完成心电图检查，诊断STEMI后立即启动导管室，同时呼叫心内科介入医师会诊，要求会诊医师10分钟内到达急诊科。患者到达医院后，胸痛中心分诊护士需立即完成信息核对，采集血标本（心肌肌钙蛋白、心肌酶、血糖、凝血功能、血常规、肝肾功能、术前感染四项），不需要等待肌钙蛋白结果即可启动PPCI流程，因为发病早期肌钙蛋白可呈阴性，延误诊断会显著增加死亡率。（二）PCI能力医院救治流程1.直接PCI（PPCI）规范对于发病12小时以内的STEMI患者，无论院前是否预启动抗栓，均推荐优先行PPCI，术前需再次确认适应症：①发病12小时以内，心电图符合STEMI诊断；②发病12-24小时，仍有进行性胸痛、血流动力学不稳定、ST段持续抬高，也可急诊行PCI；③发病超过24小时，血流动力学稳定者，可择期行冠脉造影评估，不推荐急诊PCI。术前准备需在转诊及进入医院途中完成，包括：碘过敏试验、备皮、告知手术风险、签署知情同意书，可通过线上告知、家属提前签署同意书的方式缩短准备时间，对于需要紧急手术但家属无法及时到达的情况，可上报医院行政值班，启动绿色通道授权签字流程，不得因等待签字延误手术。术中优先处理梗死相关血管（IRA），对于多支病变的STEMI患者，血流动力学稳定者不推荐同期处理非梗死相关血管，可在PPCI术后7-10天择期处理，血流动力学不稳定者可在IABP或ECMO支持下同期处理严重狭窄的非梗死相关血管；对于血栓负荷较重的患者，可给予冠状动脉内血栓抽吸，必要时给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）冠状动脉内给药。术后患者返回CCU，持续心电监护24小时，监测穿刺点（桡动脉/股动脉）有无出血、血肿，监测心电图、心肌酶变化，观察有无胸痛再发，规范给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid）、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物，按照指南要求二级预防。2.溶栓治疗后转运规范对于因转运延迟无法在120分钟内完成PPCI的患者，在首诊医院完成溶栓，溶栓适应症为：①发病12小时以内，STEMI诊断明确；②无溶栓禁忌症；③预计FMC-to-B>120分钟。溶栓禁忌症包括：绝对禁忌症：既往颅内出血史、已知脑血管结构异常（动静脉畸形）、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性卒中史（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）、可疑或确诊主动脉夹层、活动性出血或出血性素质、2-4周内严重创伤/大手术/内脏出血史；相对禁忌症包括：收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg，心肺复苏持续超过10分钟，妊娠，活动性消化性溃疡等，需严格评估后决策。溶栓给药方案：①阿替普酶（rt-PA）：90分钟给药法，总剂量≤100mg，先给予15mg静脉推注，之后30分钟内静脉泵入50mg，剩余35mg在接下来60分钟内泵入；②尿激酶原：50mg，先20mg静脉推注（3分钟内），剩余30mg30分钟内静脉泵入；③尿激酶：150万IU，30分钟内静脉滴注完毕。溶栓后给予低分子肝素抗凝治疗，溶栓结束后30分钟评估溶栓再通情况，若溶栓再通，需在2-24小时内转运至具备PCI能力的医院行冠脉造影评估，若溶栓未通，需立即转运行挽救性PCI。（三）非PCI能力医院转诊规范1.转出流程：非PCI医院诊断STEMI后，立即联系120急救中心转诊，同时联系目标医院胸痛中心确认接收，给予负荷剂量抗栓治疗，做好转运前风险评估，对于血流动力学不稳定的患者，需携带抢救设备、抢救药物，由医师陪同转运，转运过程持续心电监护，备除颤仪。2.双向转诊绿色通道：基层医院与上级胸痛中心需建立固定的双向转诊协议，明确转诊流程、交接内容、责任分工，对于需要转回基层进行二级预防的AMI患者，上级医院需及时转诊，实现救治-康复全程管理。（四）NSTEMI院前院内协同救治规范对于院前诊断高危NSTEMI（GRACE评分>140分）的患者，需优先转运至具备PCI能力的胸痛中心，指南推荐发病2小时内完成侵入性评估；中危患者推荐24小时内完成侵入性评估；低危患者可择期行无创评估排查心肌缺血，院前同样启动负荷剂量抗栓治疗，院内按照危险分层决定介入时机，不得延误高危患者救治。四、急救网络体系建设要求（一）分级协同网络布局按照“15分钟急救圈”要求，在城市区域，每15分钟车程范围内设置一个院前急救站点，覆盖所有建成区；在农村区域，每个乡镇卫生院设置急救点，承担初步诊断、转诊衔接功能，县域建立1个中心胸痛中心，覆盖全县域转诊需求，根据《中国心血管病报告2022》数据，我国农村地区AMI发病率从2002年的12/10万升至2021年的93/10万，农村地区救治延迟率是城市的2.1倍，因此重点完善农村分级协同网络是降低整体死亡率的关键。所有具备PCI能力的二级、三级医院均需通过国家胸痛中心认证，建立24小时值班的介入团队，保证全年365天随时可以启动PPCI；不具备PCI能力的医院，需建设基层胸痛单元，负责初步诊断、溶栓、转诊衔接，与上级胸痛中心建立固定转诊关系。（二）信息化支撑体系建设统一的区域急性胸痛协同救治信息平台，实现120调度中心、院前急救、基层医院、上级胸痛中心之间的信息互联互通，支持远程心电图传输、实时病例共享、院前院内实时沟通，要求心电图传输延迟≤2分钟，避免因信息传输延误诊断。对于心电设备，院前急救车辆必须配置可联网传输的12导联心电图机，基层医院所有心电图设备均需接入区域信息平台，实现AI自动判读辅助诊断，AI对STEMI诊断准确率可达95%以上，可帮助基层医师提高诊断效率，缩短诊断时间。（三）质量控制与培训区域胸痛中心联盟每季度对辖区内所有AMI救治单位进行质量指标考核，核心考核指标包括：①STEMI患者FMC-to-B时间≤120分钟达标率；②STEMI患者FMC-to-N时间≤30分钟达标率；③院前心电图完成率；④心电图远程传输率；⑤“双绕行”达标率；⑥STEMI患者住院死亡率。根据国家胸痛中心要求，二级以上医院STEMI住院死亡率需控制在5%以下。每半年组织一次院前急救人员、基层医师培训，培训内容包括：AMI心电图识别、诊断标准、抗栓治疗规范、转诊流程，每年度进行一次全员考核，考核不合格者需重新培训，所有参与AMI救治的人员均需持证上岗。五、特殊情况处理规范（一）老年患者（≥75岁）老年AMI患者症状不典型，可仅表现为胸闷、呼吸困难、腹痛、意识障碍，院前急救人员需提高警惕，对于不明原因呼吸困难、意识障碍的老年患者，常规完成12导联心电图检查，避免漏诊；抗栓治疗时，对于年龄≥75岁的患者，溶栓治疗阿替普酶剂量可调整为0.5mg/kg，同时密切观察有无出血情况，对于颅内出血风险较高的患者，优先转诊行PPCI，避免溶栓。（二）妊娠期AMI妊娠期STEMI优先选择PPCI，尽量减少放射线暴露，可使用铅衣遮挡腹部，抗栓治疗选择阿司匹林+氯吡格雷，避免使用替格瑞洛，溶栓治疗仅用于无法及时转运行PCI的情况，分娩后发生的AMI按照常规流程处理。（三）合并心搏骤停院前发生AMI合并心搏骤停，心肺复苏成功恢复自主循环（ROSC）后，心电图诊断STEMI者，立即转运至具备PCI能力的医院，急诊行冠脉造影检查，若未恢复自主循环，有条件的单位可在院前启动ECMO支持，转运至医院行急诊PCI，根据研究显示，院外心搏骤停复苏后STEMI患者急诊PCI可提高30天生存率15%以上。（四）偏远地区转运对于偏远农村地区，距离PCI医院超过120分钟车程的STEMI患者，优先选择在就近具备溶栓能力的基层医院溶栓，溶栓后再转诊，不建议直接长途转运，避免延误开通血管时间，研究显示，对于FMC-to-B时间超过120分钟的患者，就地溶栓+早期转运PCI的1年死亡率低于直接转运PCI，差异有统计学意义。六、并发症处理衔接规范院前需要识别的严重并发症包括