急诊哮喘急性发作护理实践指南（2025版）

急诊哮喘急性发作护理实践指南（2025版）一、初始评估与严重程度分层急诊接诊哮喘急性发作患者，要求10分钟内完成全面初始评估，根据评估结果分层处置，为后续治疗护理提供依据。1.1评估内容①诱因与病史：明确发作诱因（过敏原接触、呼吸道感染、停用控制药物、冷空气刺激、剧烈运动等），询问既往哮喘控制水平、严重发作史、气管插管史、近期用药依从性、合并基础疾病情况；②体格检查：准确记录体温、呼吸频率、心率、血压、脉搏血氧饱和度，评估意识状态、说话能力（连续成句/单词/不能发声）、紫绀程度、辅助呼吸肌参与情况、有无奇脉、哮鸣音强度；③辅助检查：优先完成呼气流速峰值（PEF）测定，所有发作患者常规行脉搏血氧饱和度监测，中重度发作常规行动脉血气分析，怀疑合并气胸、肺炎、肺水肿患者立即行床旁胸部X线检查。1.2危险因素分层根据中国哮喘联盟2023年全国哮喘急性发作流调数据，合并以下高危因素的患者，急性发作病死率为低危患者的4.3倍，需优先安排抢救：①既往因哮喘急性发作行气管插管或入住ICU史；②近12个月因哮喘急诊就诊≥2次或住院≥1次；③近3个月内全身使用糖皮质激素；④当前未规律吸入糖皮质激素（ICS）控制治疗；⑤合并精神障碍、严重心理疾病；⑥合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心肾功能不全等基础疾病；⑦妊娠期哮喘。1.3严重程度分级依据GINA2024版全球哮喘处理和预防策略，结合我国急诊护理实践，将哮喘急性发作分为4级：（1）轻度：走路可正常活动，能连续成句讲话，情绪稳定，呼吸频率<20次/分，心率<100次/分，无紫绀，PEF占预计值≥80%，血氧饱和度≥95%，PaCO2<45mmHg。（2）中度：活动明显受限，只能间断说单词，偶有焦虑烦躁，呼吸频率20~30次/分，心率100~120次/分，可有轻度口唇紫绀，辅助呼吸肌参与收缩，PEF占预计值60%~79%，血氧饱和度92%~94%，PaCO2≤45mmHg。（3）重度：休息时仍有明显呼吸困难，只能发单音，焦虑明显，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，明显紫绀，辅助呼吸肌三凹征显著，奇脉>25mmHg，PEF占预计值<60%，血氧饱和度≤91%，PaCO2>45mmHg。（4）危重度：不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，沉默胸（哮鸣音减弱消失），呼吸或心率减慢不规则，低血压，PEF占预计值<30%，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，伴呼吸性酸中毒。二、急诊基础护理与常规用药护理2.1氧疗护理氧疗核心原则为纠正低氧血症，避免过度氧疗。目标血氧饱和度：无高碳酸血症风险的患者维持在93%~95%，合并慢性阻塞性肺疾病、存在II型呼吸衰竭风险的患者维持在90%~92%。已有研究证实，过度氧疗（血氧饱和度持续>96%）可使哮喘急性发作患者病死率升高1.8倍，因此需严格控制氧流量与血氧目标。具体给氧方案：①轻度发作无低氧血症者可暂不给予氧疗，仅密切监测血氧变化；②轻度伴低氧、中度发作：给予鼻导管吸氧，流量2~4L/min；③重度发作：给予储氧面罩吸氧，流量8~10L/min。氧疗过程中每30分钟监测一次血氧饱和度，根据结果调整氧流量，定期复查动脉血气，警惕二氧化碳潴留。2.2支气管舒张剂用药护理短效β2受体激动剂（SABA，代表药物沙丁胺醇）是所有严重程度哮喘急性发作的首选用药，要求接诊后15分钟内给予首剂，具体给药方案：轻中度发作：优先推荐压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐给药，多项随机对照研究证实，该给药方案与雾化吸入疗效相当，可缩短急诊留观时间2.1小时，降低住院率30%，不良反应发生率更低。用法：第1小时内每20分钟给药1次，每次4~10喷（每喷含100μg沙丁胺醇），给药后指导患者缓慢深呼吸，屏气10秒，促进药物在气道沉积。中重度发作：予雾化吸入给药，方案为沙丁胺醇2.5~5mg联合异丙托溴铵0.5mg，每20分钟1次，连用3次后改为每1~4小时1次，直至症状缓解。用药护理注意事项：①SABA常见不良反应为心动过速、低钾血症、肢体震颤，连续用药超过6小时的患者需每12小时监测一次血钾，血钾<3.5mmol/L时及时予静脉补钾；②指导患者pMDI使用后漱口，减少口咽部药物残留；雾化吸入ICS后及时清洁面部、漱口，避免口咽部念珠菌感染；③严格控制给药剂量，老年合并冠心病患者需密切监测心率变化，避免大剂量用药诱发严重心律失常。二线用药茶碱类（氨茶碱）仅用于对SABA和糖皮质激素反应不佳的重度发作患者，不推荐常规使用。用法：负荷量4~6mg/kg，加入25%葡萄糖注射液20ml，20~30分钟内静脉推注完毕，维持量0.4~0.6mg/kg/h，每日总剂量不超过1g。用药护理要求：①用药前询问患者近期用药史，喹诺酮、大环内酯类药物会降低茶碱清除率，合并用药时需减量30%；②用药24小时后监测茶碱血药浓度，维持治疗浓度在5~15μg/ml，超过20μg/ml可出现惊厥、心律失常、血压下降等中毒反应，需立即停药处理；③老年、合并冠心病、甲状腺功能亢进患者慎用。2.3糖皮质激素用药护理糖皮质激素是控制哮喘急性发作的核心用药，指南要求中度及以上发作需在接诊后1小时内给药，该干预可降低住院率27%，缩短住院时间1.5天。具体方案：全身用药：首选中效糖皮质激素，甲泼尼龙40~160mg/d，分2次静脉给药，重度发作可加量至120~200mg/d；不推荐长效地塞米松，因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用更强，不良反应发生率升高2倍以上。联合雾化吸入糖皮质激素：推荐在全身用药基础上联合雾化布地奈德，每次2mg，每6小时1次，可进一步提升PEF15%~20%，减少全身激素用量20%，降低全身不良反应发生率22%。用药护理注意事项：①用药期间密切监测血糖、血压，合并糖尿病患者每4~6小时监测一次血糖，及时调整降糖方案；②合并消化道溃疡病史患者，预防性给予质子泵抑制剂，预防消化道出血；④告知患者激素序贯减量的必要性，不可自行突然停药，避免引发反跳性发作。三、危重度哮喘急性发作急救护理3.1急救预处理立即将患者安置为端坐位或半卧位，解开领口，清除口咽部分泌物，保持呼吸道通畅；快速建立两路静脉通路，一路用于给予急救药物，一路用于补液扩容；持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图；备齐气管插管包、呼吸机、吸引器、除颤仪等急救器材。对于过敏性因素诱发的急性发作，立即给予1:1000肾上腺素0.3~0.5mg肌注，5~15分钟症状无缓解可重复给药1次。3.2补液与痰液管理哮喘急性发作时患者过度通气、出汗多，存在不同程度脱水，脱水会导致痰液粘稠形成痰栓，阻塞气道，加重病情，合理补液可降低痰栓阻塞发生率40%。补液方案：成人每日补液量2500~3000ml，根据心率、血压、尿量、电解质调整补液速度，无心功能不全者可维持尿量在1000~1500ml/d；合并心肾功能不全患者，需控制补液速度，监测中心静脉压，避免诱发肺水肿。痰液护理：对于痰液粘稠患者，加强气道湿化，有创通气患者湿化温度维持在32~35℃，湿化量维持在30~36ml/h；鼓励清醒患者有效咳嗽排痰，根据病变部位摆放体位引流；对于痰栓阻塞气道、常规排痰无效患者，配合医生行纤维支气管镜吸痰治疗。3.3硫酸镁用药护理对于初始治疗反应不佳、PEF<50%预计值的重度发作患者，推荐给予硫酸镁治疗，用法：25%硫酸镁注射液10ml加入5%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注20分钟以上；硫酸镁可舒张支气管平滑肌，改善肺功能，降低住院率18%。用药护理注意事项：给药过程中每5分钟监测一次血压，低血压患者禁用；给药速度过快可引发低血压、腱反射消失、呼吸抑制，一旦出现不良反应立即停药，给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注对抗。3.4机械通气护理（1）无创正压通气（NIPPV）：对于意识清楚、能配合的危重度哮喘发作患者，优先尝试无创通气，可降低插管率35%，减少住院时间。适应症：呼吸频率>30次/分，辅助呼吸肌参与运动，PaO2/FiO2<300mmHg，pH7.25~7.35，意识清楚能配合。参数设置：初始呼气末正压（PEEP）3~5cmH2O，吸气压从8cmH2O开始，逐渐上调至15~20cmH2O，维持潮气量6~8ml/kg理想体重，吸氧浓度根据血氧目标调整。护理要点：①选择合适尺寸的面罩，调整固定带松紧，维持漏气量在20~30L/min，避免漏气过多和面部压伤，每2小时放松一次，检查面部受压皮肤；②密切监测通气反应，无创治疗1~2小时后若呼吸频率无下降、PaCO2进行性升高、意识障碍加重，立即改行有创通气，避免延误抢救；③鼓励患者间断少量饮水，缓解口咽部干燥，指导患者配合呼吸，减少人机对抗。（2）有创机械通气：适应症：意识障碍、呼吸心搏骤停、PaCO2进行性升高伴pH<7.25、无创通气治疗失败。护理要点：①采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，维持气道平台压<30cmH2O，避免气压伤；②PEEP设置为5~10cmH2O，改善氧合，避免过度PEEP增加心脏负担；③气囊压力维持在25~30cmH2O，每4小时监测一次气囊压力，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）和气道黏膜损伤；④实施每日镇静唤醒策略，减少镇静剂用量，缩短机械通气时间；⑤加强气道护理，严格无菌操作，定时吸痰，抬高床头30~45°，预防VAP发生。四、病情动态监测4.1监测频率与内容①轻度发作：每1~2小时监测一次生命体征、PEF、血氧饱和度，记录症状变化；②中度发作：每30分钟监测一次，直至症状缓解后改为每1~2小时一次；③重度及危重度发作：持续心电监护，每15分钟记录一次生命体征、血氧饱和度，治疗后1~2小时复查动脉血气分析，评估治疗反应。监测内容除生命体征外，需重点关注：①症状变化：说话能力、呼吸困难程度、出汗情况、意识状态；②客观指标：PEF每日测定2~4次，记录占预计值的百分比，中重度发作常规监测电解质、血糖、血气分析；③药物不良反应：观察有无心动过速、心律失常、低钾血症、血糖升高、消化道不适等不良反应，及时发现及时处理。4.2治疗反应评估与处理根据治疗后反应调整护理方案：①完全缓解：症状完全消失，PEF≥80%预计值，血氧饱和度正常，可转入留观或评估出院；②部分缓解：症状明显减轻，PEF60%~79%预计值，继续原方案治疗，每2小时评估一次；③无反应/加重：症状无改善或加重，PEF<60%预计值，立即升级治疗，做好有创机械通气准备。五、并发症护理哮喘急性发作常见并发症发生率约为10%~15%，常见并发症护理要点：1.自发性气胸/纵隔气肿：发生率约3%~5%，因肺泡过度充气破裂引发，临床表现为呼吸困难突然加重、胸痛、患侧呼吸音降低，容易被哮喘症状掩盖误诊。护理中一旦发现患者常规治疗后呼吸困难不缓解、血氧进行性下降，立即报告医生，行床旁胸片检查；确诊后配合医生行胸腔闭式引流，术后观察引流管通畅情况，记录引流液量和性质，观察呼吸困难缓解情况，每天更换引流瓶，严格无菌操作，预防感染。2.电解质紊乱与酸碱失衡：最常见为低钾血症，发生率约15%~20%，多因大剂量SABA使用引发，临床表现为乏力、腹胀、心电图U波增高，连续使用SABA超过24小时的患者常规监测血钾，低钾血症及时给予静脉或口服补钾，定期复查。严重发作可出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，pH<7.2时配合医生给予补碱治疗，纠正酸碱失衡。3.黏液痰栓阻塞：发生率约8%，多见于重度发作，是危重度哮喘难治的主要原因之一，临床表现为一侧呼吸音降低、PEF持续不升、呼吸困难加重，护理中加强补液和气道湿化，促进痰液排出，必要时配合医生行支气管镜下吸痰治疗。4.呼吸机相关并发症：包括VAP、气压伤、气道黏膜损伤，护理中严格执行无菌操作，监测气道平台压，维持气囊压力在正常范围，每日评估拔管指征，尽早脱机，降低并发症发生率。六、留观出院管理与健康教育6.1留观与住院指征①出院指征：经治疗后症状缓解，PEF≥70%预计值，血氧饱和度稳定在正常范围，病情稳定4小时以上无反复，无高危因素，可安排出院；②留观指征：PEF60%~69%预计值，症状缓解不彻底，合并1项以上高危因素，需留观观察12~24小时；③住院指征：危重度发作，经治疗后PEF持续<60%，合并呼吸衰竭、气胸等并发症，高危患者症状无缓解，需收入住院进一步治疗。6.2出院用药指导①糖皮质激素：出院后需序贯口服糖皮质激素，轻度发作疗程5~7天，中度发作7~10天，重度发作10~14天，告知患者不可自行突然停药，需逐步减量停用，避免病情反复；②维持控制用药：所有急性发作患者出院后均需规律使用ICS+长效β2受体激动剂（LABA）控制治疗，不可自行减量或停药，指导患者正确使用吸入装置，现场示范，纠正错误动作，研究显示约70%的患者出院后不能正确使用吸入装置，规范示范可将正确使用率提升至95%以上；③急救用药：嘱患者随身携带SABA气雾剂，发作时立即吸入4~10喷，症状不缓解及时就医。6.3随访与自我管理指导①随访要求：告知患者出院后1~2周到哮喘专病门诊随访，评估哮喘控制情况，调整控制用药方案；②自我管理：为患者提供书面哮喘自我管理行动计划，指导患者每天监测PEF，记录症状，识别发作先兆（咳嗽加重、胸闷、PEF下降超过个人预计值20%），及时自我处理；③健康教育：指导患者避免诱发因素，脱离过敏原，戒烟，避免接触二手烟，预防呼吸道感染，换季注意保暖，合并过敏性