急诊胸痛快速分层抗栓治疗指南2023

急诊胸痛快速分层抗栓治疗指南2023一、急诊胸痛分层评估流程与分层标准急诊胸痛是临床最常见的急症之一，约占急诊总就诊人数的5%~8%，其中急性冠脉综合征（ACS）占胸痛病因的20%~25%，主动脉夹层占1%~2%，肺栓塞占2%~3%，非心源性胸痛占60%~70%。快速准确的危险分层是制定合理抗栓治疗方案的前提，本指南推荐所有首发胸痛患者在就诊10分钟内完成首份12导联心电图（疑诊下壁/右室心肌梗死加做V3R~V5R、V7~V9导联），同步启动高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，结合临床危险因素、影像学检查完成快速分层。（一）低危组分层标准满足以下全部条件者判定为低危胸痛：①心电图正常或无新发ST-T改变；②距胸痛发作超过6小时后hs-cTn检测结果低于99百分位上限（URL）；③无主要不良心血管事件（MACE）高危危险因素；④血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，心率60~100次/分，血氧饱和度≥95%）。低危组1个月内MACE发生率＜1%，可择期完成进一步检查，无需紧急启动抗栓治疗。（二）中危组分层标准满足以下任意一项条件者判定为中危胸痛：①心电图存在ST段压低＜1mm，或T波倒置、非特异性ST-T改变；②两次hs-cTn检测（首次检测0小时，若首次结果阴性则3小时复查）结果升高但未达到急性心肌梗死（AMI）诊断标准，或肌钙蛋白峰值较基线升高＜2倍URL；③存在至少1项高危因素（年龄≥65岁、既往冠心病病史、糖尿病、高血压、吸烟史、慢性肾功能不全eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1）；④胸痛症状反复，但血流动力学稳定。中危组30天MACE发生率为1%~6%，需在24小时内完成冠脉影像学评估，同时启动预防性抗栓治疗。（三）高危组分层标准满足以下任意一项条件者判定为高危胸痛：①心电图提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI），新发完全性左束支传导阻滞；②非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）合并ST段压低≥1mm，或动态ST-T改变；③hs-cTn达到AMI诊断标准（0/1小时或0/3小时差值超过URL）；④合并血流动力学不稳定（低血压、心源性休克）、心力衰竭、恶性心律失常；⑤临床高度疑诊主动脉夹层、肺栓塞。高危组30天MACE发生率＞10%，需紧急启动处理流程，尽早启动抗栓治疗。二、不同病因胸痛的分层抗栓方案（一）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）STEMI的核心病理机制是冠脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀继发血栓完全闭塞血管，因此尽早、充分、持久开通梗死相关血管（IRA）是治疗核心，抗栓治疗是再灌注治疗的基础。1.危险分层与抗栓时机所有STEMI患者均属于极高危，确诊后需立即启动抗栓治疗，无需等待影像学检查，目标是在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成首剂抗栓药物给药。2022-2023年多项研究显示，FMC后30分钟内给药可使PCI术后IRA开通率提高8.2%，30天死亡率降低1.7%。2.抗血小板治疗方案（1）阿司匹林：所有无禁忌证的患者，均需给予负荷量300mg嚼服，维持量75~100mg口服每日一次长期维持。对于阿司匹林不耐受（过敏、严重胃肠道反应）者，可换用吲哚布芬100mg口服每日两次。既往研究显示，吲哚布芬抗栓疗效不劣于阿司匹林，胃肠道不良反应发生率降低40%。（2）P2Y12受体抑制剂：①直接PCI患者：推荐替格瑞洛180mg负荷量口服，之后90mg每日两次维持12个月，后续可改为60mg每日两次长期维持。对于高龄（≥75岁）、低体重（＜60kg）、高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）患者，替格瑞洛负荷量可调整为90mg，维持量60mg每日两次。②溶栓患者：年龄＜75岁者给予替格瑞洛180mg负荷量，或氯吡格雷300mg负荷量，之后替格瑞洛90mg每日两次，或氯吡格雷75mg每日一次维持；年龄≥75岁者，不推荐负荷量，直接给予维持量治疗。溶栓后24小时需复查血小板功能，若存在氯吡格雷抵抗（血小板抑制率＜30%），转换为替格瑞洛治疗可降低12个月MACE发生率12%。③转运PCI患者：转运前即需完成P2Y12受体抑制剂负荷量给药，不可等至导管室再给药。TWILIGHT研究亚组分析显示，STEMI接受直接PCI后，12个月双联抗血小板治疗（DAPT）后改为替格瑞洛单药治疗，可降低BARC2~3型出血发生率18%，不增加缺血事件风险，该方案推荐用于高出血风险患者的长期维持治疗。3.抗凝治疗方案所有STEMI患者均需在抗血小板基础上给予抗凝治疗，根据再灌注策略选择方案：①直接PCI：普通肝素（UFH）100U/kg静脉推注，若联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）则调整为50~70U/kg，活化凝血时间（ACT）维持在250~300秒；或依诺肝素1mg/kg静脉推注，年龄≥75岁调整为0.75mg/kg；或比伐芦定0.75mg/kg负荷量静脉推注，之后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后4小时。BRIGHT-4研究2023年最新结果显示，STEMI直接PCI中，比伐芦定相比UFH可降低30天净不良临床事件发生率1.9%，主要源于降低出血风险，推荐用于高出血风险患者。②溶栓治疗：给予依诺肝素，年龄＜75岁30mg静脉推注，之后1mg/kg每12小时皮下注射；年龄≥75岁直接0.75mg/kg每12小时皮下注射，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1者调整为1mg/kg每24小时一次。或UFH60U/kg静脉推注（最大4000U），之后12U/kg·h静脉滴注（最大1000U/h），维持aPTT在1.5~2.5倍对照值，疗程48小时。③溶栓后择期PCI：术前维持抗凝，术中按直接PCI方案调整抗凝剂量。（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）NSTE-ACS的病理机制为斑块破裂继发不完全性血栓闭塞，危险分层差异大，抗栓策略需根据缺血风险分层制定，同时兼顾出血风险。1.分层标准本指南推荐采用GRACE评分联合CRUSADE出血评分制定方案：GRACE评分＞140分提示缺血高危，GRACE评分109~140分为中危，GRACE评分＜109分为低危；CRUSADE评分＞30分提示高出血风险，CRUSADE评分20~30分为中危，＜20分为低危。2.抗血小板治疗方案（1）负荷剂量：所有无禁忌证的缺血中高危患者，确诊后立即给予阿司匹林300mg嚼服负荷量，之后75~100mg每日一次维持。P2Y12受体抑制剂推荐替格瑞洛180mg负荷量，90mg每日两次维持，无论是否接受介入治疗，该方案优于氯吡格雷。PEGASUS-TIMI54研究证实，对于合并糖尿病、多支病变的NSTE-ACS患者，替格瑞洛长期治疗可降低心血管死亡、心肌梗死复合终点风险15%。氯吡格雷仅用于替格瑞洛禁忌/不耐受患者，负荷量300~600mg，维持量75mg每日一次。对于高出血风险患者，负荷量可减半，即阿司匹林150mg嚼服，替格瑞洛90mg负荷量。（2）双联抗血小板疗程：①接受PCI治疗者：缺血高危、出血低危患者，推荐DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）12个月；缺血极高危（GRACE＞170分）且出血低危者，可延长DAPT至18~24个月；高出血风险（CRUSADE＞40分）或出血事件发生后，可缩短DAPT疗程至1~6个月，之后改为P2Y12抑制剂单药治疗。②接受药物保守治疗者：推荐DAPT12个月，高出血风险者缩短至6个月。③接受冠脉搭桥治疗（CABG）者：术后应尽早（术后6~24小时）重启DAPT，维持12个月，术前不停用P2Y12抑制剂（除非出血风险极高）。（3）GPI的应用：GPI不推荐常规用于NSTE-ACS，仅用于PCI术中血栓负荷重、无复流、术前已接受抗凝且存在高血栓风险的患者，推荐阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，之后0.125μg·kg-1·min-1维持12~24小时，或替罗非班10μg/kg静脉推注，之后0.15μg·kg-1·min-1维持。3.抗凝治疗方案所有NSTE-ACS中高危缺血患者均需启动抗凝治疗，根据治疗策略选择方案：①介入治疗策略：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，或那屈肝素0.1ml/10kg每12小时皮下注射，或磺达肝癸钠2.5mg每日一次皮下注射；介入术中额外追加依诺肝素0.3~0.5mg/kg静脉推注。OASIS-5研究显示，磺达肝癸钠相比依诺肝素可降低9天严重出血发生率47%，降低30天死亡率14%，推荐用于出血风险较高的患者。UFH多用于肾功能不全严重（eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1）患者，剂量调整同STEMI。②保守治疗策略：推荐磺达肝癸钠2.5mg每日一次或依诺肝素1mg/kg每12小时，疗程维持2~8天，至出院为止。③不推荐普通肝素长期维持抗凝治疗，避免增加肝素诱导血小板减少症（HIT）风险。（三）主动脉夹层主动脉夹层属于高危致死性胸痛，抗栓治疗方案需严格分层，错误抗栓可导致夹层血肿扩大、主动脉破裂死亡风险升高2~3倍。1.危险分层：StanfordA型夹层（累及升主动脉）属于极高危，StanfordB型夹层未累及重要脏器灌注属于中危，累及脏器灌注属于高危。2.抗栓原则：所有未接受外科/腔内修复手术的主动脉夹层，除非合并明确的STEMI/NSTE-ACS、肺栓塞，否则禁用抗血小板和抗凝治疗。对于术前合并高血压者，仅控制血压心率，不启动抗栓。3.术后抗栓方案：①StanfordA型夹层接受升主动脉置换+冠脉移植术，未置换主动脉瓣者：术后若无心脑血管血栓事件高风险，术后3~5天后确认无出血，可给予阿司匹林75~100mg每日一次，无需联合P2Y12抑制剂；若合并冠脉支架植入，按ACS方案DAPT治疗，疗程根据出血风险调整。②接受主动脉弓置换+支架象鼻手术，或StanfordB型夹层接受腔内支架修复术：术后支架远端内膜破口未封闭、假腔持续存在者，不建议强化抗栓；若支架覆盖全段破口，假腔血栓化良好，无出血风险，可给予阿司匹林单药抗栓，合并房颤/血栓形成风险者，可给予低剂量华法林（INR1.5~2.0），不推荐新型口服抗凝药（NOAC）用于主动脉夹层术后常规抗凝。③合并HIT的主动脉夹层术后患者，推荐阿加曲班抗凝，根据ACT调整剂量。（四）急性肺栓塞（APE）急性肺栓塞抗栓方案以抗凝为核心，根据危险分层制定方案，抗血小板仅作为辅助治疗。1.危险分层标准：高危APE：合并低血压（收缩压＜90mmHg持续15分钟以上）、心源性休克、右心功能不全合并心肌损伤；中危APE：右心功能不全或心肌损伤，血流动力学稳定；低危APE：无右心功能不全和心肌损伤。2.抗凝治疗方案：（1）初始抗凝：所有疑诊高危APE，在等待确诊过程中即可启动抗凝治疗，不建议等待检查结果延迟给药。①高危APE：无溶栓禁忌证者先给予溶栓治疗，溶栓前给予普通肝素负荷量80U/kg静脉推注，之后18U/kg·h维持，APTT维持1.5~2.5倍对照；溶栓后12~24小时复查超声，确认血栓溶解后过渡为口服抗凝药。对于溶栓禁忌或溶栓无效者，可考虑外科取栓或介入碎栓，术中持续肝素抗凝。②中低危APE：目前推荐NOAC为首选，利伐沙班15mg每日两次口服3周，之后20mg每日一次；阿哌沙班10mg每日两次7天，之后5mg每日一次。对于合并肿瘤活动期的APE，推荐低分子肝素（LMWH）依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，长期治疗优于NOAC和华法林，可降低复发风险28%。eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1者，推荐普通肝素抗凝，监测APTT调整剂量。（2）疗程：①诱因明确（手术、创伤、制动）的首发APE：抗凝治疗3个月即可停药；②诱因不明的首发APE、合并易栓症、肿瘤活动期：抗凝治疗3~6个月后评估出血风险，出血低危者延长抗凝至12个月以上，甚至终身抗凝；③复发性APE：推荐终身抗凝。（3）特殊情况：APE合并ACS，冠脉造影排除冠脉阻塞，考虑APE继发心肌氧供不足导致的肌钙蛋白升高，仅按APE方案抗凝，不推荐强化抗血小板治疗；若APE合并ACS，需同时完成冠脉介入，先给予肝素抗凝，负荷量抗血小板，术后按APE疗程抗凝联合抗血小板，DAPT疗程1~6个月后改为单纯抗凝治疗。（五）其他病因胸痛的抗栓策略1.心包炎/心肌炎：急性特发性心包炎无需抗栓治疗，抗炎治疗为主；若合并心包积液，抗凝治疗会增加出血风险，禁用；病毒性心肌炎合并心肌损伤，无冠脉血栓证据，不推荐抗栓。2.胃食管源性胸痛、肋软骨炎、功能性胸痛：均无需抗栓治疗，仅针对病因处理。三、特殊人群的抗栓治疗调整（一）高龄患者（≥75岁）高龄患者缺血风险与出血风险同时升高，调整原则：①阿司匹林维持剂量推荐75mg每日一次，不推荐100mg以上剂量；②P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg每日两次维持，氯吡格雷需注意监测血小板抑制率，避免抵抗导致缺血，也避免过度抑制导致出血；③抗凝药物优先选择LMWH，根据eGFR调整剂量，eGFR＜30ml·min-1用普通肝素，监测凝血指标；④高龄STEMI患者溶栓，P2Y12抑制剂不给予负荷量，直接维持量；⑤DAPT疗程：高出血风险者缩短至6个月，之后改为单药抗血小板。2023年一项纳入12万余例高龄ACS患者的Meta分析显示，缩短DAPT疗程不增加缺血事件，降低出血风险22%。（二）肾功能不全患者根据eGFR分层调整：①eGFR30~60ml·min-1·(1.73m2)-1：阿司匹林、替格瑞洛无需调整剂量；氯吡格雷无需调整；依诺肝素剂量减半，磺达肝癸钠禁用；NOAC根据eGFR调整剂量，利伐沙班eGFR30~49ml·min-1剂量调整为15mg每日一次，eGFR＜30ml·min-1禁用；②eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1：推荐普通肝素抗凝，监测ACT/APTT，避免蓄积出血；③透析患者：PCI术中用普通肝素，术后抗血小板维持剂量同前，抗凝优先选择普通肝素，透折中给药。（三）高出血风险患者（HAS-BLED≥3分，既往颅内出血、消化道出血病史）调整原则：①避免三联抗栓（抗血小板+抗凝+抗血小板），必须使用时疗程不超过4周；②DAPT改为阿司匹林+P2Y12抑制剂缩短疗程后，改用P2Y12抑制剂单药长期维持，停用阿司匹林，可降低消化道出血风险30%以上；③联合质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，不推荐奥美拉唑降低氯吡格雷抗血小板活性；④抗凝治疗INR控制在1.8~2.0之间，NOAC使用最低有效剂量；⑤发生出血后，根据出血严重程度调整：轻度出血（BARC1型）无需停药，仅对症处理；中度出血（BARC2型）暂停抗栓，出血控制后1~3天重启，调整方案；严重出血（BARC3~5型）立即停用所有抗栓，给予逆转治疗（阿司匹林/氯吡格雷给予血小板输注，替格瑞洛给予血小板输注或艾达司珠单抗逆转，肝素给予鱼精蛋白逆转，NOAC给予特异性拮抗剂逆转），出血控制后评估重启抗栓时机，一般3~7天后重启，先给予单药抗栓，逐步恢复治疗方案。（四）需要紧急非心脏手术的胸痛患者①低危手术（体表手术、内镜检查）：可不停用DAPT，阿司匹林持续维持，P2Y12抑制剂术前停用1~2天，术后重启；②中高危手术（腹腔手术、骨科手术）：DAPT疗程已完成6个月以上者，停用P2Y12抑制剂3~5天，阿司匹林持续维持；DAPT疗程不足6个月者，评估手术紧急性，若可延期则延期至DAPT疗程完成后手术，若必须紧急手术，术中做好止血准备，术后24小时内重启P2Y12抑制剂。（五）房颤合并ACS/PCI术后患者根据CHA₂DS₂-VASc评分和GRACE/CRUSADE评分调整：①CHA₂DS₂-VASc≥2分的男性、≥3分的女性，需要抗凝联合抗栓治疗；②12个月内ACS/PCI：高缺血低出血风险采用“三联抗栓”（OAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂）1个月，之后改为“双联抗栓”（OAC+氯吡格雷75mg或替格瑞洛90mg每日一次）至12个月，之后OAC单药长期维持；③高出血风险患者，三联抗栓缩短至1周，之后改为双联抗栓至6个月，之后OAC单药维持；④优先选择NOAC作为抗凝药物，相比华法林可降低出血风险19%，不增加血栓事件。四、抗栓治疗不良反应监测与处理（一）出血并发症出血是抗栓治疗最常见的不良反应，发生率约为3%~10%，其中消化道出血占所有出血的60%以上。处理流程：①立即评估出血程度，记录血红蛋白、红细胞压积，监测生命体征；②轻度出血：调整抗栓药物剂量，给予PPI静脉滴注，维持抗栓方案；③中度出血：暂停抗栓药物，补液、止血、输血支持，出血控制后24~72小时评估，调整为更低强度抗栓方案重启治疗；④重度出血：立即停用所有抗栓药物，给予逆转剂，外科或内镜干预止血，血流动力学稳定后7天内逐步重启抗栓，优先保留P2Y12抑制剂，停用阿司匹林。（二）抗血小板药物抵抗阿司匹林抵