原发性头痛的诊断和治疗全文

2022原发性头痛的诊断和治疗(全文)提起英国国家卫生与临床优化研究所(theNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE),大家最熟悉的应该就是NICE发布的一系列指南了。NICE近期更新了12岁及以上人群的头痛诊断管理指南(Headachesinover12s:diagnosisandmanagement)0指南针对头痛患者的评估,尤其是对三类原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断和治疗管理进行了推荐,简单易懂,你值得快速掌握。01.头痛患者评估遇到以下13+4种情况,考虑进一步检查和/或将患者转诊(表1),因为这些情况可能是继发性头痛,应当按照继发性头痛进行诊断和治疗。内容详细,大家仔细阅读,谨慎对待。表1.头痛评估,考虑进一步检查和/或转诊有以下任一特征的头痛患者,考虑进一步检查和/或转诊有以下任一特征的头痛患者，考虑进一步检查和/或转诊1.严重头痛伴发热8,头痛由咳嗽、Valsalva动作或打喷嚏引发2.突发头痛在5分钟内到达最大疼痛程度9.头痛由运动诱发3.有新出现神经功能缺损10.体位性头痛4.有新出现的认知损害11.存在巨细胞动脉炎的病症5.人格改变12.存在急性窄角青光眼的病症6.意识受损13.患者的头痛特征发生变化7.近期有头部创伤(尤其是近3个月以内）患者有新发头痛,有以下特征者,考虑进一步检查和/或转诊1.免疫力低下,如HIV或免疫抑制药物引起3.的可发生脑转移的肿瘤史2.年龄＜20岁,有肿瘤史4.无明显原因的呕吐对于原发性头痛患者,考虑使用头痛日记来帮助诊断。头痛日记还可以帮助监测头痛治疗的效果。头痛日记应当让患者按照以下5个要点至少记录8周:1)头痛频率、持续时间、严重程度2)任何伴随病症3)缓解头痛所服用的所有处方药及非处方药4)可能的加重因素5）头痛与月经的关系(女性患者）02.诊断三大原发性头痛(紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛）的诊断请参照表2给出的特征。表2.三大原发性头痛特征头痛特征紧张型头痛偏头痛(伴或不伴先兆）丛集性头痛部位双侧单侧或双侧单侧（眼周,眼部以上以及半侧头面部）疼痛特征压迫性,紧缩性搏动性（12-17岁可表现为跳动性,撞击性）不同形式,可以是剧烈的、令人烦躁的、灼烧样、目励性或紧缩感疼痛强度轻、中度中、重度重度或非常严重对活动影响不影响日常活动影响,或防止日常活动难以休息,或烦躁不安其他病症无对光糊口/或声音,或气味敏感,可伴呕吐先兆可伴或不伴头痛发生,并且：先兆表现完全可逆逐渐发生至少持续5分钟持续5-60分钟典型的先兆病症包括视觉病症（如闪光、斑点或线条和/或局部视力丧失）;感觉病症（如麻木和/或针刺样）;和/或言语障碍典型的先兆病症包括视觉病症(如闪光、斑点或线条和/或局部视力丧失）；感觉病症(如麻木和/或针刺样）；和/或言语障碍典型的先兆病症包括视觉病症（如闪光、斑点或线条和/或局部视力丧失)；感觉病症（如麻木和/或针刺样)；和/或言语障碍典型的先兆病症包括视觉病症（如闪光、斑点或线条和/或局部视力丧失）；感觉病症（如麻木和/或针刺样）；和/或言语障碍头痛同侧:眼睛发红和/或流泪鼻充血和/或流鼻涕眼睑肿胀前额以及面部出汗瞳孔缩小和/或眼睑卜垂持续时间30分钟至一直持续成人4-72小时12-17岁持续1-72小时15-180分钟慢性头痛1)慢性偏头痛和慢性紧张型头痛的病程标准均是每月头痛发作15天及以上,并且持续超过3个月。发作性偏头痛和发作性紧张型头痛均是每月头痛发作少于15天。2)慢性偏头痛和慢性紧张型头痛常常重叠,如果具有偏头痛的特征,那么诊断慢性偏头痛。3)发作性丛集性头痛发作隔日1次至8次,头痛缓解期超过1个月。而慢性丛集性头痛是指在12个月内头痛发作隔日1次至8次,头痛缓解期不超过1个月。月经相关性偏头痛如果女性偏头痛明显的表现为在至少3个连续月经周期中头痛出现在月经前2天,或者月经开始后3天,那么应怀疑月经相关性偏头痛。以下药物使用3个月及以上,如果患者头痛开展或恶化,应当警惕药物过度使用性头痛:1）曲坦类,阿片类,麦角类或联合使用,每月10天及以上；2）对乙酰氨基酚、阿司匹林或非苗体类抗炎药,单独或联合使用,每月15天及以上。03.治疗管理)所有头痛患者应考虑使用头痛日记,记录头痛频率、程度和持续时间,以便监测治疗的有效性,与患者更好的沟通。)出现上述评估中的13+4种情况之一考虑进一步检查或转诊。3)不用仅仅为了再次确定而为紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛或药物过度使用性头痛患者开具影像学检查。4）由于可能发生Reye综合征,含阿司匹林成分的药物不应给予16岁以下患者。紧张型头痛急性发作治疗:考虑使用阿司匹林、乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药,同时重视患者的偏好、合并症及副作用。紧张型头痛急性发作治疗不要使用阿片类药物。预防性治疗:慢性紧张型头痛患者考虑5-8周的针灸治疗。伴或不伴先兆的偏头痛急性发作治疗:)给予口服曲坦类+非笛体类抗炎药,或口服曲坦类+对乙酰氨基酚联合治疗,同时重视患者的偏好、合并症及副作用。12-17岁患者曲坦类可考虑使用喷鼻剂。在英国,曲坦类用于18岁以下为超说明书使用,舒马曲坦喷鼻剂除外。）如果患者偏好单一用药,考虑口服曲坦类、非甯体类抗炎药、阿司匹林(900mg）或对乙酰氨基酚之一。如果患者最初服用某一种曲坦类药物效果不佳,可考虑试用其他曲坦类药物。3）即使患者没有恶心呕吐的病症,也考虑在偏头痛急性治疗基础上加用一种止吐剂。但要注意胃复安或丙氯拉嗪的使用的特殊警告和注意事项,综合分析用药的利益和风险。4)不要给偏头痛患者开具麦角类和阿片类药物。5)对口服急性治疗药物(或12岁-17岁用于鼻喷剂)无效或不耐受,考虑非口服胃复安或丙氯拉嗪;如果已应用口服胃复安或丙氯拉嗪,考虑加用未曾用过的非口服NSAIDs或曲坦类药物。6）孕妇偏头痛可给予乙酰氨基酚治疗急性发作。使用曲坦类和NSAIDs类药物,那么需考虑患者的治疗需求,及用药相关的获益和风险。■预防性治疗:)首先与患者讨论预防性治疗的益处和风险,考虑头痛对生活的影响,以及患者的偏好、合并症和副作用。2）给予托叱酯、普蔡洛尔预防偏头痛时,需与患者深入讨论用药的获益和风险,告知托叱酯有致畸风险,亦可降低激素类避孕药的避孕效果；普蔡洛尔可能增加抑郁症和偏头痛共病患者的自伤风险。也可考虑阿米替林治疗。在英国,托叱酯用于儿童青少年的偏头痛预防性治疗、阿米替林用于偏头痛预防性治疗均为超说明书用药。3)偏头痛预防性治疗不要使用加巴喷丁。4)如果托叱酯、普蔡洛尔均不合适或者无效,可考虑5-8周的针灸治疗。5)开始预防性治疗6个月之后,是否需要继续治疗应再次评估。6)告知患者一些人每日口服400mg的维生素B2可能降低偏头痛频率和严重程度。但这是超说明书使用,患者可从膳食补充剂获得。7)对于女性先兆性偏头痛患者,不要常规给予复合激素避孕药进行避孕。8)月经相关性偏头痛女性患者进行标准的急性治疗效果不佳,可考虑在预计偏头痛发作前数天服用叶酸（2.5mg日二次)或佐米曲普坦(2.5mg日二次或日三次)。9)怀孕期间,偏头痛的预防性治疗,应当咨询专科医师。丛集性头痛■急性发作治疗:)丛集性头痛患者首次头痛发作,全科医师应当与头痛专科医师或神经科医师讨论是否需进行影像学检查。2)按照以下要求来给予氧气吸入治疗:氧气浓度:100%。氧气流量:至少每分钟12升。吸氧装置:非重复呼吸面罩和储气袋。3）可使用皮下或鼻腔曲坦类治疗,按照其既往发作用药情况计算用量,以确保剂量足够,但应当在说明书的最大日剂量范围内。注意在英国18岁以下皮下使用曲坦类属于超说明书使用。4)不要给予丛集性头痛患者对乙酰氨基酚、非苗体类抗炎药、阿片类、麦角类或口服曲坦类。■预防性治疗:)考虑使用维拉帕米进行丛集性头痛的预防性治疗。如果不熟悉如何使用,那么应当咨询专家,包括咨询心电图监测。在英国,维拉帕米用于丛集性头痛预防是超说明书使用。2)如果维拉帕米无效,或者怀孕期间的治疗,均应咨询相关专家。药物过度使用性头痛1)告知患者药物过度使用性头痛的治疗方法是将过度使用的药物停药。2)建议患者至少停用所有过度使用的药物1个月,直接停用,而非逐渐停用。3)告知患者头痛病症在短期内可能加重,可能与停药有关,并根据患者需求进行密切随访。4)除了停药,考虑对其原发性头痛进行预防性治疗。)停药通常不需要住院。对于那些使用强效阿片类或存在合并症患者,或者之前停药失败的患者可考虑转诊或者住院停药。)停药4-8周后评估药物过度使用性头痛的诊断