医疗质量管理年终总结范文

医疗质量管理年终总结范文本年度我院严格落实《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及省市卫生健康委关于医疗质量提升的各项工作要求，以保障医疗安全、改进医疗服务为核心，以医疗质量安全核心制度落地为抓手，统筹推进医疗质量管理体系优化、重点领域质量改进、安全风险防控各项工作，全年医疗质量核心指标总达标率较上年度提升2.1个百分点，百万床位住院患者死亡率下降1.2个百分点，第三方患者满意度达到92.3分，较上年提升1.2分，各项工作取得阶段性成效。今年年初，我院针对原有质控体系层级责任模糊、基层质控主动性不足的问题，重新调整构建了院-科-质控组三级医疗质量管理网络，明确各级质控主体的责任清单：院长担任院医疗质量管理委员会主任委员，每季度定期召开质控全委会，每月召开专项质控调度会，全年累计研究解决手术安全管理、病历内涵质量提升、药耗合理使用、重点科室感控等17项重点质量问题，出台了《医疗质控考核与绩效挂钩管理办法》《三级质控工作规范》等8项新的管理制度，从制度层面明确了质量管控的要求。科室层面，要求所有临床、医技科室必须明确1名专职质控医师、1名专职质控护士长，科主任为科室医疗质量第一责任人，要求科室每月至少开展1次全覆盖质控自查，建立问题整改台账，每月向院质控科上报自查结果和整改情况，全年累计各科室上报自查发现质量问题892项，完成整改887项，整改率达到99.4%。针对手术、重症医学、急诊、妇产、新生儿等高风险专业，单独成立了院级专项质控组，由相关专业的学科带头人担任组长，每月开展专项督查，对发现的问题直接反馈科室和职能部门，跟踪整改到位。为了强化质控责任落实，我院今年将医疗质量指标在绩效考核中的权重从原来的25%提高到了35%，质量不合格问题直接扣减科室和个人绩效，对发生重大医疗质量安全事件的科室，取消年度评优资格，倒逼各级人员重视医疗质量管理。信息化支撑是质控工作落地的基础，今年我院投入80余万元对原有医疗质控信息系统进行了升级改造，将18项医疗质量安全核心制度的管控要求全部嵌入到HIS、EMR、手术麻醉系统当中，实现了核心制度执行的自动预警：比如三级查房制度明确要求主治以上医师必须在患者入院48小时内完成首次查房记录，系统对超期未完成的病例自动锁定，无法开具下一步医嘱，同时自动推送预警信息到科主任和质控科，今年全年累计发出超期查房预警127次，整改完成率达到100%；手术安全核查要求术前、麻醉前、切皮前三次三方核对，系统要求核对完成后拍照上传才能开启下一步手术流程，未完成核对的手术无法计费，从流程上杜绝了核查流于形式的问题。针对全员质控能力不足的问题，今年我院累计组织了8次线下医疗质量安全专题培训，3次线上核心制度考核，覆盖全院1200余名在岗医护人员，考核通过率达到98.7%，对今年新入职的168名医护人员，全部开展了不少于8学时的岗前医疗质量安全培训，考核合格后方可上岗，从入职之初就强化质量安全意识。抓好核心制度落地，紧盯重点环节质量管控是今年医疗质量管理的核心任务，今年我院把18项医疗质量安全核心制度分解到具体责任部门，每两个月开展一次全覆盖专项督查，重点督查首诊负责、三级查房、术前讨论、手术分级管理、交接班、死亡病例讨论等执行率低、风险高的制度，全年累计督查发现各类执行不规范问题124项，主要包括部分低年资医师代替上级医师书写查房记录、内容缺乏针对性指导意见，部分术前讨论未开展充分的风险评估、记录内容不完整，部分交接班未落实床头交接、重点病情交代不到位等，针对所有问题建立了问题台账，实行限期整改、跟踪销号管理，全年整改完成率达到100%。针对手术质量安全这个最高风险环节，今年我院重新梳理完成了所有医师的手术分级授权，对426名执业医师的手术权限进行了重新考核评估，调整了31名超范围执业医师的手术权限，新增授权17名符合条件的低年资医师开展手术，从准入层面杜绝了超权限手术的问题；全年累计完成各类手术21689台，其中三四级高风险手术9247台，手术安全核查合格率达到99.8%，手术并发症发生率较上年下降0.8个百分点，未发生因手术分级管理不到位导致的重大医疗安全事件。病历是医疗质量的核心载体，今年我院实行了病历三级质控管控体系：科室质控医师完成出院病历初查，病案室质控医师完成复评，院质控科每月抽评不少于100份运行病历和出院病历，全年累计出院病历38927份，甲级病历率达到96.8%，较上年提升1.2个百分点，无丙级病历；针对运行病历，全年累计抽查1200份，发现知情同意书签署不规范、病历书写不及时、内涵质量不足等各类问题312项，对问题较为突出的3个科室和8名医师进行了全院通报批评和绩效扣罚，今年还两次邀请市病案质控中心专家来院开展病历书写专题培训，组织了优秀病历评选活动，有效提升了医师的病历书写能力。药耗质量管理是控制医疗费用、提升医疗质量的关键，今年我院落实了合理用药分级管控，重点管控抗菌药物、抗肿瘤药物、国家重点监控合理用药药品，全年抗菌药物使用强度降到了38.9DDDs，符合国家要求的不高于40DDDs的标准，门诊抗菌药物处方合格率达到98.2%，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率达到62.3%，较上年提升5.1个百分点，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合格率达到99.5%，全部达标；针对国家重点监控合理用药药品，落实了双处方审核制度，大处方必须经过临床药师事前审核，全年累计审核重点监控药品处方12457张，拦截不合理处方219张，干预率达到100%。高值医用耗材方面，落实了临床应用点评制度，全年累计点评高值耗材使用病例428例，查处不合理使用12例，全部完成整改处罚，全年医疗耗材占比较上年下降1.3个百分点，有效减轻了患者就医负担。针对ICU、急诊、新生儿科等高风险重点科室，我院实行每月专项督查，全年各项感控指标全部达标：中心导管相关血流感染发生率降到了0.8‰，低于国家1‰的控制标准，呼吸机相关肺炎发生率1.1‰，留置导尿管相关尿路感染发生率0.5‰，急诊预检分诊准确率达到98.5%，急危重症抢救成功率达到92.1%，较上年提升0.7个百分点。此外，今年我院规范了多学科会诊（MDT）管理，要求疑难复杂病例必须开展MDT会诊，全年累计开展MDT会诊1248例，较上年增加42%，有效提升了疑难病例诊疗质量；针对新技术新项目，落实了术前伦理审查和质量安全评估制度，全年开展新技术新项目47项，全部完成术前评估，未发生重大质量安全不良事件。推进质量持续改进，运用科学质量管理工具解决实际问题，是今年我院医疗质量管理的重点方向，今年我院要求每个临床科室每年至少开展1项结合本科室实际问题的质量改进项目，全院累计申报78项质量改进项目，12项被评为院级优秀项目，3项推荐参加省市质量改进案例评选，其中1项获得省级三等奖、1项获得市级一等奖。为了提升全员质量改进能力，今年我院举办了2期质量管理工具应用培训班，培训了150余名科室质控骨干，推广PDCA循环、品管圈、根因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等科学工具的应用，全年累计成立32个品管圈，围绕降低术后深静脉血栓发生率、提升静脉穿刺成功率、降低门诊发药差错率、缩短患者等候时间等实际问题开展改进，其中普外科开展的“降低普外科腹部手术后深静脉血栓发生率”品管圈，将术后深静脉血栓发生率从原来的3.2%降到了1.1%，门诊护理开展的“缩短门诊患者缴费等候时间”品管圈，将平均等候时间从12分钟降到了5分钟，切实解决了临床和患者的实际问题。医疗不良事件管理是防范医疗风险的重要抓手，今年我院落实了非惩罚性不良事件主动上报制度，明确主动上报不良事件不扣减绩效，仅用于质量改进，全年累计上报医疗不良事件829起，较上年增加35%，说明医护人员主动上报的意识明显提升，其中一般不良事件792起，重大不良事件37起，针对所有不良事件都组织开展了根因分析，制定了针对性整改措施，对12起典型不良事件组织全院病例讨论，全员警示，全年医疗不良事件重复发生率降到了2.1%，较上年下降1.8个百分点。此外，今年我院推进临床路径管理规范化，全年累计入组临床路径病例18652例，入组率达到52%，较上年提升6个百分点，符合国家不低于50%的要求，完成率达到96.2%，入组患者平均住院日较非入组患者缩短0.8天，次均费用降低2.1%，有效规范了诊疗行为，控制了医疗费用不合理增长；针对群众反映突出的重复检查问题，落实了同级医疗机构检查结果互认制度，全年累计互认检查项目128957例，为患者节省医疗费用约1200万元，不合理检查发生率从4.2%降到了1.5%，获得了患者的一致认可。在医疗安全风险防控方面，今年我院重点强化了高危环节的风险管控，针对知情同意不规范问题，组织了两次医患沟通技巧专题培训，明确所有侵入性操作、手术、特殊检查治疗必须充分告知患者病情、诊疗方案、风险和预后，全年抽查2000份知情同意书，规范率从上年的92%提升到97.5%；针对高风险手术，落实了术前多学科评估和医务科备案制度，全年累计备案高风险手术1247台，未发生因术前评估不到位导致的重大医疗纠纷，全年累计发生医疗纠纷112起，较上年下降18%，百万元以上索赔案件2起，较上年减少3起，医疗纠纷赔款总额较上年下降27%，医疗安全形势持续向好。在公共卫生和传染病防控方面，落实了传染病报告管理制度，全年报告法定传染病1245例，报告及时率、准确率均达到100%，未发生迟报漏报问题；落实乙类乙管后新冠病毒感染医疗质量管控，全年收治重症新冠感染患者217例，抢救成功率达到89.4%，完成了各项救治任务。在血液安全、院感防控方面，落实了临床用血审核制度，全年临床用血12459单位，全部完成术前用血审核，用血合格率100%，未发生血液安全不良事件；每季度监测内镜、介入等高风险侵入性操作的消毒质量，全年累计监测326件内镜，消毒合格率达到99.7%，未发生交叉感染事件。尽管今年医疗质量管理工作取得了一定成效，但仍然存在不少短板和问题：一是部分科室层级质控责任落实不到位，部分科主任仍然存在重业务轻质量的思想，科室质控医师、质控护士长均为兼职，日常临床工作任务繁重，没有足够的时间和精力开展质控工作，部分科室自查流于形式，今年院级督查发现的问题中，有32%的问题科室自查未上报，说明基层质控没有发挥应有的作用；二是医疗质量内涵建设仍然存在差距，目前质控管控更多集中在格式、时限等显性问题，对病历内涵、诊疗行为合理性等隐性问题管控不足，部分低年资医师上级查房记录内容简单，没有针对性诊疗指导意见，死亡病例讨论不深入，没有真正总结经验教训，部分专科仍然存在不合理用药、不合理检查的问题，低年资医师占比目前已经达到全院医师的52%，部分年轻医师临床经验不足，对核心制度和质量规范掌握不牢，执行不到位的问题较为突出；三是质量管理工具应用能力不足，部分质控骨干对PDCA、RCA等工具掌握不熟练，部分质量改进项目流于形式，为了完成任务而开展，没有结合科室实际的突出问题，改进效果不明显，甚至存在项目和实际工作脱节的情况；四是智慧质控建设仍然存在短板，目前的信息化系统只能管控时限、流程等显性问题，对病历内涵质量、诊疗行为合理性等问题无法实现自动识别，仍然依赖人工抽查，效率低，覆盖不全，很多隐性问题无法及时发现。针对今年存在的问题，下一年度我院医疗质量管理工作将重点推进以下几个方面的工作：一是进一步压实三级质控责任，落实科主任第一责任人责任，把医疗质量指标完成情况纳入科主任年度考核，对指标不达标、问题突出的科室，约谈科主任，取消年度评优资格；落实兼职质控人员的待遇保障，给予适当的绩效补贴，保证其有足够时间开展质控工作，每季度组织质控人员专项培训，提升质控能力，每年评选优秀质控人员，给予奖励，调动基层质控的积极性；完善双随机督查机制，每季度开展全覆盖督查，问题台账跟踪销号，对反复出现的同类问题，加大处罚力度。二是深化核心制度落地，提升医疗质量内涵，下一年度开展“核心制度落实巩固年”活动，每月聚焦一项核心制度，开展专项培训和督查，逐个突破问题；针对病历内涵质量，每季度开展专家点评、优秀病历评选和不合格病历展示，切实提升医师的病历书写能力；落实临床药师专科派驻制度，每个重点专科派驻一名专职临床药师，全程参与诊疗，审核用药方案，减少不合理用药；针对低年资医师，建立质量安全带教制度，由高年资医师一对一带教，带教情况纳入个人考核，提升低年资医师的质量安全意识和执行能力。三是提升质量持续改进能力，推广科学质量管理工具的应用，下一年度计划举办3期质量管理工具应用培训班，邀请省级质控专家来院授课，开展优秀质量改进项目评优活动，对优秀项目给予经费支持，在全院推广，要求每个科室结合本科室最突出的质量问题开展1-2项实打实的改进项目，杜绝形式主义；进一步强化不良事件主动上报管理，落实非惩罚性上报制度，对隐瞒不报的从重处罚，定期梳理分析不良事件，完善