2026年紧密型医共体医保支付考试试题及答案

2026年紧密型医共体医保支付考试试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.2026年紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）医保支付方式改革的核心导向是（）。A.扩大医疗服务规模B.控制医疗费用不合理增长C.增加医院药品收入D.提高大型设备检查率2.紧密型医共体实行“打包付费”的主要原则是（）。A.按项目付费B.按服务人次付费C.以收定支、结余留用、合理超支分担D.按病种付费且不设封顶3.在医共体医保总额预算管理中，医保经办机构与医共体之间的结算周期通常为（）。A.按日结算B.按月结算、年终清算C.按季度结算、不清算D.仅按年结算4.医共体内部医保资金分配机制建立的基础是（）。A.医疗机构的行政级别B.医疗机构的床位数C.责任与权利相对等、激励与约束相结合D.医生的职称高低5.DRG（疾病诊断相关分组）支付方式在医共体中的应用，主要目的是为了（）。A.简化病历书写B.促使医疗机构主动控制成本、提升服务效率C.增加患者住院天数D.鼓励使用高端药品6.某医共体年度医保预算总额为1亿元，实际发生医疗费用为9000万元，若结余留用政策规定100%留用，则该医共体可获得结余资金为（）。A.0元B.100万元C.1000万元D.1亿元7.在紧密型医共体建设中，乡镇卫生院的功能定位主要侧重于（）。A.疑危重症诊治B.常见病、多发病诊疗及慢性病管理C.高精尖手术D.医学科研教学8.医保支付方式改革中，对于医共体“合理超支”的界定，通常考虑的因素不包括（）。A.政策性调整因素B.突发公共卫生事件C.医院盲目扩张规模导致的费用增长D.服务人口数量大幅增加9.DIP（按病种分值付费）的核心依据是（）。A.医生的经验判断B.疾病诊断+治疗方式C.患者的年龄与性别D.医院的地理位置10.医共体医保基金支付审核的重点内容是（）。A.医疗机构的广告宣传B.医疗服务行为的规范性、费用合理性C.医护人员的考勤情况D.医院的食堂卫生11.为了引导患者在医共体内基层首诊，医保支付政策通常采取（）。A.降低基层医疗机构报销比例B.拉大不同层级医疗机构间的报销比例差距C.取消基层医疗机构的医保定点D.增加上级医疗机构的起付线12.医共体牵头医院对成员单位的医保管理考核指标中，最重要的指标通常是（）。A.药占比B.门诊人次增长率C.转诊率（特别是上转率）D.平均住院日13.中医医疗服务在医保支付改革中，其特色支付方式通常为（）。A.仅按项目付费B.中医病种付费、日间病房付费等C.低于西医标准的定额付费D.完全自费14.医共体内部实施“双向转诊”时，医保支付政策应确保（）。A.患者需重新计算起付线B.起付线连续计算，减轻患者负担C.上转时医保不予支付D.下转时医保停止支付15.2026年医保支付改革强调的高质量发展内涵，不包括（）。A.提升CMI值（病例组合指数）B.降低时间消耗指数C.增加不必要的检查化验D.提高患者满意度16.医共体医保总额预算的测算公式中，基数通常参考（）。A.医院申报的历史数据B.前三年医保基金结算数据C.当年医院规划数据D.全国平均水平数据17.对于医共体内长期住院的慢性精神病患者，医保支付通常采取（）。A.按床日付费B.按项目付费C.DRG付费D.总额包干且不予调整18.医保智能审核系统在医共体中的应用，主要作用是（）。A.替代医生进行诊断B.实时监控违规行为，实现事前、事中干预C.增加医保经办机构的人员编制D.提高药品价格19.医共体“结余留用”资金的使用范围必须符合规定，主要用于（）。A.发放领导班子奖金B.购买豪华办公用车C.医疗人员薪酬奖励、业务培训、学科建设D.建设职工宿舍20.在按绩效付费模式下，医保经办机构扣减医共体资金的情形不包括（）。A.推诿重病患者B.串换药品耗材C.过度医疗D.引进新技术新项目21.医共体内部建立的“共享中心”（如影像中心、检验中心），其医保结算原则是（）。A.检查结果互认，不得重复收费B.必须在牵头医院检查才能报销C.每次检查都必须收费D.仅限住院患者使用22.医保支付改革中，为了支持医共体发展，对家庭医生签约服务费的资金来源主要是（）。A.完全由个人承担B.基本医保基金+基本公共卫生服务经费C.医院自筹D.财政专项拨款23.某地区实施DIP付费，核心病种的分值计算依据是（）。A.该病种的平均住院费用与所有病种平均住院费用的比值B.该病种的住院天数C.该病种使用的药品数量D.医院的级别系数24.医共体在应对医保支付改革时，临床路径管理的强化是为了（）。A.限制医生的临床思维B.规范诊疗行为，控制变异成本C.增加文书工作量D.应对医疗纠纷25.医保基金“总额预算、结余留用”机制下，医共体面临的主要风险是（）。A.医保基金不予支付B.因成本控制过度导致医疗服务提供不足（推诿病人、治疗不足）C.医院收入过高D.患者数量激增26.关于紧密型医共体医保支付中的“县域外转诊率”，正确的政策导向是（）。A.鼓励所有患者都去县外看病B.严格控制县域外转诊，提升县域就诊率C.对县外转诊患者不予报销D.县外转诊率越高，奖励越多27.药品和耗材集中带量采购（集采）结余留用资金，应纳入医共体（）。A.医疗收入B.财政补助收入C.专用基金，按规定使用D.科研经费28.医共体医保支付改革中，引入“价值医疗”理念，核心公式是（）。A.价值=成本/质量B.价值=质量/成本C.价值=经验/时间D.价值=床位/人数29.针对日间手术的医保支付政策，通常采取（）。A.按照门诊手术报销B.参照住院政策报销，但起付线和报销比例有优惠C.全额自费D.仅报销药费30.医共体医保支付评价体系中，反映医疗服务广度的指标是（）。A.病死率B.手术分级占比C.DRG组数或DIP覆盖病种数量D.药占比二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题给出的四个选项中，有两项或两项以上是符合题目要求的。全部选对得满分，少选得相应分值，多选、错选不得分）31.紧密型医共体实行医保基金“打包”支付的意义在于（）。A.激发医共体主动控费的内生动力B.促进医疗资源下沉和分级诊疗C.改变医保经办机构对每一家医院单独结算的繁琐模式D.彻底解决看病难、看病贵问题32.医共体医保总额预算的构成因素通常包括（）。A.历史费用数据B.医保基金增长幅度C.服务人口数量及结构变化D.医疗服务价格调整因素33.在医共体内部，医保资金分配应遵循的原则有（）。A.谁执行谁受益B.质量优先，兼顾效率C.风险共担D.仅按人头平均分配34.DRG付费相对于按项目付费的优势包括（）。A.促使医院缩短平均住院日B.减少不必要的医疗服务C.鼓励治疗疑难危重病例（若权重设置合理）D.操作简单，无需复杂的IT系统支持35.医共体在实施医保支付改革时，可能出现的负面行为及其监管重点包括（）。A.挑选轻症患者（高套分值/选点）B.推诿重症患者C.分解住院、挂床住院D.串换诊疗项目36.建立医共体内部统一的药品和耗材采购管理机制，有利于（）。A.降低采购成本B.保证药品质量C.促进上下级医疗机构用药衔接D.增加供应商回扣37.医保支付方式改革对医共体信息化建设提出了更高要求，主要包括（）。A.建设统一的HIS（医院信息系统）B.实现医保数据的实时上传和交互C.支持DRG/DIP分组器的运行D.建立成本核算系统38.考核医共体医保绩效时，常用的质量指标包括（）。A.再入院率B.院内感染发生率C.抗菌药物使用率D.患者满意度39.中医医保支付政策在医共体中的落实措施包括（）。A.对中医优势病种实行同病同效同价B.提高中医诊疗项目的报销比例C.将中药制剂纳入医保支付范围D.降低中医医疗服务价格40.医共体家庭医生签约服务包的医保支付机制，可以（）。A.按人头总额付费B.根据签约人群的健康结果进行绩效奖励C.将基本医疗和公共卫生服务资金打包D.仅针对老年人付费41.遇到突发公共卫生事件（如重大疫情）时，医共体医保支付政策通常会（）。A.预付部分医保基金B.不纳入总额预算控制范围或单独核算C.简化结算流程D.严格执行原定定额标准，不予调整42.医共体医保支付改革中，关于“结余留用”资金的使用，正确的说法是（）。A.可用于人员薪酬发放，避免违规B.应主要用于医务人员激励C.需接受医保部门和卫健部门的监督D.可随意用于医院基建43.为了促进医共体内部资源整合，医保支付政策可以支持（）。A.门诊统筹按人头付费向基层倾斜B.慢性病长处方机制C.上下级医疗机构之间的检查检验结果互认D.重复检查收费44.医保经办机构对医共体的监管方式包括（）。A.大数据智能审核B.驻点督查C.第三方专家评审D.仅依赖医院自查45.影响医共体医保支付效果的外部因素主要有（）。A.医保基金筹资水平B.医疗服务价格体系C.药品和耗材市场价格D.医院院长的个人喜好三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”）46.紧密型医共体医保支付改革的目标是让医保基金不仅“买得起”医疗服务，更要“买得好”医疗服务。（）47.医共体实行“总额预算、结余留用”后，结余资金完全归牵头医院所有，成员单位无权分配。（）48.DRG付费系统中，RW（相对权重）越高，代表该病种消耗的医疗资源越多，技术难度越大。（）49.医共体内部可以自行制定医保药品目录，不受国家医保目录限制。（）50.按床日付费主要适用于长期住院医疗、精神类疾病等医疗过程稳定、费用波动小的病种。（）51.医共体为了控制成本，可以要求医生只使用价格最低的药品，而不考虑疗效。（）52.医保支付改革应引导医共体从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。（）53.DIP付费利用大数据优势，建立了“病种+分值”的竞争机制。（）54.医共体医保基金预付比例越高，对医疗机构的资金周转压力越小，但医保基金风险也相应增加。（）55.医保智能监控系统能够100%替代人工审核，因此不需要人工复核。（）56.医共体内的村卫生室不纳入医保支付范围的管理。（）57.对于医共体而言，CMI值（病例组合指数）越高，说明收治病例的技术难度越大。（）58.医保支付改革中，如果医共体实际发生费用超出预算，超出部分一律由医共体全额承担，医保基金不予分担。（）59.医共体内部建立统一的财务核算中心是实现医保精细化管理的重要手段。（）60.异地就医直接结算政策的实施，会减少医共体的医保基金预算总额。（）61.医共体在执行医保政策时，不得将医保指标（如住院天数、费用额度）简单分解到医生个人。（）62.医疗保障局是医共体医保支付政策制定和监管的唯一主体，卫生健康部门不需要参与。（）63.按人头付费的前提是明确医共体签约服务的人口数量和健康档案。（）64.医共体通过降低入院标准（即“挂床住院”）来获取医保基金收入属于违规行为。（）65.医保支付方式改革是推动医共体建设的“牛鼻子”和核心动力。（）四、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请在横线上填写恰当的专业术语或数值）66.医共体医保支付改革的总体原则是“保基本、强基层、建机制”和________。67.在DRG付费体系中，衡量医疗机构服务广度的指标是________，衡量服务难度的指标是CMI。68.医共体实行医保基金按________总额付费，即医保基金以医共体整体为支付对象。69.医保支付改革应充分发挥医保在医疗、医保、医药“三医联动”改革中的________作用。70.DIP付费的核心原理是利用大数据聚类，将疾病诊断与治疗方式组合形成________。71.医共体内部应建立“________、利益共享”的医保资金分配机制。72.为了促进分级诊疗，医保报销政策应向基层医疗机构倾斜，通常基层医疗机构的起付线________（填“较高”或“较低”）。73.医保经办机构对医共体的考核结果直接挂钩________的拨付和结余留用资金的分配。74.医共体成本控制的关键在于加强________管理，优化临床路径。75.医保基金支付范围不包括________费用（如应当由工伤保险负担的、应当由第三人负担的等）。76.医共体牵头医院负责对成员单位的医疗服务行为和医保基金使用情况进行________。77.医保支付改革中，对于未纳入DRG/DIP付费的特殊病例（如极高费用病例），通常采用________方式进行结算。78.医共体内部药品流转应实行________管理，确保上下级用药衔接。79.评价医共体医保基金使用效率的重要公式是：基金使用效率=__________/实际总费用。80.2026年医共体医保支付改革将更加注重________指标，如患者满意度、健康改善结果等。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）81.简述紧密型医共体实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”医保支付机制的基本内涵。82.在DRG/DIP支付方式下，医共体应如何加强内部管理以适应改革要求？83.简述医保支付改革在促进分级诊疗和资源下沉方面的具体作用机制。84.医共体在医保基金使用中面临哪些主要风险？应采取何种防控措施？六、计算分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分）85.某县医保局对县人民医院医共体实行医保基金总额预算管理。已知数据如下：(1)该医共体覆盖人口为50万人。(2)该县当年人均筹资标准为1000元（其中个人缴费400元，政府补贴600元）。(3)医保基金提取风险调节金和大病保险资金后，可用于门诊和住院统筹的基金比例为85%。(4)该医共体在该县医保基金分配中的权重系数为0.6（即承担全县60%的医疗服务量）。(5)假设该医共体年度实际发生的合规医疗费用为2.8亿元。(6)政策规定：医共体实际费用低于预算的，结余部分按80%留给医共体，20%划归医保基金；实际费用高于预算在10%以内的，超支部分由医保基金和医共体各承担50%；高于预算10%以上的，超支部分全部由医共体自行承担。请计算：(1)该医共体当年的医保基金预算总额是多少？(2)该医共体当年的结余或超支情况如何？(3)最终该医共体应获得的医保支付金额是多少？（请列出计算过程）86.某医共体实施DIP付费，某病种的基准分值为1000分。该医共体该年度DIP结算相关参数如下：(1)全市该病种的平均住院费用为10000元。(2)该医共体该病种的平均住院费用为9000元。(3)医共体的医疗机构等级调整系数为0.95（由于成本控制较好或级别因素）。(4)全市DIP费率（点值）为10元/分（即每1分值对应10元医保基金）。(5)该医共体该年度该病种共收治200例。请根据DIP付费原理（假设采用简单的分值计算法：病种分值=基准分值×(机构费用/全市平均费用)×调整系数，且设定费用偏离度在合理范围内），计算：(1)该医共体该病种的调整后分值。(2)该医共体该病种预计获得的医保支付总额。(3)若该医共体该病种实际发生总成本为160万元，分析该病种的经营盈亏情况。七、案例分析题（本大题共1小题，共15分）87.案例背景：A县紧密型医共体由县第一人民医院（牵头医院）和5家乡镇卫生院、50个村卫生室组成。2026年，A县医保局全面推行DRG付费，并对医共体实行“打包付费”。年初，医保局核定医共体年度医保基金预算总额为3.5亿元。年末，经核算，医共体全年实际发生的合规医疗费用为3.1亿元。在年终考核中，发现以下情况：1.县第一人民医院为了控制成本，将部分病情较重、并发症较多的COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者转诊至县外医院，导致县外转诊率同比上升5%。2.医共体内乡镇卫生院的门诊人次增长了20%，但住院率并未明显下降。3.检查发现，有3例骨折手术患者被通过“低码高编”方式套取高分值。4.整体而言，医共体药占比下降了5%，耗材占比下降了3%，患者满意度保持在90%以上。问题：(1)根据预算和实际发生额，初步计算该医共体的结余情况。假设结余留用比例为70%，医共体可分得多少结余资金？（4分）(2)针对考核中发现的问题（1）和（3），医保局在年终清算时应如何处理？（6分）(3)结合上述案例，谈谈医共体在医保支付改革中应如何平衡“控费”与“医疗质量/可及性”的关系？（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.B2.C3.B4.C5.B6.C7.B8.C9.B10.B11.B12.C13.B14.B15.C16.B17.A18.B19.C20.D21.A22.B23.A24.B25.B26.B27.C28.B29.B30.C二、多项选择题31.ABC32.ABCD33.ABC34.ABC35.ABCD36.ABC37.ABCD38.ABCD39.ABC40.ABC41.ABC42.ABC43.ABC44.ABC45.ABC三、判断题46.√47.×48.�√49.×50.√51.×52.√53.√54.√55.×56.×57.√58.×59.√60.√61.√62.×63.√64.√65.√四、填空题66.以收定支67.DRG组数68.年度69.引领（或杠杆/基础）70.病种分值71.责任共担72.较低73.预付金（或医保基金）74.临床路径与成本75.医保不予支付76.内部审核与监管77.项目付费（或按床日/特例单议）78.统一采购与配送79.有效产出（或医疗价值/服务质量）80.结果性（或健康产出）五、简答题81.答案要点：(1)总额预算：医保经办机构根据历史数据、基金承受能力、服务人口等因素，核定医共体年度内医保基金支付的最高限额（打包总额）。(2)结余留用：医共体通过加强管理、控制成本，实际发生的医疗费用低于预算总额的，结余部分作为医共体的业务收入，主要用于人员奖励和业务发展，激发医共体控费积极性。(3)合理超支分担：对于因政策调整、服务人口增加、突发疫情等合理因素导致的超支，医保基金和医共体按约定比例分担，保障医共体正常运行和医疗服务供给。82.答案要点：(1)强化临床路径管理：规范诊疗行为，减少不必要检查和用药，控制变异成本。(2)加强成本核算：建立科室、病种成本核算体系，精准掌握盈亏点。(3)优化病种结构：提升CMI值，主动收治急危重症，减少轻症住院。(4)推进信息化建设：利用病案首页质控系统、医保智能审核系统，确保数据质量，减少违规扣款。(5)内部绩效改革：将DRG/DIP指标（如结余率、CMI、药耗占比）纳入医务人员绩效考核。83.答案要点：(1)差异化报销政策：拉大基层与上级医疗机构的起付线和报销比例差距，引导患者下沉基层。(2)医保支付倾斜：对家庭医生签约服务包、基层中医适宜技术等给予高额支付或按人头付费。(3)医共体打包捆绑：将医保资金整体打包给医共体，促使牵头医院主动将患者下转至基层，因为患者在基层康复治疗成本更低，有助于医共体整体结余。(4)转诊连续计算：落实双向转诊起付线连续计算政策，减轻患者转诊负担，畅通转诊通道。84.答案要点：主要风险：(1)控费过度风险：为节约成本出现推诿病人、降低住院标准、治疗不足等现象。(2)数据违规风险：高套编码（高编）、分解住院、虚记费用等骗保行为。(3)财务运行风险：若预算测算不准或政策调整滞后，可能导致医共体亏损。防控措施：(1)加强质量监管：将医疗质量、患者满意度纳入医保考核，实行“一票否决”。(2)智能审核与人工复核结合：利用大数据实时监控违规行为。(3)建立协商谈判机制：医保局与医共体定期沟通，动态调整预算和政策。(4)强化内部审计：医共体内部建立医保内控机制，规范医疗行为。六、计算分析题85.解：(1)计算预算总额：全县医保基金总筹资=50万人×1000元/人=50000万元（5亿元）。可用于统筹的基金=5亿元×85%=4.25亿元。医共体预算总额=4.25亿元×0.6=2.55亿元。(2)计算结余或超支：实际费用=2.8亿元。预算=2.55亿元。超支额=2.8-2.55=0.25亿元（2500万元）。超支比例=0.25/2.55≈9.8%。因为9.8%<10%，属于合理超支范围。(3)计算最终支付：根据政策，超支部分由医保和医共体各承担50%。医保承担超支部分=0.25×50%=0.125亿元。最终医保支