2026年医疗保险、工伤保险政策知识考试试题及答案

2026年医疗保险、工伤保险政策知识考试试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据2026年最新职工基本医疗保险政策，关于职工医保个人账户的划入比例，改革后的普遍原则是（）。A.按照职工本人缴费基数的2%左右划入，单位缴纳部分全部划入B.按照职工本人缴费基数的3%左右划入C.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户D.按照当地上年度在岗职工平均工资的5%划入2.职工小李因突发疾病在定点医疗机构急诊留观并随后转入住院治疗，关于其医疗费用的医保结算，下列说法正确的是（）。A.急诊留观费用只能由个人账户支付，不能报销B.急诊留观费用视同住院医疗费用进行报销C.只有办理正式住院手续后的费用才能报销D.急诊费用需全额自费，后续费用按比例报销3.在工伤保险中，职工因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当（）。A.视为工伤B.认定为工伤C.由用人单位承担赔偿责任，但不属于工伤D.需要提交司法鉴定才能认定4.2026年政策进一步强化了医保基金监管，关于定点医疗机构的“挂床住院”行为，下列定性准确的是（）。A.属于正常的医疗资源调配B.属于欺诈骗取医疗保障基金行为C.属于轻微违规，仅警告处理D.属于医院内部管理问题，不涉及医保违规5.职工老王因工负伤，经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级七级。根据《工伤保险条例》及最新调整，他从工伤保险基金领取的一次性伤残补助金标准为（）个月的本人工资。A.13B.25C.12D.76.关于城乡居民基本医疗保险的缴费机制，2026年政策普遍实行的是（）。A.仅个人缴费，国家不补贴B.政府补贴与个人缴费相结合，财政补贴为主C.按医疗费用发生后缴费D.仅针对低收入群体缴费7.参保人员跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医地的（）。A.医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准B.医保药品目录，但执行参保地的诊疗项目C.基本医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额D.医疗服务设施标准，但执行参保地的支付比例8.职工张某在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害，根据工伤保险政策，这种情况（）。A.属于“上下班途中”，不能认定为工伤B.应当认定为工伤C.视同工伤D.由交通事故责任人赔偿，医保基金不予支付9.对于参加职工基本医疗保险的个人，如果中断缴费超过（），通常会被视为中断参保，再次参保时会面临待遇等待期。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月10.工伤职工停工留薪期一般不超过（）个月。A.6B.12C.18D.2411.2026年国家医保药品目录更新后，关于“双通道”管理机制，下列说法错误的是（）。A.将临床价值高、患者急需、替代性不高的药品纳入“双通道”管理B.“双通道”是指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道C.纳入“双通道”的药品，在定点药店购买不能享受医保报销D.旨在保障参保人员临床用药需求，提升药品可及性12.用人单位未在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起（）日内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合工伤保险规定的医疗费用等由用人单位负担。A.15B.30C.60D.9013.职工医保门诊共济保障机制改革后，普通门诊费用的起付线、报销比例和最高支付限额通常由（）确定。A.国家统一规定B.省级医疗保障部门C.统筹地区政府D.医疗机构自行决定14.劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起（）日内作出劳动能力鉴定结论。A.30B.45C.60D.9015.关于大病保险的保障对象，下列描述正确的是（）。A.仅限低保对象B.仅限特困人员C.参加城乡居民基本医疗保险的所有参保人员D.仅限参加职工医保的退休人员16.五级至十级工伤职工，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由（）支付一次性伤残就业补助金。A.工伤保险基金B.用人单位C.职工个人D.社会救助基金17.门诊慢特病（门诊特殊病）保障政策主要解决的是（）的医疗保障问题。A.急危重症抢救B.需长期门诊治疗、费用较高的慢性病和特殊疾病C.门诊一般感冒发烧D.健康体检费用18.在工伤保险中，生活自理障碍分为三个等级，其中生活大部分不能自理的，生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%19.参保人员在定点医疗机构住院治疗，对于使用甲类药品发生的费用，（）。A.全额自费B.按比例自付后纳入报销C.按基本医疗保险规定全额纳入报销范围D.由大病保险支付20.职工因工死亡，其近亲属领取的供养亲属抚恤金，配偶每月的标准为工亡职工本人工资的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%21.医保关系转移接续时，参保人员转移接续前的个人账户余额（）。A.予以清零B.归原统筹地区所有C.随关系转移，或将余额支付给本人D.只能用于购药，不能转移22.工伤保险费率由谁根据以支定收、收支平衡的原则确定？（）A.国家税务总局B.国家医疗保障局C.统筹地区社会保险行政部门D.人民法院23.职工医保参保人员在定点零售药店购买药品，可以使用个人账户资金支付，但以下哪项费用通常不能使用个人账户支付？（）A.购买医保目录内的乙类药品B.购买公共卫生防疫用品（如部分口罩、消毒液，视地方政策）C.购买保健食品D.购买中药饮片24.用人单位应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收（）的滞纳金。A.万分之三B.万分之五C.千分之三D.千分之五25.长期护理保险制度被称为社保“第六险”，其试点阶段主要保障对象是（）。A.所有老年人B.长期失能人员C.残疾人D.重症患者26.职工退休时，其基本医疗保险缴费年限达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费B.需继续缴纳单位部分C.需继续缴纳个人部分D.不再享受医保待遇27.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的（）倍。A.10B.15C.20D.2528.按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）是医保支付方式改革的重要内容，其核心目的是（）。A.增加医院收入B.降低参保人员个人负担C.控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率D.简化报销流程29.工伤职工拒不接受劳动能力鉴定的，将（）。A.继续享受工伤保险待遇B.停止享受工伤保险待遇C.仅享受医疗待遇D.强制进行鉴定30.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外（含港、澳、台地区）就医的D.急诊抢救发生的医疗费用二、多项选择题（共20题，每题2.5分。多选、少选、错选均不得分）1.医疗保险基金遵循的原则包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.效益优先2.职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，享受的待遇包括（）。A.保留劳动关系，退出工作岗位B.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金C.从工伤保险基金按月支付伤残津贴D.用人单位需缴纳基本医疗保险费3.关于城乡居民医保的个人缴费标准，下列说法正确的有（）。A.实行个人缴费与政府补助相结合B.个人缴费标准原则上每2年调整一次C.对低保对象、特困人员等个人缴费部分，政府通常会给予资助D.个人缴费金额必须高于政府补助金额4.下列哪种情况应当认定为工伤或视同工伤？（）A.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的B.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的C.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的D.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的5.医保定点零售药店提供医保服务时，禁止的行为包括（）。A.刷医保卡购买生活用品B.为参保人员串换药品、耗材、物品等C.空刷医保卡套取医保基金D.超出医保支付范围销售药品6.工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇（）。A.丧失享受待遇条件的B.拒不接受劳动能力鉴定的C.拒绝治疗的D.被判刑正在收监执行的7.基本医疗保险药品目录将药品分为（）。A.甲类B.乙类C.丙类D.丁类8.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）。A.改革职工医保个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.建立健全普通门诊共济保障机制D.取消个人账户，全部资金进入统筹基金9.劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，其中劳动功能障碍分为（）个等级。A.五B.七C.九D.十10.参保人员使用医保电子凭证的优点包括（）。A.方便快捷，不依托实体卡B.全国通用，异地就医更便利C.安全性高，通过实名/实人认证D.必须绑定银行卡才能使用11.关于工伤保险中“本人工资”的确定，下列说法正确的有（）。A.指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资B.本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算C.本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算D.包含加班费、奖金等所有收入12.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的13.用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。对（）等行业，可分别确定不同的行业基准费率。A.房地产B.煤矿C.建筑D.金融14.门诊慢特病申请通常需要提交的材料包括（）。A.社会保障卡或医保电子凭证B.相关的病历资料（如出院小结、门诊病历）C.检查化验报告单D.财产证明15.工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准主要由（）会同相关部门制定。A.国务院社会保险行政部门B.国务院卫生行政部门C.国务院财政部门D.国务院审计部门16.参保人员在异地就医直接结算前，通常需要办理的手续包括（）。A.异常备案B.跨省异地就医备案C.持社保卡或医保电子凭证D.必须先转回参保地报销17.关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施，下列说法正确的有（）。A.两项保险合并实施，并非险种合并B.统一参保登记C.统一基金征缴和管理D.取消生育保险待遇，全部并入医疗报销18.哪些人可以申请参加城乡居民基本医疗保险？（）A.未就业的成年居民B.在校学生C.灵活就业人员（可选择参加居民医保或职工医保）D.享受公费医疗人员19.工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从（）支付。A.工伤保险基金B.医疗保险基金C.用人单位D.职工个人20.医保智能监控系统利用大数据和人工智能技术，重点监控（）等行为。A.过度诊疗B.过度检查C.分解住院D.挂床住院三、判断题（共10题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）1.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）2.五级、六级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。（）3.参保人员在定点医疗机构住院期间，只要使用的是医保目录内的药品，都可以全额报销，不需要个人承担起付线以下和按比例自付的部分。（）4.工伤保险基金不得支付工伤职工治疗非工伤引发的疾病费用，这部分费用应按照基本医疗保险办法处理。（）5.只有用人单位才可以提出工伤认定申请，职工个人无权申请。（）6.职工医保缴费年限达到国家规定年限（如男25年，女20年）后，退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续享受医保待遇。（）7.退休人员不需要缴纳基本医疗保险费，因此其个人账户也不再划入资金。（）8.劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。（）9.因交通事故导致的医疗费用，如果肇事方已经全额赔偿了受害人的医疗费，医保基金仍可以重复报销该部分医疗费用。（）10.医疗救助是保障困难群众获得基本医疗服务的重要制度，对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助。（）四、填空题（共10题，每题2分）1.职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由________缴纳基本医疗保险费。2.工伤保险基金逐步实行________统筹，具体实施步骤由国务院规定。3.医疗保险基金支付的范围必须符合国家基本医疗保险药品目录、________和________。4.职工因工死亡，其一次性工亡补助金标准，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的________倍。5.停工留薪期一般不超过________个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过________个月。6.参保人员在异地就医直接结算时，执行就医地的________，执行参保地的________。7.职工医保住院起付标准以下的医疗费用，由________支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从________中支付，个人也要负担一定比例。8.工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受________待遇。9.建立健全医保经办机构与定点医药机构的________机制，是医保支付方式改革的核心，旨在引导医疗机构合理诊疗。10.严禁定点医疗机构通过________、________等方式骗取医保基金。五、简答题（共4题，每题10分）1.简述职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，个人账户使用范围的扩大主要体现在哪些方面？2.根据《工伤保险条例》，哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤？3.请简述基本医疗保险“三个目录”的含义及其在基金支付中的作用。4.简述工伤保险中“停工留薪期”的概念及相关待遇规定。六、案例分析/计算题（共2题，每题15分）1.【案例计算题】某统筹地区职工医保政策规定：三级医院住院起付线为800元，起付线以上至最高支付限额以下，甲类药品报销比例为85%，乙类药品个人先自付比例为10%，其余部分按85%报销。职工老赵在该统筹地区某三级医院住院治疗，发生住院医疗费用如下：甲类药品费用20000元，乙类药品费用10000元，政策范围内诊疗项目费用5000元（按甲类管理）。假设所有费用均符合医保支付规定，且未超过封顶线。请计算：（1）老赵此次住院的符合医保支付范围的费用（即合规费用）总额是多少？（2）老赵此次住院可以报销的金额是多少？（3）老赵个人需要支付（含起付线、乙类先行自付、按比例自付）的总金额是多少？2.【综合分析题】李某是某建筑公司工人，2026年3月在工作过程中不慎从高处坠落，导致多处骨折，被送往医院抢救。公司未为其缴纳工伤保险费。经抢救，李某住院治疗60天，产生医疗费15万元（符合工伤保险诊疗项目标准）。伤情稳定后，李某被鉴定为六级伤残。根据上述材料，结合《工伤保险条例》及相关政策，回答以下问题：（1）李某的工伤认定应由谁申请？如果用人单位未在规定时限内申请，李某能否自行申请？时限是如何规定的？（2）李某发生的15万元医疗费用应如何支付？请说明理由。（3）李某六级伤残，可以享受哪些工伤保险待遇？请列出具体的待遇项目及支付方（基金或单位）。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.A6.B7.A8.B9.B10.B11.C12.B13.C14.C15.C16.B17.B18.B19.C20.B21.C22.C23.C24.B25.B26.A27.C28.C29.B30.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.AC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.AB8.ABC9.D10.ABC11.ABC12.ABCD13.BC14.ABC15.AB16.BC17.ABC18.ABC19.A20.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、填空题1.个人2.省级3.诊疗项目、医疗服务设施标准4.205.12、126.医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；起付线、支付比例和最高支付限额7.个人；统筹基金8.工伤医疗9.协商谈判（或总额预付、按病种付费等复合式支付）10.虚构医药服务项目、伪造医疗文书（或分解住院、挂床住院等）五、简答题1.答：职工医保门诊共济保障机制改革后，个人账户使用范围主要扩大到了家庭成员。具体体现在：（1）允许职工医保个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（2）允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（3）部分地区探索允许个人账户用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。（4）实现了个人账户在家庭成员之间的“共济”，提高了个人账户资金的使用效率和保障能力。2.答：根据《工伤保险条例》第十六条，职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自残或者自杀的。3.答：“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。（1）基本医疗保险药品目录：分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，全额纳入报销范围；乙类目录是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需由参保人员先按一定比例自付后，剩余部分纳入报销范围。（2）诊疗项目目录：确定哪些诊疗项目（如检查、治疗、手术等）可以纳入医保报销，哪些需自费。（3）医疗服务设施标准：确定住院床位费、门（急）诊留观床位费等服务设施的报销标准。作用：“三个目录”是界定医保基金支付范围的基本依据，确保基金用于保障参保人员的基本医疗需求，控制不合理的医疗费用支出，规范医疗服务行为。4.答：停工留薪期是指职工因工遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的期间。相关待遇规定：（1）工资福利：在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。（2）护理：生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。（3）期限：停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。（4）评定伤残后：工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。六、案例分析/计算题1.【案例计算题】解：（1）计算符合医保支付范围的费用总额（合规费用）：甲类药品：20,000元（全额计入）乙类药品：10,000元。需个人先自付10%，即10,000×诊疗项目（甲类）