医疗保障基金监管法律法规知识考试试题含答案

医疗保障基金监管法律法规知识考试试题含答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据我国相关法律规定，医疗保障基金是人民群众的（），基金的安全有效运行关系到全民健康权益和社会和谐稳定。A.生活福利金B.看病钱、救命钱C.养老储备金D.应急救助金2.《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自（）起施行。A.2021年1月1日B.2021年5月1日C.2021年7月1日D.2021年10月1日3.国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障基金监管工作，国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。（）级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作。A.省B.市C.县D.乡4.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。医疗保障经办机构应当定期向（）报告医疗保障基金的收支、管理和使用情况。A.国务院B.上级医疗保障行政部门C.社会监督机构D.工商联5.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）专门负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。A.财务部门B.医务部门C.专门机构或者指定人员D.院办公室6.定点医药机构应当按照规定提供医疗保障基金支付费用所需的（）等资料。A.财务报表B.人事档案C.处方、病历、费用清单D.税务发票7.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和（）。A.医院等级B.人员编制C.付费标准D.药品价格8.除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在非定点医药机构就医、购药发生的医疗费用，医疗保障基金（）。A.全额支付B.部分支付C.不予支付D.视情况支付9.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、谎报、（）。A.瞒报B.漏报C.迟报D.错报10.医疗保障经办机构发现定点医药机构违反服务协议的，应当追回医疗保障基金；情节严重的，中止或者解除相关（）。A.医疗保险关系B.医疗服务协议C.医疗执业许可证D.营业执照11.定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上12.个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，除依照规定追回外，还将处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以下D.5倍以上10倍以下13.定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目、药品、医用耗材、设施设备，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门应当（）。A.责令退回，并处2倍以上5倍以下罚款B.责令退回，并处1倍以上2倍以下罚款C.仅责令退回D.移交司法机关处理14.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。违反规定侵占或者挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予（）。A.罚款B.降级C.处分D.行政拘留15.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金（）制度，对医疗保障基金收支、管理、使用等情况进行监测。A.定期审计B.安全智能监控C.绩效评价D.行政审批16.（）应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。A.财政部门B.审计部门C.卫生健康部门D.医疗保障行政部门17.医疗保障经办机构应当依法依规通过（）等方式，确定定点医药机构，并签订服务协议。A.行政指派B.随机抽取C.公开招标或谈判协商D.上级指定18.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。这体现了参保人员的（）。A.知情权B.监督权C.义务D.权利与义务的统一19.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，可以补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报（）备案。A.国务院医疗保障行政部门B.国务院C.省级人大常委会D.财政部20.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。这属于定点医药机构的（）。A.法定义务B.额外义务C.自愿行为D.道德义务21.医疗保障基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照《中华人民共和国预算法》及国务院相关规定执行。这体现了基金管理的（）。A.依法管理原则B.预算约束原则C.收支平衡原则D.专款专用原则22.医疗保障经办机构应当建立健全医疗保障基金（）制度，确保基金安全、完整。A.预决算管理B.内部控制C.外部审计D.风险预警23.某定点医疗机构通过分解住院、挂床住院的方式骗取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除了责令退回骗取的基金外，还应处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍D.10倍24.下列哪种行为不属于典型的欺诈骗取医疗保障基金行为？（）A.允许非参保人以参保人名义就医B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为参保人员提供符合规定的医疗服务并收费D.虚构医疗服务服务项目25.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制有关资料C.询问有关人员D.限制被检查人员的人身自由26.医疗保障基金使用监督管理遵循（）的原则。A.合法、安全、公开、高效B.公平、公正、公开C.以收定支、收支平衡D.统筹层级、权责清晰27.医疗保障经办机构应当如实记录定点医药机构的违法违规行为，并按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构，可以采取的措施不包括（）。A.暂停或者不予拨付费用B.追回已拨付的费用C.吊销医疗机构执业许可证D.中止或者解除相关服务协议28.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究（）。A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.违约责任29.国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）（）。A.全覆盖B.重点覆盖C.定点覆盖D.网格化管理30.医疗保障行政部门及其工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.罚款B.处分C.批评教育D.刑罚二、多项选择题（共20题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围包括（）。A.基本医疗保险基金B.补充医疗保险基金C.医疗救助基金D.慈善救助基金2.医疗保障经办机构应当建立健全（）等制度，做好医疗保障基金管理工作。A.业务B.财务C.安全D.风险管理3.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门可以采取的处理措施有（）。A.责令退回B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.情节严重的，解除服务协议4.医疗保障基金监管中，社会监督的作用主要体现在（）。A.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉B.医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法处理、及时反馈C.对查证属实的举报，按照国家有关规定给予奖励D.新闻媒体应当开展医疗保障基金使用相关法律、法规和政策的公益宣传5.下列哪些行为属于参保人员违规使用医疗保障基金的行为？（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.接受返还现金、实物或者获得其他非法利益6.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以采取下列哪些措施？（）A.进入现场检查B.查阅、复制、查询、摘录有关资料C.询问被检查对象与医疗保险基金收支、管理、使用相关的有关人员D.要求被检查对象对检查情况作出说明7.医疗保障经办机构在经办服务中，不得从事的行为包括（）。A.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出B.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续C.违反规定支付医疗保障基金D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料，骗取医疗保障基金支出8.医疗保障基金使用监督管理，应当坚持（）的原则。A.合法B.安全C.公开D.高效9.医疗保障基金使用应当坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循（）的原则。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.敞口支出10.下列哪些部门应当配合医疗保障行政部门做好医疗保障基金使用监督管理工作？（）A.卫生健康部门B.中医药管理部门C.市场监督管理部门D.公安部门11.涉及医疗保障基金使用的欺诈骗取行为可能涉及的法律责任类型有（）。A.行政责任B.民事责任C.刑事责任D.违约责任12.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订（）。A.劳动合同B.医疗保险服务协议C.保密协议D.合作协议13.医疗保障基金支付范围执行国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。这些标准由（）组织制定。A.国务院医疗保障行政部门B.国务院卫生健康行政部门C.省级医疗保障行政部门D.市级医疗保障行政部门14.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。这包括（）。A.药品目录B.诊疗项目C.医疗服务设施标准D.医院内部规定15.医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构执行服务协议情况的监督检查，主要检查内容有（）。A.协议履行情况B.基金支付情况C.违规处理情况D.医疗服务质量情况16.某定点零售药店存在串换药品行为，即将医保目录外的保健品串换为目录内药品进行医保结算。该行为违反了（）。A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国药品管理法》D.《医疗机构管理条例》17.医疗保障基金监管中，大数据的应用主要体现在（）。A.智能审核B.实时监控C.疑点筛查D.风险预警18.定点医药机构应当配合医疗保障经办机构开展（）等工作。A.智能监控B.实名就医C.费用审核D.调查检查19.国家对定点医药机构实行（）管理。A.定点B.协议C.动态D.资格20.医疗保障基金监管中，对于举报人的保护措施包括（）。A.依法保护举报人的个人信息B.对举报人的举报内容保密C.不得对举报人进行打击报复D.给予举报人物质奖励三、判断题（共20题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、补充医疗保险基金和医疗救助基金。（）2.医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，地方不得调整。（）3.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。（）4.医疗保障经办机构可以拒绝将符合规定的定点医药机构纳入定点服务范围。（）5.参保人员要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，这是参保人的权利。（）6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，但涉及商业秘密的除外。（）7.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以随意查阅、复制被检查对象的任何资料，无需保密。（）8.医疗保障基金使用应当坚持以人民健康为中心，保障水平越高越好。（）9.医疗保障基金预算、决算草案的编制、审核和批准，可由医疗保障行政部门自行决定。（）10.医疗保障经办机构发现定点医药机构严重违反服务协议的，可以中止或解除服务协议，无需向医疗保障行政部门报告。（）11.个人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，属于违规行为，但不违法。（）12.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。（）13.定点医药机构无正当理由不得拒绝医疗保障经办机构的不合理费用审核要求。（）14.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）15.医疗保障行政部门在监督检查时，发现涉嫌犯罪的，应当依法移送公安机关处理。（）16.新闻媒体可以随意曝光医疗保障基金使用违法违规案件，无需核实。（）17.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定医保基金预算金额和付费标准。（）18.医疗保障基金监管不仅是对基金的监管，也是对医疗服务行为的监管。（）19.定点医药机构未按规定提供医疗保障基金支付费用所需资料的，医疗保障经办机构可以拒付相关费用。（）20.医疗保障基金使用监督管理应当遵循合法、安全、公开、高效的原则。（）四、填空题（共20题，每空1分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与__________相适应。2.医疗保障基金是人民群众的__________、__________。3.国务院医疗保障行政部门主管全国的__________工作。4.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立__________机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和付费标准。5.除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在非定点医药机构就医、购药发生的医疗费用，医疗保障基金__________。6.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和__________制度。7.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者__________负责医疗保障基金使用管理工作。8.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、__________、__________。9.定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额__________的罚款。10.个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，除依照规定追回外，还将处骗取金额__________的罚款。11.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得__________或者挪用。12.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金__________制度，对医疗保障基金收支、管理、使用等情况进行监测。13.医疗保障基金支付范围由__________医疗保障行政部门依法组织制定。14.医疗保障经办机构发现定点医药机构违反服务协议的，应当追回医疗保障基金；情节严重的，中止或者解除相关__________。15.医疗保障基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照《中华人民共和国__________》及国务院相关规定执行。16.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究__________。17.国家建立健全全国统一的__________管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。18.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位__________使用情况。19.医疗保障基金使用监督管理遵循__________、__________、__________、高效的原则。20.医疗保障经办机构应当如实记录定点医药机构的违法违规行为，并按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构，可以采取暂停或者不予拨付费用、追回已拨付的费用、__________或者__________相关服务协议。五、简答题（共5题，每题6分）1.简述定点医药机构在医疗保障基金使用中的禁止性行为。2.简述医疗保障经办机构的主要职责。3.简述参保人员在医疗保障基金使用中的权利与义务。4.简述医疗保障行政部门在基金监管中可以采取的监督检查措施。5.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》对欺诈骗取医疗保障基金行为的处罚规定（针对定点医药机构）。六、案例分析/综合应用题（共3题，第1题15分，第2题15分，第3题20分）1.案例背景：某市医疗保障局在对辖区内A定点医院进行专项检查时，通过大数据智能监控系统发现该医院住院人次激增，且患者多为老年慢性病患者。经突击现场检查，发现以下情况：(1)医院存在“挂床住院”现象，即患者办理住院手续后并未实际在医院治疗或住宿，仅白天在医院输液，晚上回家居住。(2)医院存在“过度诊疗”行为，对部分不需要住院治疗的患者进行了全套检查，并使用了高价抗生素。(3)医院部分医护人员协助患者将非医保报销范围的保健品通过“串换”项目（串换为医保目录内的药品或检查项目）进行报销。经核算，上述违规行为涉及违规报销医保基金共计人民币50万元。问题：(1)请指出A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中的哪些规定？（5分）(2)针对A医院的上述违规行为，该市医疗保障局应当如何进行行政处罚？（5分）(3)若该医院的违规行为情节严重，造成严重后果，医疗保障经办机构应如何处理？（5分）2.案例背景：参保人李某（城镇职工基本医疗保险参保人）因患有慢性病，长期服用某种特定药品。某日，李某的朋友王某（非参保人）感觉身体不适，借用了李某的医疗保障凭证（社保卡）到B定点药店购买了该药品。B药店工作人员在未核对王某身份信息的情况下，违规为王某进行了刷卡结算，并以赠送礼品的方式吸引李某将医保卡外借。后经举报，医保部门查明李某通过此方式多次违规刷取医保基金购买药品转卖牟利，涉及金额人民币2万元。问题：(1)参保人李某和B定点药店分别违反了哪些规定？（5分）(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应分别对李某和B定点药店作出怎样的处罚？（5分）(3)如果李某的行为被认定为构成诈骗罪，其立案标准是多少？（依据相关司法解释）（5分）3.综合分析题：近年来，随着医疗保障制度的不断完善，医保基金覆盖面不断扩大，基金规模日益增长。然而，欺诈骗保手段也日趋隐蔽，呈现出专业化、团伙化、智能化的特点。如：利用虚假票据骗保、利用慢性病报销政策套取药品、诱导住院、分解收费、过度医疗等。假设你是某市医疗保障局基金监管科的工作人员，请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策，撰写一份关于加强医保基金监管工作的实施方案要点。内容应至少包括：(1)监管目标与原则；（6分）(2)监管重点内容（列举不少于4类典型违规行为）；（7分）(3)监管手段与方法（包括技术手段和制度建设）；（7分）（注：本题要求逻辑清晰，条理分明，运用专业术语。）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.D5.C6.C7.C8.C9.A10.B11.B12.B13.A14.C15.B16.D17.C18.D19.A20.A21.B22.B23.B24.C25.D26.A27.C28.C29.A30.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD11.AC12.B13.A14.ABC15.ABCD16.AB17.ABCD18.ABCD19.ABC20.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.×11.×12.√13.×14.√15.√16.×17.√18.√19.√20.√四、填空题1.经济社会发展水平2.看病钱、救命钱3.医疗保障基金监管4.集体谈判协商5.不予支付6.风险管理7.指定人员8.谎报、瞒报9.2倍以上5倍以下10.2倍以上5倍以下11.侵占12.安全智能监控13.国务院14.医疗服务协议15.预算法16.刑事责任17.医疗保障经办18.医疗保障基金19.合法、安全、公开20.中止、解除五、简答题1.简述定点医药机构在医疗保障基金使用中的禁止性行为。定点医药机构及其工作人员不得有以下行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。2.简述医疗保障经办机构的主要职责。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好以下工作：(1)服务协议管理（与定点医药机构签订并履行服务协议）；(2)费用监控（对医药服务费用进行审核、监控和稽核）；(3)基金拨付（按时足额支付符合规定的医保费用）；(4)待遇审核（审核参保人员的医疗保障待遇）；(5)定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况；(6)建立健全内部控制制度。3.简述参保人员在医疗保障基金使用中的权利与义务。权利：(1)按照规定享受医疗保障待遇；(2)有权查询本人参保信息、权益记录及医疗费用结算情况；(3)有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；(4)对侵害医保基金的违法违规行为进行举报、投诉。义务：(1)应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；(2)不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(3)不得重复享受医疗保障待遇；(4)不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。4.简述医疗保障行政部门在基金监管中可以采取的监督检查措施。医疗保障行政部门进行监督检查时，可以采取下列措施：(1)进入现场检查；(2)查阅、复制、查询、摘录有关资料（如病历、财务账目、电子信息等）；(3)询问被检查对象与医保基金收支、管理、使用相关的有关人员，要求其对检查情况作出说明；(4)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；(5)委托符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展监督检查；(6)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。5.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》对欺诈骗取医疗保障基金行为的处罚规定（针对定点医药机构）。定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。六、案例分析/综合应用题1.案例一答案：(1)违规行为分析：A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于定点医药机构不得“诱导、协助他人冒名或者虚假就医”、“虚构医药服务项目”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目”以及“过度诊疗”等规定。具体包括：“挂床住院”属于虚构医疗服务；“过度诊疗”属于不规范使用基金，造成基金损失；“串换”项目属于通过欺诈手段骗取基金。(2)行政处罚：市医疗保障局应当责令A医院退回骗取的医疗保障基金50万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（即罚款金额