中国心力衰竭诊断和治疗指南2024

中国心力衰竭诊断和治疗指南2024心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其诊断与治疗需要多学科协作和个体化策略。随着医学研究的不断深入和临床证据的持续积累，对心衰的认知与管理理念也在不断更新。本指南旨在为临床实践提供基于最新循证医学证据的全面、系统的指导，以提升我国心衰的整体诊疗水平，改善患者预后与生活质量。第一章心力衰竭的定义、分类与流行病学心力衰竭是指由于心脏结构和/或功能异常，导致心室充盈和/或射血能力受损，从而引起一系列临床症状和体征的临床综合征。其典型表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰并非单一疾病，而是多种心脏疾病的终末阶段。根据左心室射血分数，心衰主要分为三类：1.射血分数降低的心力衰竭：左心室射血分数小于40%。2.射血分数保留的心力衰竭：左心室射血分数大于等于50%，并存在左心室舒张功能不全的客观证据。3.射血分数中间值的心力衰竭：左心室射血分数在40%至49%之间，并伴有左心室舒张功能不全的指标异常。此外，根据心衰发生的时间、速度及严重程度，可分为新发心衰、慢性心衰急性失代偿以及晚期或难治性心衰。流行病学数据显示，我国心衰患病率呈持续上升趋势，人口老龄化、高血压、糖尿病、冠心病等危险因素的流行是其主要驱动因素。心衰患者再住院率高，生活质量差，给患者家庭及社会医疗体系带来沉重负担。第二章心力衰竭的诊断与评估准确诊断和全面评估是心衰有效管理的基础。诊断流程应结合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查进行综合判断。临床评估详细询问病史，重点评估呼吸困难、乏力、水肿等心衰典型症状的严重程度及演变过程。体格检查需关注生命体征、颈静脉压力、肺部啰音、心脏杂音、心音异常及外周水肿体征。纽约心脏病协会心功能分级和“美国心脏病学会/美国心脏协会”心衰分期系统仍是评估心衰严重程度和预后的重要工具。生物标志物检测利钠肽在心衰诊断和鉴别诊断中具有核心价值。B型利钠肽和N末端B型利钠肽原水平升高有助于排除或确诊心衰，其动态变化可用于评估治疗效果和预后。心肌肌钙蛋白是心肌损伤的标志物，在心衰急性加重时常见升高，提示不良预后。其他生物标志物如可溶性生长刺激表达基因2蛋白、半乳糖凝集素-3等在评估心肌纤维化和心室重构方面具有潜在意义。心脏影像学检查超声心动图是评估心脏结构和功能的基石，必须用于测量左心室射血分数、评估心室大小、室壁厚度、瓣膜功能及舒张功能。心脏磁共振成像在评估心肌组织特征、鉴别心肌病病因方面具有独特优势。冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层血管成像适用于疑似冠心病导致的心衰患者，以明确冠状动脉病变情况。其他检查心电图可发现心律失常、心肌缺血或心肌梗死的证据。胸部X线检查有助于评估肺淤血和心脏大小。对于特定患者，可能需要进行心肺运动试验、有创血流动力学监测、心肌活检或基因检测以明确病因。第三章心力衰竭的预防与一般治疗预防心衰发生和延缓其进展是心衰管理的重要环节。针对阶段A与阶段B患者的预防阶段A（心衰高危期）和阶段B（前临床心衰期）患者的管理重点是控制危险因素和治疗结构性心脏病。措施包括：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常；对冠心病患者进行规范的二级预防；治疗甲状腺疾病；戒酒；对具有心肌病家族史者进行筛查和遗传咨询；对心脏毒性药物（如某些化疗药物）的使用进行监测和心脏保护。生活方式干预与患者教育对所有心衰患者均应进行系统的教育和生活方式指导。内容包括：限制钠盐摄入，急性期或重度患者需更严格。监测并管理液体出入量，每日规律称体重，短期内体重快速增加是液体潴留的早期信号。在医生指导下进行个体化的、适度的有氧运动与抗阻训练，以改善功能状态。戒烟限酒。接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗以预防感染。管理合并症，如睡眠呼吸暂停、贫血、抑郁焦虑等。强调药物治疗的依从性和定期随访的重要性。第四章射血分数降低的心力衰竭的药物治疗药物治疗是HFrEF管理的核心，目标是改善症状、降低住院率和死亡率。治疗方案应遵循“指南导向的药物治疗”原则，并根据患者耐受性尽快滴定至目标剂量或最大耐受剂量。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂：是治疗的基石，可降低死亡率和住院率。除非有禁忌症或不能耐受，所有HFrEF患者均应使用。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂：对于NYHA心功能II-III级、能够耐受ACEI/ARB的慢性HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心血管死亡和心衰住院风险。盐皮质激素受体拮抗剂：适用于已接受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗后，NYHA心功能II-IV级且左心室射血分数≤35%的患者，可降低死亡率和住院率。β受体阻滞剂所有病情稳定的HFrEF患者均应使用经证实可降低死亡率的β受体阻滞剂。应从极小剂量开始，每2-4周倍增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。即使在住院期间，只要血流动力学稳定，也应考虑启动或继续使用。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂已被证实可显著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险，已成为HFrEF标准治疗的“新基石”药物。应尽早启动。其他药物伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率≥70次/分，在已接受GDMT（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂）后症状仍持续的患者，可降低心衰住院风险。地高辛：可用于已应用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，特别是伴有快速心室率的心房颤动患者，可改善症状、降低住院率，但不影响死亡率。利尿剂：用于缓解充血症状和体征，应根据液体潴留情况调整剂量，以最低有效剂量维持“干体重”。维立西呱和OmecamtivMecarbil：作为新型药物，对于特定经GDMT治疗后仍有症状的HFrEF患者，可能提供额外获益。第五章射血分数保留与中间值心力衰竭的药物治疗HFpEF和HFmrEF的病理生理机制更为复杂异质，目前尚无被明确证实可降低死亡率的特异性治疗药物。管理重点在于控制症状、治疗合并症和心血管危险因素。症状控制与合并症管理使用利尿剂缓解肺循环和体循环淤血症状。严格控制血压，目标通常低于130/80mmHg。积极治疗冠心病、心房颤动、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停。对于合并2型糖尿病的HFpEF患者，SGLT2抑制剂已被证实可显著降低心衰住院和心血管死亡复合终点风险，推荐使用。MRA在某些特定人群（如左心室射血分数较高、利钠肽水平升高）中可能减少心衰住院。目前证据不支持在HFpEF患者中常规使用ACEI、ARB或β受体阻滞剂来改善预后，除非其用于治疗合并症。第六章心力衰竭的非药物治疗对于药物优化治疗后效果不佳的特定患者，非药物治疗是重要补充。心脏器械治疗心脏再同步化治疗：适用于窦性心律、QRS波时限≥150ms、呈左束支传导阻滞图形、左心室射血分数≤35%、NYHA心功能II-IV级的患者，可改善症状、降低死亡率。植入式心脏复律除颤器：用于心衰患者的心脏性猝死一级预防和二级预防。一级预防主要适用于经至少3个月GDMT后，左心室射血分数仍≤35%、NYHA心功能II-III级的患者。机械循环支持与心脏移植机械循环支持：对于晚期心衰患者，左心室辅助装置可作为心脏移植前的过渡治疗或终点治疗，可显著改善生存率和生活质量。心脏移植：是经过严格选择的晚期心衰患者的最终治疗手段。第七章急性心力衰竭的管理急性心衰是危及生命的急症，需要迅速评估与处理。治疗目标在于稳定血流动力学、缓解症状、纠正诱因和保护器官功能。初始评估与紧急处理立即评估气道、呼吸、循环及意识状态。监测生命体征、血氧饱和度，进行心电图、利钠肽、心肌损伤标志物、动脉血气、电解质及肾功能检查。尽快给予氧疗或呼吸支持以纠正低氧血症。药物治疗利尿剂：静脉袢利尿剂是缓解充血的一线治疗。对于容量负荷重或口服利尿剂效果不佳者，可静脉推注或持续泵入。需监测尿量、症状及肾功能变化。血管扩张剂：适用于血压正常或升高的急性心衰患者，可减轻心脏前后负荷，改善症状。常用药物包括硝酸酯类、硝普钠等。需密切监测血压。正性肌力药与血管收缩剂：适用于低心排血量综合征或心原性休克患者。正性肌力药可短期改善血流动力学，但可能增加心肌耗氧和心律失常风险。血管收缩剂用于维持灌注压。需在有创血流动力学监测下谨慎使用。病因与诱因处理积极寻找并处理急性心衰的诱因，如感染、心律失常、心肌缺血、高血压急症、治疗依从性差等。同时治疗基础心脏疾病。第八章心力衰竭的合并症管理心衰常与多种疾病共存，相互影响，需综合管理。常见合并症及处理原则心房颤动：心衰与房颤常合并存在。治疗策略包括控制心室率、节律控制以及抗凝治疗以预防血栓栓塞。药物选择需兼顾心衰与房颤的治疗目标。冠状动脉疾病：血运重建（经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）可能改善合并心衰的冠心病患者的预后，需根据患者具体情况评估。高血压：严格控制血压对预防心衰发生和发展至关重要。糖尿病：优化降糖治疗，优先选择具有心血管获益证据的药物。慢性肾脏病：心肾共病常见且管理复杂。需谨慎使用肾毒性药物，调整经肾脏排泄的药物剂量，密切监测肾功能和电解质。铁缺乏：在心衰患者中常见，与症状严重和预后不良相关。对于有症状的HFrEF患者，静脉补充铁剂可改善症状和生活质量。第九章心力衰竭的随访与多学科管理心衰是一种慢性、进展性疾病，需要长期、系统的随访和管理。结构化随访建立以患者为中心的定期随访计划，内容包括：评估临床症状、体征、体重变化。评估治疗依从性、药物不良反应及剂量优化需求。监测电解质、肾功能、利钠肽等指标。提供持续的患者教育和心理支持。多学科团