流行性腮腺炎合并脑炎指南

流行性腮腺炎合并脑炎指南一、定义与流行病学流行性腮腺炎（简称流腮）是由腮腺炎病毒（Mumpsvirus，MuV），属于副黏病毒科腮腺炎病毒属，单股负链RNA病毒，引起的急性呼吸道传染病，人群普遍易感，以1~15岁儿童青少年为高发人群，占全部病例的90%以上，在未开展疫苗接种的地区，每2~5年发生一次大流行。脑炎是流腮最常见的中枢神经系统并发症，国外文献报道流腮合并脑炎发生率为0.1%~10%，国内监测数据显示发生率约为2.5%~5%，可发生于腮腺炎肿大前、肿大期或肿大消退后，约30%~40%的病例无明显腮腺肿大表现，仅以中枢神经系统症状起病，临床误诊漏诊率较高。腮腺炎病毒主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触感染者的唾液分泌物或被污染的物品传播，人群对腮腺炎病毒的易感性与疫苗接种史直接相关：未接种疫苗人群的发病风险是全程接种人群的12倍，合并脑炎的发生风险升高6.8倍。流腮合并脑炎可发生于任何季节，以冬春季（11月~次年5月）为发病高峰，占全年病例的72%，聚集性疫情多发生于学校、托幼机构等集体单位，占所有聚集性疫情的85%以上。二、发病机制与病理改变（一）发病机制腮腺炎病毒经上呼吸道侵入人体后，首先在上呼吸道黏膜上皮细胞及局部淋巴结复制，进入血液循环形成第一次病毒血症，病毒随血流播散至腮腺、中枢神经系统等部位，在受累器官再次复制后再次入血，形成第二次病毒血症，导致多器官受累。目前关于流腮合并脑炎的发病机制主要存在两种学说：①病毒直接侵袭学说：约95%以上的病例可在脑脊液中分离出腮腺炎病毒，或检出腮腺炎病毒核酸，证实病毒直接侵犯中枢神经系统实质及脑膜；②免疫损伤学说：部分病例在腮腺肿大消退后出现脑炎症状，脑脊液中未检出病毒，推测与病毒感染诱发的自身免疫反应或炎症因子风暴损伤中枢神经系统有关。（二）病理改变流腮合并脑炎的病理改变以脑膜充血、水肿为主，脑组织可见不同程度的点状出血、神经细胞变性坏死，血管周围可见淋巴细胞、单核细胞浸润形成的“血管套”，部分病例可出现脱髓鞘改变；病变部位以大脑半球皮质、脑干、小脑多见，严重病例可出现脑疝。免疫介导型脑炎多以弥漫性脱髓鞘改变为主，病毒直接侵袭型多以局灶性神经坏死改变为主。三、临床表现流腮合并脑炎根据临床表现可分为：脑膜炎型、脑炎型、脑膜脑炎型，临床以脑膜脑炎型最为多见，占70%以上。（一）前驱期表现多数病例在脑炎出现前1~14天（中位时间3天）存在流腮相关表现：单侧或双侧腮腺非化脓性肿大，以耳垂为中心向周围蔓延，边界不清，触之有弹性感及轻度压痛，张口进食或进食酸性食物时疼痛加重；约15%~20%的病例可同时伴颌下腺、舌下腺肿大。约30%~40%的病例无腮腺肿大表现，仅以中枢神经系统症状起病，多见于青少年及成人病例，易误诊为其他病因脑炎。（二）中枢神经系统表现1.轻型病例：占比约55%，仅表现为轻度头痛、低热、呕吐、颈抵抗，体温多在37.5℃~38.5℃之间，无明显意识障碍及惊厥发作，多在1周左右症状缓解，无后遗症。2.中型病例：占比约35%，表现为中度发热（38.6℃~39.5℃）、剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡或轻度意识障碍，部分病例可出现惊厥发作，发作次数多在3次以内，发作后意识可恢复，持续1~2周后逐渐好转。3.重型病例：占比约10%，表现为高热（≥39.6℃）、昏迷、反复惊厥发作、颅内压明显升高，严重病例可出现脑疝，表现为呼吸节律不规则、瞳孔不等大、对光反射消失，可危及生命；少数病例可出现局灶性神经功能缺损，表现为偏瘫、失语、颅神经麻痹（以面神经、听神经受累多见）。（三）其他系统合并表现流腮除中枢神经系统受累外，还可合并其他器官损伤：约15%~30%的青春期后男性病例可合并睾丸炎，约5%的成年女性病例可合并卵巢炎，约3%~5%的病例合并胰腺炎，少数病例可合并肾炎、心肌炎、肝炎等，多与脑炎同时存在。四、辅助检查（一）常规实验室检查1.外周血常规：白细胞总数多正常或轻度升高，以淋巴细胞升高为主，约10%~15%的重型病例可出现白细胞总数明显升高（≥15×10^9/L），提示存在严重炎症反应。2.血、尿淀粉酶：90%以上合并腮腺肿大的病例血淀粉酶、尿淀粉酶升高，升高程度与腮腺肿大程度成正比；合并胰腺炎时淀粉酶升高更为明显，多超过正常值3倍以上。3.血清生化检查：多数病例肝肾功能、心肌酶基本正常，重型病例可出现转氨酶轻度升高、心肌肌钙蛋白轻度升高，提示存在肝实质、心肌轻微损伤。（二）脑脊液检查脑脊液检查是诊断流腮合并脑炎的核心检查之一，所有疑似病例均应尽早行腰椎穿刺检查，禁忌症者除外。流腮合并脑炎典型脑脊液表现为：压力轻度至中度升高（多在180~300mmH2O之间，重型病例可超过300mmH2O），外观无色透明，白细胞计数轻度至中度升高，多在（50~500）×10^6/L之间，约10%的病例白细胞计数可超过500×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，发病早期（3天内）可出现中性粒细胞为主，数天后转为淋巴细胞为主；蛋白含量正常或轻度升高，多在0.5~1.0g/L之间，糖和氯化物含量正常，此点可与细菌性脑炎、结核性脑炎鉴别。少数病例脑脊液常规生化可完全正常，不能排除诊断，需结合病原学检查明确。（三）病原学与血清学检查1.血清特异性抗体检测：是临床最常用的快速诊断方法，发病早期流腮IgM抗体阳性，或恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，即可确诊。发病1周内IgM阳性率约为70%，发病2周后阳性率可达95%以上；需注意：接种过减毒活疫苗的病例，部分可出现IgM抗体低滴度阳性，需结合流行病学史、临床表现综合判断。2.核酸检测：采用实时荧光定量PCR（RT-qPCR）检测唾液、脑脊液、咽拭子中的腮腺炎病毒RNA，敏感性和特异性可达90%以上，对于无腮腺肿大、IgM抗体阴性的疑似病例，脑脊液核酸阳性即可确诊，发病1周内核酸阳性率可达98%，明显高于抗体检测。3.病毒分离培养：是诊断的金标准，但培养周期长（需要7~10天）、技术要求高，仅用于科研及疑难病例鉴定，不用于临床常规诊断。（四）影像学与电生理检查1.头颅CT/MRI：多数轻型病例头颅影像学无明显异常，中型及重型病例可表现为脑实质肿胀、脑沟变浅、脑室缩小，部分病例可见大脑半球、脑干、小脑部位片状低密度影或异常信号影，少数合并脱髓鞘病变的病例可见脑室周围白质弥漫性异常信号，对于排除颅内出血、占位性病变有重要价值。研究显示，约15%的流腮合并脑炎病例MRI存在异常改变，异常改变多在1~3个月后消退。2.脑电图：多数病例存在不同程度的脑电图异常，阳性率约为70%~80%，主要表现为弥漫性慢波，少数合并惊厥的病例可出现棘波、尖波等痫样放电，脑电图异常程度与病情严重程度大致平行，可用于病情评估及预后判断。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.流行病学史：发病前2~3周内有流腮患者接触史，或集体单位有流腮聚集性疫情，未接种过腮腺炎疫苗或疫苗接种史不详。2.临床表现：存在发热、腮腺非化脓性肿大，同时出现头痛、呕吐、颈抵抗、意识障碍、惊厥等中枢神经系统受累表现，或无腮腺肿大但存在中枢神经系统症状，结合脑脊液检查符合病毒性脑炎改变。3.病原学/血清学证据：满足以下任意一项即可确诊：①血清腮腺炎病毒特异性IgM抗体阳性；②恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；③唾液、脑脊液或咽拭子中检测出腮腺炎病毒RNA；④分离培养出腮腺炎病毒。（二）鉴别诊断1.其他病毒性脑炎：包括单纯疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、柯萨奇病毒性脑炎、乙脑等。单纯疱疹病毒性脑炎多有口唇疱疹病史，病情重，易出现脑实质坏死、出血，脑脊液可有红细胞，头颅MRI可见颞叶、额叶异常信号，病原学检测可鉴别；肠道病毒性脑炎多发生于夏秋季，可伴手足口病、疱疹性咽峡炎，病原学检测可鉴别；流行性乙型脑炎多发生于7~9月，有蚊虫叮咬史，高热、惊厥、意识障碍更明显，血清乙脑特异性抗体阳性可鉴别。2.化脓性脑膜炎：多由细菌感染引起，可伴随皮肤瘀点瘀斑，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，脑脊液外观浑浊，白细胞多在1000×10^6/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白明显升高，糖降低，脑脊液涂片或培养可检出细菌，可鉴别。3.结核性脑膜炎：多有结核病史或结核接触史，起病缓慢，低热盗汗等结核中毒症状明显，脑脊液蛋白明显升高，糖和氯化物降低，涂片可检出抗酸杆菌，结核核酸检测阳性可鉴别。4.急性播散性脑脊髓炎：多发生于疫苗接种或感染后，急性起病，脑和脊髓多部位受累，影像学可见中枢神经系统多发脱髓鞘病灶，腮腺炎病原学检测阴性可鉴别。5.隐球菌性脑膜炎：起病隐匿，病程长，颅内压升高明显，脑脊液墨汁染色可检出隐球菌，隐球菌抗原阳性可鉴别。六、治疗流腮合并脑炎的治疗原则为：对症支持治疗为主，防治并发症，重型病例可联合抗病毒及免疫调节治疗。（一）一般治疗1.呼吸道隔离至腮腺肿大完全消退后3天，卧床休息，避免劳累，监测体温、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔变化，记录出入量。2.给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免酸性食物，保持口腔清洁，及时补充水分及电解质，维持水电解质酸碱平衡，对于昏迷不能进食的病例，给予鼻饲营养支持。3.高热患者给予物理降温（温水擦浴、冰袋降温），体温超过38.5℃可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，禁用阿司匹林（儿童可能诱发瑞氏综合征）。（二）对症治疗1.颅内压升高的处理：所有存在头痛、呕吐、脑脊液压力升高的病例，均应尽早给予脱水降颅压治疗：①首选20%甘露醇，每次0.25~1g/kg，每6~12小时快速静脉滴注，根据颅内压调整用量及频次，严重颅内压升高可间断联合呋塞米（1~2mg/kg·d）静脉注射；②对于肾功能不全的病例，可改用甘油果糖（每次5~10ml/kg，每12~24小时1次），脱水作用温和，不良反应少；③糖皮质激素：仅用于重型病例合并严重脑水肿、炎症反应明显者，可给予甲泼尼龙1~2mg/kg·d，或地塞米松0.2~0.5mg/kg·d，疗程3~5天，症状缓解后尽快停药，不推荐常规使用激素。2.惊厥发作的处理：立即给予止惊治疗，首选地西泮（0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉注射，最大剂量不超过10mg），起效快，1~2分钟即可止惊；对于惊厥持续状态，可给予咪达唑仑持续静脉泵入；止惊同时给予吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸及舌咬伤。3.脑保护治疗：可给予胞磷胆碱、神经节苷脂、维生素B族等营养神经，改善脑代谢，重型病例可早期给予亚低温治疗，降低脑代谢，减轻脑损伤。（三）抗病毒治疗目前尚无针对腮腺炎病毒的特异性抗病毒药物，对于轻型病例不推荐常规使用抗病毒药物；对于发病5天以内的中型、重型病例，可早期给予利巴韦林抗病毒治疗，剂量为10~15mg/kg·d，分2次静脉滴注，疗程5~7天，可缩短病程，减轻病毒对脑组织的损伤。近年研究显示，干扰素α（100万~300万U/m²·d，肌肉注射，疗程3~5天）联合利巴韦林可提高重型病例的治疗效果，降低后遗症发生风险，但仍需更多大样本临床研究验证。（四）并发症的处理1.脑疝：是流腮合并脑炎最主要的死亡原因，一旦发生脑疝，立即给予20%甘露醇快速静脉滴注（1g/kg）联合呋塞米静脉注射，同时准备气管插管、机械通气，紧急请神经外科评估，必要时行去骨瓣减压术降低颅内压。2.呼吸衰竭：对于昏迷、呼吸节律不规则的病例，及时建立人工气道，机械通气维持呼吸功能，纠正缺氧。3.合并睾丸炎：局部冰敷、托起阴囊，疼痛明显者可给予止痛药物，重型病例可短期应用激素，多数病例预后良好，仅少数出现睾丸萎缩。4.合并胰腺炎：禁食、胃肠减压，静脉补充营养，抑制胰腺分泌，维持水电解质平衡。七、病情严重程度分级与预后评估（一）病情严重程度分级1.轻型：体温<38.5℃，轻度头痛，无呕吐或仅轻度呕吐，意识清楚，无惊厥，脑脊液压力<200mmH2O，脑电图轻度异常或正常。2.中型：体温38.5℃~39.5℃，中度头痛，反复呕吐，嗜睡或定向力障碍，惊厥发作≤3次/天，意识清楚，脑脊液压力200~300mmH2O，脑电图中度异常。3.重型：体温≥39.6℃，剧烈头痛，频繁呕吐，昏迷或反复惊厥（≥3次/天），出现脑疝或呼吸衰竭表现，脑脊液压力≥300mmH2O，脑电图重度异常。（二）预后评估流腮合并脑炎整体预后良好，约90%以上的病例可完全恢复，不留后遗症，病死率约为0.5%~2.3%，死亡病例多为未及时诊治的重型脑炎合并脑疝。后遗症发生率约为5%~10%，主要包括：智力发育迟缓、癫痫、脑积水、听力下降、颅神经麻痹、偏瘫等，高危因素包括：发病年龄<2岁、重型脑炎、持续昏迷>72小时、反复惊厥发作、头颅MRI存在广泛脑实质异常改变。八、预防（一）主动免疫接种含腮腺炎成分疫苗（MMR，麻腮风联合减毒活疫苗）是预防流腮及流腮合并脑炎最有效的手段，保护效力可达85%~95%。我国现行免疫程序为：8月龄接种1剂次MMR，18月龄接种第2剂次MMR