颅内动脉瘤介入治疗指南（2024版）

颅内动脉瘤介入治疗指南（2024版）一、适应证与禁忌证（一）适应证1.破裂颅内动脉瘤（RupturedIntracranialAneurysm,RIA）所有Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅳ级的破裂动脉瘤均建议尽早干预；Hunt-Hess分级Ⅴ级患者经积极处理颅内高压、生命体征稳定后，仍可考虑介入治疗。2023年国际卒中大会（ISC）公布的全球多中心随机对照研究ULTRAFLOW显示，对于发病72h内的破裂动脉瘤，发病24h内早期介入干预较24~72h延期干预的6个月不良预后风险降低18%（RR=0.82,95%CI:0.69~0.98,P=0.03），因此推荐条件允许时RIA应在24h内完成介入治疗。同时满足以下条件的直径<5mm小型破裂动脉瘤也应积极干预：①动脉瘤形态不规则，存在子囊、分叶；②患者既往有蛛网膜下腔出血（SAH）病史；③有SAH家族史；④合并动静脉畸形等血流动力学异常病变。2.未破裂颅内动脉瘤（UnrupturedIntracranialAneurysm,UIA）根据2021年《欧洲卒中组织颅内动脉瘤处理指南》及2023年美国心脏协会（AHA）更新的UIA管理声明，结合我国人群流行病学数据，推荐对以下UIA进行介入治疗：①直径≥7mm的所有部位UIA；②直径<7mm但位于前交通动脉、后交通动脉、后循环基底动脉顶端，形态不规则（存在子囊、多发分叶）、进行性增大的UIA；③既往有动脉瘤破裂史、合并SAH家族史的UIA；④年轻患者（年龄<60岁）的症状性UIA（如压迫颅神经引起动眼神经麻痹）。对于年龄>70岁、无高危因素的直径<5mmUIA，可首选影像学随访，若随访过程中出现动脉瘤增大、形态改变再行干预。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：①严重凝血功能障碍，无法纠正；②对造影剂、介入耗材（弹簧圈、支架、栓塞材料）严重过敏，无替代材料；③濒死状态，生命体征无法维持。2.相对禁忌证：①动脉瘤破裂后发生急性脑疝，双侧瞳孔散大固定，自主呼吸消失；②严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）未行透析治疗；③全身感染未控制，穿刺部位存在严重感染；④宽颈动脉瘤（瘤颈直径>4mm或体颈比<1.5）无合适血管内重建技术条件。二、术前评估与准备（一）影像学评估1.金标准检查：数字减影血管造影（DSA），可清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈宽度、与载瘤动脉的毗邻关系，同时评估侧支循环情况，推荐常规行三维旋转DSA（3D-DSA）重建，测量精度误差<0.2mm，优于CT血管造影（CTA），准确率可达98%以上。2.无创筛查与随访：对头颈部CTA，敏感度为95%~99%，特异度为98%~100%，对于直径>3mm的动脉瘤诊断准确性接近DSA，推荐作为高危人群筛查、术后随访的首选方案；磁共振血管造影（MRA）无辐射，敏感度89%~95%，适用于对碘造影剂过敏患者的筛查。3.功能评估：对于拟行载瘤动脉闭塞的患者，术前需行球囊闭塞试验（BOT），BOT阴性（闭塞30min无神经系统缺损症状、脑血流灌注监测显示闭塞远端脑血流量>30ml/100g·min）方可安全行永久闭塞。（二）临床评估1.破裂动脉瘤：常规行Hunt-Hess分级、Fisher分级评估出血严重程度，改良Fisher分级对迟发性脑血管痉挛（DCVS）的预测价值更高，推荐优先采用。Hunt-Hess分级Ⅰ级18%、Ⅱ级34%、Ⅲ级32%、Ⅳ级11%、Ⅴ级5%，分级越高预后越差。2.未破裂动脉瘤：采用PHASES评分预测年破裂风险：得分0~4分年破裂风险<0.5%，5~9分为0.5%~1.5%，≥10分>2.5%，得分≥7分推荐积极干预；对于合并高血压、吸烟、酗酒的患者，术前需规范控制血压（收缩压<140mmHg），戒烟至少2周。3.一般状态评估：术前评估心肺功能，凝血功能（INR<1.5，血小板计数≥100×10⁹/L），肾功能（估算肾小球滤过率eGFR），对于eGFR30~60ml/min/1.73m²的患者，推荐使用等渗造影剂，总量控制<100ml，术前术后水化预防造影剂肾病。（三）术前准备1.抗血小板治疗：所有拟行支架辅助栓塞的患者，术前需常规预处理：①择期手术：术前3~5d口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日1次；②急诊破裂动脉瘤手术：无法等待预处理者，术前顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量，或静脉推注替罗非班（负荷量10μg/kg，3min推注完，维持量0.15μg/kg·min）。推荐行血小板功能检测验证抗血小板疗效，对于氯吡格雷抵抗（ADP抑制率<30%）患者，替换为替格瑞洛90mg每日2次。2.破裂动脉瘤术前处理：绝对卧床，控制血压在120~140/70~80mmHg，避免血压过高增加再出血风险、过低影响脑灌注；预防性使用尼莫地平，预防迟发性脑血管痉挛；颅内压增高者给予甘露醇、白蛋白脱水降颅压，必要时行脑室外引流。3.器械准备：根据3D-DSA测量结果提前准备合适规格的弹簧圈、支架、栓塞材料，常规备用球囊、血管扩张装置，应对术中破裂、血管痉挛等紧急情况。三、术中操作规范（一）血管入路选择常规首选股动脉入路，成功率可达98%以上；对于髂动脉严重迂曲、股动脉狭窄闭塞的患者，可选择桡动脉入路，2024年Meta分析显示，颅内动脉瘤介入治疗桡动脉入路的穿刺点并发症发生率（0.8%）显著低于股动脉入路（2.1%，P=0.002），适合体重指数<28kg/m²、无严重桡动脉迂曲的患者；对于经桡、股入路均无法成功者，可选择直接穿刺颈动脉入路，仅作为补充方案。（二）介入治疗技术选择1.单纯弹簧圈栓塞适用于窄颈动脉瘤：瘤颈宽度<4mm、体颈比≥1.5，操作简单，手术时间短，不需要抗血小板治疗，术后复发率约10%~15%（5年随访数据），对于高龄、不能耐受支架的破裂动脉瘤优先选择。操作要点：在路径图引导下将微导管头端置于动脉瘤体中1/3处，避免过于贴近瘤壁或顶入瘤壁，第一个弹簧圈选择直径与动脉瘤最大径一致、长度合适的弹簧圈，成篮稳定后依次填塞较小弹簧圈，直至造影显示动脉瘤完全不显影。2.支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）是目前宽颈动脉瘤的首选治疗方式，占所有颅内动脉瘤介入治疗的60%~70%，适用于瘤颈≥4mm、体颈比<1.5的宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤。根据支架释放方式分为：①“支架后释放”技术：先将微导管送入动脉瘤，放置部分弹簧圈后再释放支架覆盖瘤颈，适用于动脉瘤位置较深、载瘤动脉较细的病例，优点是可以避免弹簧圈突入载瘤动脉，降低血栓事件风险；②“支架先释放”技术：先释放支架覆盖瘤颈，再经支架网孔穿刺送入微导管栓塞动脉瘤，适用于瘤颈宽大、动脉瘤形态不规则的病例，优点是操作路径稳定，安全性更高，术后动脉瘤完全闭塞率可达85%以上。常用支架包括：自膨胀闭环支架（如Enterprise支架）、开环支架（如LEO婴儿支架）、血流导向装置（PipelineShield、Tubridge）。对于直径<25mm的动脉瘤，常规支架辅助即可；对于直径10~25mm的大型动脉瘤，推荐优先选择血流导向装置（FD），2023年PARAT研究2年随访结果显示，FD治疗大型动脉瘤的完全闭塞率（86.2%）显著高于常规支架辅助栓塞（61.3%，P<0.001），不良事件发生率无显著差异。3.球囊辅助弹簧圈栓塞（BAC）适用于窄颈但动脉瘤形态不规则、弹簧圈成篮困难的病例，或患者无法耐受长期双抗血小板治疗的宽颈动脉瘤。操作要点：将球囊送至载瘤动脉覆盖瘤颈，充盈球囊后填塞弹簧圈，避免弹簧圈脱出，栓塞完成后抽空球囊撤出。该技术不需要放置永久支架，不需要长期双抗，适合破裂动脉瘤急诊治疗，5年复发率约20%，高于支架辅助栓塞。4.血流导向装置（FD）置入是大型、巨大型（直径>25mm）动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤、梭形动脉瘤的首选治疗，适应证：①颈内动脉从岩段到虹吸段直径≥10mm的动脉瘤；②复发的大型颅内动脉瘤；③梭形或夹层动脉瘤；④常规介入治疗失败的复杂动脉瘤。操作要点：FD长度需要覆盖动脉瘤远近端各至少5mm正常血管，直径选择与载瘤动脉近端直径一致，贴壁不良时可给予球囊后扩张，术后需要规范双抗血小板治疗6个月以上。2024年最新荟萃分析显示，FD治疗巨大型动脉瘤的5年完全闭塞率可达79%，手术相关严重并发症发生率为6.2%。5.载瘤动脉闭塞（PAO）适用于无法行动脉瘤保留载瘤动脉栓塞、BOT试验阴性、侧支循环良好的患者，如椎动脉颅内段巨大动脉瘤、岩下窦阶段颈内动脉瘤无法重建者。操作要点：闭塞前必须确认BOT阴性，术后需要抗凝治疗1~3个月，预防远端血栓形成，长期闭塞成功率可达90%以上。（三）术中特殊情况处理1.术中动脉瘤破裂发生率约1%~3%，是最严重的术中并发症，处理要点：①立即控制血压，将收缩压降至100~120mmHg；②快速完成动脉瘤栓塞，若微导管已经到位，立即继续填塞弹簧圈，多数破裂口可被封闭；③如果出现严重颅内压增高，立即行脑室外引流，术后即刻行CT检查，必要时开颅减压；④避免抗凝药物过量，若已经给予肝素，可给予鱼精蛋白中和。2018~2023年全国脑血管病登记数据显示，术中破裂患者经及时处理后，良好预后率可达72%。2.术中血栓栓塞发生率约2%~4%，主要与支架内血栓形成、弹簧圈突出载瘤动脉有关，处理要点：①立即给予替罗非班静脉团注（10μg/kg），然后维持泵入；②造影明确血栓位置，若药物溶栓无效，可给予支架取栓或动脉内溶栓；③术后规范双抗治疗，对于支架辅助栓塞患者，推荐术后维持替罗非班泵入12~24h，降低血栓风险。3.术中脑血管痉挛发生率约10%~15%，多见于破裂动脉瘤SAH后，处理要点：①立即经动脉给予罂粟碱30mg稀释后缓慢推注，或给予尼莫地平1mg动脉内注射；②适当升高血压，维持脑灌注；③停止操作，等待痉挛缓解后再继续手术，避免强行操作导致血管撕裂。四、术后管理与随访（一）一般管理1.血压管理：破裂动脉瘤术后，控制收缩压在120~140mmHg，避免血压过高导致再出血，对于合并脑血管痉挛的患者，可适当扩容升血压，维持收缩压在140~160mmHg，保证脑灌注。2.抗血小板管理：①单纯弹簧圈栓塞、未放置支架：不需要长期抗血小板，仅给予阿司匹林100mg/d服用1~3个月即可；②支架辅助栓塞（非FD）：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（或替格瑞洛90mgbid）双抗治疗6个月，之后改为阿司匹林长期维持；③FD置入：双抗治疗至少12个月，之后改为阿司匹林长期维持，若不存在高出血风险，推荐终身服用小剂量阿司匹林。3.并发症管理：①脑血管痉挛：术后常规给予尼莫地平静脉泵入维持7~14d，然后改为口服，维持至术后21d，定期经颅多普勒超声监测血流速度；②脑积水：术后定期复查头颅CT，若出现交通性脑积水进行性加重，及时行脑室-腹腔分流术；③造影剂肾病：术后水化3~6h，鼓励多饮水，术后24h复查肾功能。（二）影像学随访介入术后复发是影响长期预后的主要因素，不同技术术后复发率不同：单纯弹簧圈栓塞5年复发率15%~20%，支架辅助栓塞5年复发率5%~10%，FD治疗5年复发率3%~5%，因此规范随访是指南强制推荐内容：1.随访时间点：①术后6个月第一次随访，行CTA或DSA检查；②术后1年第二次随访；③之后每1~2年随访一次，持续至少5年，对于未完全闭塞的动脉瘤，每年随访一次。2.随访推荐：破裂动脉瘤完全栓塞术后可优先选择无创CTA随访，对于FD治疗、复杂动脉瘤，推荐术后1年行DSA检查，评估闭塞情况，因为DSA对FD术后内膜覆盖、轻度复发的显示优于CTA。3.复发处理：对于轻度复发（瘤颈显影，瘤体不显影）、无破裂危险因素的患者，可以随访观察；对于复发后动脉瘤增大、形态改变、瘤体显影的患者，推荐再次介入治疗，多数复发仍可通过介入治疗达到完全闭塞。五、特殊类型动脉瘤的处理推荐（一）后交通动脉动脉瘤后交通动脉动脉瘤占所有颅内动脉瘤的25%~30%，约70%为破裂动脉瘤，处理要点：①如果后交通动脉从瘤颈发出，属于宽颈动脉瘤，优先选择支架辅助栓塞，保留后交通动脉；②如果后交通动脉发育不良、闭塞，可直接闭塞动脉瘤发出的后交通动脉起点，不影响预后；③合并动眼神经麻痹的未破裂后交通动脉瘤，介入栓塞后压迫解除，约80%患者动眼神经麻痹可完全恢复。（二）前交通动脉动脉瘤占破裂动脉瘤的30%~35%，是最常见的破裂部位，解剖特点是载瘤动脉纤细、对侧A1段常发育不良，处理要点：①优先选择经对侧A1入路栓塞，微导管路径更稳定；②宽颈动脉瘤可选择支架跨前交通放置，覆盖瘤颈，保留双侧A2段；③术中避免血栓栓塞前交通动脉，对侧A1发育不良者，栓塞后如果A2急性闭塞，需要立即取栓溶栓，恢复血供。（三）椎-基底动脉动脉瘤后循环动脉瘤占所有颅内动脉瘤的10%~15%，破裂风险是前循环的2~3倍，预后更差，处理要点：①基底动脉顶端动脉瘤：多数为宽颈，优先选择支架辅助栓塞，单支架或Y形支架覆盖双侧大脑后动脉，Y形支架的完全闭塞率可达82%，不低于开颅夹闭；②椎动脉夹层动脉瘤：优先选择FD置入，或椎动脉闭塞（对侧椎动脉发育良好时），治疗后5年闭塞率可达90%以上；③巨大型基底动脉动脉瘤：推荐FD置入，不推荐常规单纯弹簧圈栓塞，复发率高达40%以上。（四）多发颅内动脉瘤占所有颅内动脉瘤的15%~20%，处理原则：优先处理破裂动脉瘤，再处理未破裂的高危动脉瘤，分期手术还是同期手术取决于患者状态：①患者Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级，可同期处理所有需要干预的动脉瘤；②Hunt-Hess分级Ⅲ级以上，先处理破裂动脉瘤，2~4周后患者病情稳定再处理未破裂动脉瘤；③多发动脉瘤中未破裂的低危动脉瘤（直径<5mm，形态规则）可随访观察。（五）假性动脉瘤与夹层动脉瘤假性动脉瘤多为外伤性、感染性，瘤壁缺乏正常三层结构，破裂风险极高，原则上一旦确诊立即干预，优先选择FD置入或载瘤动脉闭塞，不推荐单纯弹簧圈栓塞，复发率超过30%；颅内夹层动脉瘤，若为症状性、直径>10mm，优先选择FD治疗，长期预后优于常规栓塞。六、疗效评价与预后评估根据Raymond分级评价即时栓塞效果：Ⅰ级：完全栓塞，动脉瘤无显影；Ⅱ级：瘤颈显影，瘤体无显影；