脑卒中康复诊疗指南2023

脑卒中康复诊疗指南2023一、康复适应证与禁忌证（一）适应证所有生命体征平稳、脑卒中诊断明确，伴随意识、运动、感觉、认知、言语吞咽、心理、二便等功能障碍的患者，均应尽早启动康复干预：1.缺血性脑卒中发病后24~48h，溶栓、取栓后无出血转化风险者即可开始床边早期康复；2.出血性脑卒中发病后48~72h，颅内压持续稳定在150~180mmH₂O以下，无进行性出血征象即可启动康复；3.脑卒中后恢复期、后遗症期存在功能障碍者，均可持续接受康复治疗改善功能。（二）禁忌证1.生命体征不稳定：收缩压>180mmHg或<90mmHg，舒张压>110mmHg，静息心率>100次/分或<50次/分，血氧饱和度<94%（呼吸空气状态）；2.进行性颅内病变：活动性颅内出血、未处理的颅内动脉瘤/血管畸形、颅内压>200mmH₂O、脑疝前驱征象；3.严重合并症：急性心肌梗死、心功能不全NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、未控制的严重心律失常、急性下肢深静脉血栓、肺栓塞、严重感染、多器官功能衰竭；4.康复训练可能诱发病情恶化的其他情况。二、康复评估规范康复评估需在发病后24h内完成首次筛查，发病后7~10d完成全面评估，恢复期每2周评估1次，后遗症期每3个月评估1次，动态调整康复方案。（一）一般情况评估包括基础生命体征、合并症（高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症等）、营养状态（采用NRS2002营养风险筛查，评分≥3分提示存在营养风险，需进行营养干预）、跌倒风险评估（Morse跌倒风险量表，评分≥45分提示高跌倒风险）。根据《中国脑卒中防治报告2022》数据，我国脑卒中患者合并高血压比例达70.2%，合并糖尿病达22.5%，营养风险发生率达41.3%，跌倒发生率达33.6%，需作为评估重点。（二）功能障碍评估1.运动功能评估首选Brunnstrom脑卒中运动功能分级，评价患肢运动恢复阶段：Ⅰ级为无随意运动，Ⅱ级出现联合反应、共同运动，Ⅲ级可随意发起共同运动，Ⅳ级出现分离运动，Ⅴ级分离运动充分，Ⅵ级运动接近正常。肌张力评估采用改良Ashworth分级，0级为正常肌张力，1级为肌张力轻微增加，1+级为肌张力轻度增加，2级为肌张力明显增加，3级为肌张力严重增加，4级为僵直。平衡功能评估采用Berg平衡量表（BBS），总分56分，<45分提示跌倒风险升高；站立平衡分级：0级不能站立，1级需辅助站立，2级可独立站立10s，3级可独立站立1min以上。下肢步行功能评估采用Holden步行功能分级，0级不能步行，1级需完全辅助，2级需部分辅助，3级可平地独立步行，4级可上下楼梯独立步行，5级可完全独立步行。2.感觉功能评估采用改良医学研究委员会（MRC）感觉功能分级，对浅感觉（痛温觉、触觉）、深感觉（位置觉、振动觉）、复合感觉（实体觉、图形觉）进行分级评定，0级为感觉缺失，1级为感觉明显减退，2级为感觉轻度减退，3级为感觉正常。脑卒中患者感觉障碍发生率达53.8%，其中偏身感觉障碍占67.2%，直接影响运动功能恢复，需常规评估。3.认知功能评估首选蒙特利尔认知评估量表（MoCA），总分30分，<26分提示存在认知功能障碍，校正受教育程度偏倚后，受教育年限≤12年者总分加1分。脑卒中后认知障碍发生率达54.1%，其中血管性痴呆占脑卒中患者的10%~20%，需同时评估注意力、记忆力、执行功能、视空间能力、语言功能五个维度。意识障碍评估采用GCS昏迷量表，总分15分，≤8分提示昏迷，9~12分提示中度意识障碍，13~14分提示轻度意识障碍。4.言语吞咽功能评估失语症评估采用西方失语症成套测验（WAB），计算失语商（AQ），AQ<93.8提示存在失语，AQ≤25为重度失语，25.1~50为中度失语，50.1~75为轻度失语，75.1~93.8为极轻度失语。构音障碍评估采用Frenchay构音障碍评定法，评价反射、呼吸、唇、舌、颌、软腭、喉、言语八个方面的功能。吞咽功能首选床边洼田饮水试验：患者取坐位，饮30ml温水，Ⅰ级可顺利咽下，Ⅱ级分次咽下无呛咳，Ⅲ级1次咽下有呛咳，Ⅳ级分次咽下有呛咳，Ⅴ级频繁呛咳不能咽下，Ⅲ级及以上提示存在误吸风险。对怀疑存在隐匿性误吸的患者，需进一步行电视透视吞咽功能检查（VFSS）或纤维内镜吞咽功能检查（FEES），明确误吸类型和程度。我国脑卒中患者吞咽障碍发生率达30%~65%，误吸导致吸入性肺炎的发生率达20%~40%，是脑卒中患者早期死亡的独立危险因素，需在发病48h内完成筛查。5.心理情绪评估采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）筛查抑郁，总分27分，≥10分提示中度及以上抑郁；广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）筛查焦虑，总分21分，≥10分提示中度及以上焦虑。脑卒中后抑郁发生率达33.1%，焦虑发生率达23.6%，直接影响康复依从性和功能预后，需动态评估。6.二便功能评估排尿功能评估采用尿流动力学检查结合国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-SF），明确尿潴留、尿失禁类型；排便功能评估采用便秘评分系统（CCS），结合肛门直肠测压明确功能障碍类型。脑卒中后尿失禁发生率达32%~79%，便秘发生率达30%~60%，严重影响患者生活质量。（三）预后预测评估采用改良Rankin量表（mRS）评价整体功能预后，0分为完全无症状，1分为有症状无明显残疾，2分为轻度残疾可独立生活，3分为中度残疾需部分帮助，4分为中重度残疾不能独立行走，5分为重度残疾需长期护理，6分为死亡。mRS评分≤2分提示预后良好。基于中国颅内大动脉粥样硬化性卒中研究（CICAS）数据，发病7dNIHSS评分<8分、年龄<65岁、无颅内外大血管闭塞者，预后良好概率达78%；发病7dNIHSS评分>16分、年龄>75岁、合并多发颅内外血管狭窄者，预后良好概率仅为12%。三、分期康复治疗方案（一）超早期康复（发病1~7d）超早期康复核心目标是预防并发症，维持肢体功能位，早期诱发主动运动，为后续康复创造条件。根据2023年世界卒中组织（WSO）发布的《早期康复指南》建议，缺血性脑卒中发病24h后即可开展轻强度床边康复，康复强度控制在每日15~30min，每周5d，生命体征稳定者可逐步增加至每日45~60min。1.体位摆放：仰卧位时，患侧肩胛下垫枕保持前伸，肘伸直腕背伸，手指伸展，患侧骨盆下垫枕保持髋内收，膝微屈；健侧卧位时，患侧上肢前伸垫枕，患侧下肢屈髋屈膝垫枕；患侧卧位时，患侧肩胛前伸，肘伸直，健侧下肢屈髋屈膝垫枕，患侧下肢伸直。每2小时翻身1次，预防压疮。2.关节被动活动：从近端关节到远端关节，完成全范围被动活动，每个关节活动3~5次，每日2次，活动时避免暴力牵拉，预防肩手综合征和关节损伤。肩手综合征是超早期常见并发症，发生率达12.5%~25.0%，早期被动活动可降低发生率30%以上。3.良姿位训练与早期主动运动：神志清楚者可开展床上翻身训练、坐位平衡训练，从靠坐30°开始，逐步增加角度至90°，每次持续5~10min，每日3~4次，逐步延长时间。诱发患侧主动运动可采用神经肌肉电刺激（NMES），频率20~50Hz，脉宽200~500μs，每次20~30min，每日1次，可显著提高早期主动运动引出率，循证证据等级为Ⅰ级A级。4.并发症预防：定期拍背排痰，预防肺部感染；穿梯度压力弹力袜，间歇气压治疗每日2次，每次30min，预防下肢深静脉血栓，对于D-二聚体>5mg/L、高血栓风险患者，可遵医嘱给予低分子肝素抗凝治疗。（二）早期康复（发病8d~1个月）核心目标是促进分离运动出现，提高坐位、站立平衡能力，改善言语吞咽认知功能，逐步实现辅助步行。康复强度控制在每日45~90min，每周5~6d。1.运动功能康复：（1）神经促进技术：采用Bobath技术抑制异常运动模式，促进正常运动模式建立，重点抑制上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛；Brunnstrom技术利用联合反应、共同运动诱发主动运动，逐步向分离运动转化；Rood技术通过多种感觉输入促进运动功能恢复。循证研究显示，规范神经促进技术可使患者运动功能恢复优良率提高21.5%。（2）肌张力异常干预：改良Ashworth分级≥2级者，首先采用牵伸训练，每次肌肉持续牵伸10~30s，每组5~10次，每日2次；牵伸效果不佳者可给予A型肉毒毒素注射，注射后24~48h开始强化牵伸和运动训练，总有效率达80%以上，疗效维持3~6个月，循证证据等级为Ⅰ级A级。局部肌肉痉挛不推荐全身口服抗痉挛药物作为首选，严重全身痉挛者可口服巴氯芬，初始剂量5mg每日2次，逐步滴定至有效剂量，每日最大剂量不超过80mg。（3）平衡与站立训练：坐位平衡达到3级后，开展起立床站立训练，从倾斜角度30°开始，每次10~15min，逐步增加至80°，每次30min，每日1次，预防体位性低血压；站立平衡训练从辅助站立到独立站立，逐步达到独立站立1min以上，开展重心转移训练。2.吞咽障碍康复：洼田饮水试验Ⅰ~Ⅱ级者开展口腔感觉刺激训练（冰刺激、毛刷刺激）、舌肌运动训练、空吞咽训练；Ⅲ~Ⅳ级伴误吸者，首先给予间歇经口至食管管饲（IOE）进食，避免长期鼻饲降低吞咽功能恢复概率，循证研究显示IOE较鼻饲可提高吞咽功能恢复率28.7%，降低吸入性肺炎发生率19.2%。对于环咽肌失弛缓患者，可采用球囊扩张术，有效率达75%以上。代偿策略包括改变食物稠度（增稠剂调整食物为布丁状）、低头吞咽、交互吞咽，减少误吸发生。（三）恢复期康复（发病1~6个月）核心目标是优化运动模式，提高步行能力和日常生活活动能力，促进患者回归家庭和社会。康复强度控制在每日60~120min，每周5~6d。1.运动功能康复：（1）步行训练：站立平衡达到3级后，开展减重步行训练，减重初始比例为30%~50%，逐步降低减重比例，每次20~30min，每周5次，循证研究显示，减重步行训练可使脑卒中后步行速度提高0.2~0.4m/s，步行距离提高30%~50%，效果优于传统步行训练。对于足下垂内翻患者，佩戴踝足矫形器（AFO）矫正异常步态，佩戴AFO可使步行能量消耗降低15%~20%，提高步行稳定性。（2）任务导向性训练：围绕日常生活中的具体任务开展训练，如穿衣、进食、洗漱、上下楼梯，每次训练围绕1~2个任务，反复强化，促进功能适应性重组，任务导向性训练可提高日常生活活动能力评分15%~20%，循证证据等级为Ⅰ级A级。（3）机器人辅助训练：上肢功能障碍患者可采用上肢康复机器人训练，每次20~30min，每周3次，可显著提高上肢精细运动功能，Meta分析显示，机器人训练较传统训练上肢Fugl-Meyer评分平均提高3.2分，改善率提高18%；下肢康复机器人可帮助患者早期开展规范化步态训练，适合下肢肌力不足、步态异常的患者。（4）镜像疗法：对于患侧肢体运动控制障碍，尤其是上肢功能障碍，镜像疗法每日1次，每次20min，可激活运动皮层，促进功能恢复，循证证据等级为ⅠA级。2.认知与言语康复：认知功能障碍患者采用认知训练，包括注意力训练（数字划消、连续减7）、记忆力训练（情景记忆训练、联想法）、执行功能训练（问题解决训练、计划训练），近年来计算机化认知训练（CCT）可根据患者情况调整训练难度，比传统认知训练有效率提高14%，循证证据等级为Ⅰ级A级。对于脑卒中后认知障碍，可联合服用多奈哌齐、美金刚改善认知症状。失语症患者采用Schuell刺激法，针对不同类型失语开展训练：运动性失语重点训练口语表达，感觉性失语重点训练听理解，命名性失语重点训练命名训练，重复经颅磁刺激（rTMS）刺激健侧布洛卡区可提高失语症恢复率，Meta分析显示，rTMS联合言语训练可使失语商平均提高12.5分，效果优于单纯言语训练。3.日常生活活动能力训练：采用作业治疗调整日常生活活动方式，训练患者穿衣、进食、如厕、洗澡等技能，对于存在功能障碍者，推荐使用辅助器具，如加粗手柄餐具、自助穿衣器、防滑垫，提高生活自理能力。改良Barthel指数（MBI）评分是评价日常生活活动能力的核心指标，总分100分，≥60分提示生活基本自理，41~59分提示生活需要帮助，≤40分提示生活完全依赖。（四）后遗症期康复（发病6个月以后）核心目标是维持现有功能，预防继发性功能减退，提高生活适应能力，融入社会。根据2022年《中国脑卒中后遗症康复治疗专家共识》，即使发病超过1年，规范康复仍可改善患者功能，约30%的后遗症期患者经康复可提高mRS评分1级。1.残存功能强化训练：针对残存功能开展维持性训练，每周3~5次，每次30~60min，预防肌肉废用性萎缩、骨质疏松、关节挛缩。2.代偿性训练：对于严重功能障碍患者，重点训练健侧功能代偿，学习使用辅助器具，如轮椅、助行器、自助具，适应家庭生活环境，提高生活自理能力。3.社区康复与社会参与：鼓励患者参与社区康复活动，开展户外步行、社交活动，减少长期居家导致的功能退化，针对有回归工作需求的年轻患者，开展职业康复评估和训练，帮助患者逐步回归工作。四、常见并发症康复处理（一）肩痛与肩手综合征脑卒中后肩痛发生率约30%~50%，肩手综合征Ⅰ期发生率达10%~20%，主要诱因包括不正确的体位牵拉、肩关节半脱位、肌张力异常。处理方案：①纠正体位摆放，避免患侧上肢长时间下垂；②早期开展肩带肌肌力训练，维持肩关节稳定性，肩关节半脱位可佩戴肩吊带；③A型肉毒毒素注射肩胛下肌、胸小肌缓解痉挛，改善肩胛骨运动节律；④压迫性向心缠绕、冷水-温水交替浸泡促进静脉回流，消除水肿；⑤超声、经皮神经电刺激（TENS）缓解疼痛，循证研究显示TENS可使肩痛VAS评分降低2~3分。（二）痉挛与关节挛缩痉挛发生率约65%，发病后3个月内发生率最高，关节挛缩多继发于痉挛、长期制动，发生率约25%。处理方案：①坚持每日牵伸训练，持续牵伸是预防和治疗痉挛的基础；②局部肌肉痉挛首选A型肉毒毒素注射，联合牵伸、运动训练；③严重关节挛缩可佩戴系列矫形器逐步牵拉，必要时行外科松解手术，术后继续康复训练。（三）体位性低血压发生率约10%~20%，多见于长期卧床的老年患者，表现为站立后3min内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，伴随头晕、黑蒙。处理方案：①起立床站立训练从低角度开始，逐步递增倾斜角度和站立时间，提高血管调节能力；②指导患者缓慢改变体位，避免快速站立；③必要时穿戴弹力袜，遵医嘱使用米多君等药物升高血压。（四）脑卒中后抑郁与焦虑约1/3的患者会出现中度及以上抑郁焦虑，严重影响康复依从性。处理方案：①轻度抑郁焦虑首先开展心理干预，包括支持性心理治疗、认知行为治疗（CBT），CBT对脑卒中后抑郁的有效率达60%~70%；②中度及以上抑郁焦虑，联合使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物，如舍曲林、艾司西酞普兰，监测药物不良反应，动态评估情绪变化。（五）深静脉血栓与肺栓塞脑卒中偏瘫患者深静脉血栓发生率约10%~20%，其中约10%会发生肺栓塞，是早期致死的主要并发症之一。预防：早期被动活动、气压治疗、梯度压力弹力袜，高风险患者给予低分子肝素预防性抗凝；治疗：急性期绝对卧床，给予抗凝溶栓治疗，禁忌康复运动，稳定后再逐步恢复活动。五、二级预防与健康管理康复全程需同步开展脑卒中二级预防，降低复发风险，根据《中国脑卒中二级预防指南2023》，规范二级预防可降低脑卒中复发风险25%~30%。1.血压管理：缺血性脑卒中患者血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病者控制为<130/80mmHg；发病后24h内血压升高<220/120mmHg者不急于降压，逐步降至目标范围，可选用钙离子通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB类药物，优先推荐长效降压药物，维持血压平稳。2.血糖管理：空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%，根据患者年龄、合并症调整目标，年龄>75岁者可适当放宽至糖化血红蛋白<7.5%~8.0%，避免低血糖发生。3.血脂管理：缺血性脑卒中患者属于