难治性高血压继发性病因筛查实践指南（2026修订）

难治性高血压继发性病因筛查实践指南（2026修订）难治性高血压（ResistantHypertension,RH）定义为：在改善生活方式基础上，合理应用了可耐受的足量3种及以上不同作用机制的降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）治疗4周及以上，诊室血压仍未达标，或需要服用4种及以上降压药物才能控制血压达标，排除假性高血压、白大衣高血压后，可诊断为真性难治性高血压（TrueResistantHypertension,TRH）。据2023年《中国高血压防治指南》数据，我国高血压患病率为27.5%，RH患病率占高血压人群的10.2%~15.8%，其中约15%~30%的RH由继发性病因导致。早期筛查并去除继发性病因可显著降低RH患者的心脑血管事件风险，本指南基于近年最新循证医学证据，对RH继发性病因筛查路径、诊断标准进行更新，为临床实践提供规范指导。一、继发性病因分类与流行病学RH继发性病因可分为肾性、内分泌性、血管性、睡眠呼吸障碍性、药物相关性五大类，不同病因患病率如下：1.肾实质性高血压：占RH继发性病因的35%~40%，是最常见的继发性RH病因。慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）患者高血压患病率为70%~90%，估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min·1.73m²)患者中RH患病率达30%以上，显著高于eGFR正常人群。2.原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism,PA）：占RH继发性病因的15%~20%，近年研究证实，在RH人群中PA患病率达17.2%~23.3%，较既往认知提升2倍以上，其中约30%为单侧肾上腺醛固酮腺瘤，可通过手术治愈。3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ObstructiveSleepApneaHypopneaSyndrome,OSAHS）：占RH继发性病因的10%~15%，RH人群中OSAHS患病率达30%~40%，重度OSAHS患者中RH患病率超过50%，是中青年RH的常见病因。4.肾动脉狭窄（RenalArteryStenosis,RAS）：占RH继发性病因的5%~10%，动脉粥样硬化性RAS占90%以上，多见于老年动脉粥样硬化患者，纤维肌性发育不良（FibromuscularDysplasia,FMD）占10%左右，多见于中青年女性。5.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PheochromocytomaandParaganglioma,PPGL）：占RH继发性病因的2%~5%，在RH人群中患病率约1.2%~2.1%，其中约40%为遗传性病变，恶性风险约15%~20%。6.库欣综合征：占RH继发性病因的1%~3%，80%的库欣综合征患者合并高血压，其中约40%表现为RH。7.先天性肾上腺皮质增生症：以11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷最常见，占RH继发性病因的不到1%，多在青少年时期发病。8.主动脉缩窄：占RH继发性病因的不到1%，先天性主动脉缩窄多见于儿童青少年，获得性主动脉缩窄多见于大动脉炎患者。9.药物相关性高血压：药物导致的RH占继发性RH病因的7%~10%，常见药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、口服避孕药、拟交感神经药物、免疫抑制剂、促红细胞生成素、抗抑郁药等。二、初步筛查：所有真性难治性高血压患者均需完成基础评估所有确诊TRH的患者应首先完成初步筛查，排除可逆性诱因，明确高危病因线索，流程如下：（一）排除假性高血压与白大衣高血压所有RH患者第一步需完成24小时动态血压监测（24h-ABPM）或家庭血压监测（HBPM），符合以下情况可排除假性高血压与白大衣高血压：1.24h-ABPM提示：24小时平均血压≥130/80mmHg，或白天平均血压≥135/85mmHg，排除诊室白大衣效应；2.HBPM提示：连续7天早、晚平均血压≥135/85mmHg；假性高血压多见于老年动脉严重钙化患者，发生率约为1%~3%，若24h-ABPM血压正常且肱动脉钙化明显，可通过肱动脉内测压明确诊断，避免过度降压。（二）生活方式与用药史评估1.生活方式访谈：重点评估钠盐摄入，研究证实日均钠盐摄入>10g的高血压患者，RH发生风险提升2.6倍，需通过24小时尿钠排泄量定量评估，我国北方地区RH患者日均尿钠排泄可达180~220mmol（相当于氯化钠10.5~12.9g），高钠摄入是RH最常见的可逆性诱因；同时评估饮酒量（日均酒精摄入>30g可使RH风险升高1.8倍）、体重指数（BMI≥28kg/m²的肥胖者RH风险升高2.1倍）、吸烟状态与精神压力水平。2.用药史核查：逐一核对患者目前用药，排查升高血压的药物，明确药物相关性高血压：非甾体类抗炎药：可使收缩压升高5~10mmHg，长期使用可使RH风险升高34%，COX-2抑制剂对血压影响大于非选择性NSAIDs；糖皮质激素：可使收缩压升高5~15mmHg，泼尼松每日剂量>10mg使用超过4周，RH发生率可达30%；口服避孕药：含雌激素的复方口服避孕药可使血压升高2~5mmHg，长期使用使RH风险升高28%；钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）：移植术后患者使用后RH患病率可达50%以上；抗肿瘤靶向药物（如VEGF抑制剂）：约40%~60%使用者出现高血压，其中30%进展为RH；抗抑郁药（如文拉法辛、米氮平）、中枢兴奋剂（如利他林）、麻黄类制剂等也可升高血压，诱发RH。若明确为药物相关性高血压，在允许条件下停用可疑药物或更换替代药物，血压恢复正常者可确诊，若无法停药则进入下一步病因筛查。（三）基础体格检查与实验室检查1.体格检查：测量四肢血压，对比双侧上肢收缩压差：差值>20mmHg提示锁骨下动脉狭窄或主动脉缩窄；下肢收缩压较上肢低20mmHg以上提示主动脉缩窄；听诊血管杂音：上腹部或肋脊角区闻及血管杂音提示肾动脉狭窄，颈部闻及血管杂音提示颈动脉狭窄，锁骨下闻及杂音提示锁骨下动脉狭窄；体格特征评估：水牛背、满月脸、向心性肥胖提示库欣综合征；色素沉着提示肾上腺皮质功能减退或PPGL；低血钾相关的周期性肌无力提示原发性醛固酮增多症；青少年高血压伴第二性征发育异常提示先天性肾上腺皮质增生症。2.基础实验室检查：所有TRH患者必须完成：血常规、尿常规、血清肌酐、eGFR、血钾、钠、氯、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿酸、24小时尿钠定量检查，异常结果提示病因线索：血肌酐升高、eGFR<60ml/(min·1.73m²)、蛋白尿/血尿提示肾实质性高血压；血钾<3.5mmol/L，排除利尿剂影响后，提示PA可能，血钾<3.0mmol/L时PA预测价值可达80%以上；血糖升高、糖化血红蛋白≥6.5%提示糖尿病肾病，是肾实质性高血压常见病因；高尿酸血症（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）与动脉粥样硬化性RAS、肾实质性高血压密切相关。三、分层精准筛查：根据高危线索选择针对性检查完成初步筛查后，根据高危线索进行分层精准筛查，优先筛查高患病率病因，再筛查低患病率病因，路径如下：（一）肾实质性高血压筛查高危线索：eGFR下降、蛋白尿/血尿、有慢性肾脏病史、糖尿病、高血压家族史合并肾功能损伤。1.一线检查：肾脏超声检查，评估肾脏大小、结构、有无占位、有无泌尿系梗阻，若双肾长径相差>1.5cm提示一侧肾动脉狭窄或肾发育不良，弥漫性肾实质回声增强提示慢性肾小球病变；2.二线检查：肾脏CT或MRI，进一步评估肾实质病变，必要时行肾穿刺活检明确病理类型；3.诊断标准：存在慢性肾实质疾病病史，eGFR<60ml/(min·1.73m²)或持续蛋白尿≥30mg/24h，排除其他继发性高血压病因，即可诊断。（二）原发性醛固酮增多症（PA）筛查PA是可治愈的继发性RH病因，所有TRH患者均建议常规筛查PA，不局限于低血钾患者，符合以下情况者优先筛查：①TRH；②高血压伴自发性低血钾（血钾<3.5mmol/L）或利尿剂诱发低血钾（血钾<3.0mmol/L）；③高血压伴肾上腺意外瘤；④高血压早发（<40岁）家族史或早发脑卒中家族史；⑤一级亲属中有PA患者。1.筛查试验：一线筛查为血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），检查前需做好准备：纠正血钾至正常范围（血钾≥4.0mmol/L），低血钾会抑制醛固酮分泌，导致假阴性；停用影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、利尿剂需停用4周；ACEI、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂需停用2周，若无法停用，需结合结果解读，ACEI/ARB会升高肾素活性，可能导致ARR假阴性；保持钠盐摄入正常，禁低钠饮食，低钠会升高肾素活性导致假阴性。ARRcutoff值：采用放射免疫法检测时，ARR≥30(ng/dl)/(ng/ml·h)为可疑阳性，ARR≥50(ng/dl)/(ng/ml·h)诊断灵敏度达90%，特异度达88%；若采用直接肾素浓度检测，ARR≥3.8(ng/dl)/(mIU/L)为阳性。2.确诊试验：ARR阳性患者需选择以下1种及以上确诊试验：口服钠负荷试验、生理盐水输注试验、卡托普利试验、氟氢可的松抑制试验，其中生理盐水输注试验因操作简便，安全性高，推荐作为一线确诊试验，试验后血浆醛固酮浓度>10ng/dl即可确诊PA，<5ng/dl可排除。3.分型定位检查：确诊PA后需行肾上腺CT薄层扫描（层厚≤3mm），鉴别醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症；对于年龄<40岁、CT提示单侧肾上腺腺瘤、对侧肾上腺正常的患者，可直接行单侧肾上腺切除术；对于CT提示双侧肾上腺病变、年龄>40岁的患者，推荐行肾上腺静脉采血（AVS）分型，AVS是PA分型的金标准，诊断符合率较CT提高20%~30%，可避免不必要的手术。（三）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）筛查所有TRH患者均需完成OSAHS筛查，符合以下高危特征者优先检查：肥胖（BMI≥28kg/m²）、打鼾、夜间呼吸暂停、白天嗜睡、晨起头痛、血压昼夜节律消失（非杓型/反杓型血压，发生率在OSAHS合并RH中达80%以上）、难治性高血压合并胰岛素抵抗。1.初筛：采用柏林问卷、STOP-BANG问卷评估，STOP-BANG问卷得分≥3分提示高风险。2.确诊检查：多导睡眠图（PSG）是诊断OSAHS的金标准，呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h即可诊断，AHI5~15次/h为轻度，15~30次/h为中度，≥30次/h为重度；对于无法完成PSG的患者，可采用便携式睡眠监测替代，诊断灵敏度达85%以上。3.研究证实，持续气道正压通气（CPAP）治疗可使中度重度OSAHS合并RH患者的24小时平均收缩压下降2~5mmHg，部分患者血压可恢复正常，减少降压药物用量。（四）肾动脉狭窄（RAS）筛查RAS的高危线索：①年龄<30岁出现高血压，尤其是中青年女性；②年龄>55岁新发高血压，或难治性高血压；③腹部或肋脊角闻及血管杂音；④双侧肾脏长径相差>1.5cm；⑤ACEI/ARB治疗后血肌酐升高超过30%，升高超过50%具有确诊提示意义；⑥伴全身动脉粥样硬化（冠心病、颈动脉狭窄）；⑦反复发作肺水肿合并高血压。1.一线筛查：肾动脉超声检查，具有无创、无辐射、价格低廉的优势，诊断RAS的灵敏度为75%~90%，特异度为80%~95%，可评估肾动脉直径、流速，峰值流速>180cm/s提示直径狭窄≥50%，峰值流速>200cm/s提示狭窄≥60%；局限性为受肠道气体干扰大，肥胖患者显示差，检查结果依赖操作者经验。2.二线筛查：CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA），CTA诊断RAS（狭窄≥50%）的灵敏度达98%，特异度达98%，对肾动脉远端分支、副肾动脉显示优于MRA，缺点为存在电离辐射、需使用碘造影剂，eGFR<30ml/(min·1.73m²)患者禁用；对比增强MRA诊断灵敏度达90%~100%，特异度达88%~95%，无电离辐射，造影剂肾毒性低于碘造影剂，eGFR<30ml/(min·1.73m²)患者需谨慎使用；对于肾功能不全患者，可选择非对比增强MRA。3.确诊检查：肾动脉造影是诊断RAS的金标准，可明确狭窄部位、程度，同时可行介入治疗，仅在拟行血运重建时进行，不用于单纯筛查。（五）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）筛查PPGL的高危线索：①阵发性血压升高，或持续性高血压伴阵发性加重；②RH伴头痛、心悸、多汗“三联征”；③高血压伴家族性PPGL综合征，或多发内分泌腺瘤病病史；④肾上腺意外瘤；⑤体位性低血压，血压波动大；⑥麻醉、手术、插管过程中出现不明原因高血压发作。1.筛查试验：优先检测血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），诊断灵敏度达99%，特异度达98%，高于24小时尿分馏MN/NMN，检查前需停用对乙酰氨基酚等含酚羟基的药物，避免假阳性；若血浆MN/NMN阴性，可进一步检测24小时尿香草基杏仁酸（VMA），提高诊断率。2.定位检查：筛查阳性患者需行腹部CT或MRI检查，明确肿瘤部位，10%~15%PPGL为肾上腺外副神经节瘤，若腹部检查阴性，需行全身核磁共振或18F-FDGPET-CT检查，排查胸腔、盆腔、头颈部等部位的肿瘤；对于可疑转移性PPGL，推荐行123I-间碘苄胍显像（123I-MIBG）或68Ga生长抑素受体PET-CT检查，明确转移灶。3.新版指南推荐所有PPGL患者行基因检测，约40%的PPGL存在致病性胚系突变，包括SDHx、RET、VHL等基因，可指导家族筛查与预后评估。（六）库欣综合征筛查高危线索：RH伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨质疏松、血糖升高、月经紊乱。1.筛查试验：首选夜间8mg地塞米松抑制试验（DST）和24小时尿游离皮质醇（UFC）检测，夜间DST后，血清皮质醇>1.8μg/dl（50nmol/L）提示阳性，诊断灵敏度达95%以上；24小时UFC高于正常上限2倍提示阳性，需重复检测2次提高准确性。2.定位检查：筛查阳性后，需通过ACTH测定、肾上腺CT、垂体MRI明确病因，鉴别ACTH依赖性（垂体腺瘤、异位ACTH综合征）和ACTH非依赖性（肾上腺腺瘤、肾上腺癌）库欣综合征。（七）主动脉缩窄筛查高危线索：青少年发病高血压，下肢血压低于上肢血压，足背动脉搏动减弱，胸部闻及血管杂音。一线检查为主动脉CTA，可明确缩窄部位、程度、合并畸形，诊断准确率达100%，需注意排除大动脉炎导致的获得性主动脉缩窄，年轻患者需检测炎症指标（血沉、C反应蛋白）明确是否为大动脉炎活动期。四、特殊人群筛查推荐（一）青少年难治性高血压青少年RH患者继发性病因占比可达50%以上，显著高于成人，筛查优先级为：肾实质性高血压、肾动脉FMD、主动脉缩窄、先天性肾上腺皮质增生症、PA、PPGL，优先完成四肢血压测量、肾脏超声、主动脉超声筛查，发现异常后进一步行CTA/MRI检查。（二）老年难治性高血压老年RH患者继发性病因以肾实质性高血压、动脉粥样硬化性RAS、OSAHS为主，