脑出血诊疗指南2024

脑出血诊疗指南2024一、定义与分类脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指非外伤性脑实质内的自发性出血，占所有卒中类型的15%~30%，我国ICH发病率高于欧美国家，约占卒中的25%~35%，发病后1个月病死率高达30%~40%，半年致残率约60%，仅约20%的患者可在发病6个月后恢复独立生活能力。2024版指南结合最新影像学分型与病因学研究，将ICH分为以下类别：1.原发性脑出血：约占所有ICH的78%~85%，主要包括高血压脑出血（约占原发性ICH的70%）和脑淀粉样血管病相关脑出血（约占原发性ICH的20%~25%），好发于老年人群。2.继发性脑出血：约占所有ICH的15%~22%，病因包括血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤等）、颅内动脉瘤破裂出血破入脑实质、凝血功能障碍/抗凝溶栓相关性出血、颅内肿瘤卒中、烟雾病、感染性血管炎、创伤出血等。二、危险因素与一级预防（一）可控危险因素1.高血压：是原发性ICH第一位可控危险因素，人群归因风险达50%~60%。循证研究证实，收缩压每升高10mmHg，ICH发病风险升高43%；长期控制血压<130/80mmHg可降低ICH发病风险约40%。2.抗凝与抗血小板治疗：华法林相关性ICH发病风险是未用药人群的2.5~5倍，校正CHADS₂评分后，非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药（NOAC）的ICH发病风险较华法林降低约50%；双联抗血小板治疗12个月后ICH发病风险较单抗升高约1.8倍，高出血风险人群需严格评估获益风险比。3.吸烟与饮酒：当前吸烟人群ICH发病风险较不吸烟者升高23%~31%，过量饮酒（每日摄入酒精≥30g）人群发病风险升高1.7倍，规律少量饮酒（男性每日<25g酒精、女性<15g酒精）无显著增加风险证据。4.其他：糖尿病可使ICH发病风险升高约20%，高胆固醇血症与ICH发病呈负相关，但不推荐为预防ICH刻意降低胆固醇至过低水平；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）可使ICH发病风险升高1.3~1.6倍。（二）不可控危险因素年龄每增加10岁，ICH发病风险升高2倍；男性发病风险较女性高约1.2倍；有ICH家族史人群发病风险升高1.5倍；携带APOEε2/ε4等位基因的人群脑淀粉样血管病相关脑出血风险升高2~4倍。（三）一级预防推荐1.一般人群应定期监测血压，高血压患者需将血压长期控制在130/80mmHg以内（Ⅰ级推荐，A类证据）；高龄老年（≥80岁）患者可放宽至140/90mmHg（Ⅰ级推荐，B类证据）。2.非瓣膜性心房颤动患者优先选择NOAC替代华法林，禁忌NOAC者需规律监测INR，控制INR在2.0~3.0范围内（Ⅰ级推荐，A类证据）。3.缺血性卒中/TIA二级预防中，非高出血风险人群推荐常规抗血小板治疗，高出血风险（既往ICH、脑微出血≥2个）人群慎用双联抗血小板治疗，且双联抗血小板疗程不超过21天（Ⅱa级推荐，B类证据）。4.推荐戒烟限酒，避免过量饮酒（Ⅰ级推荐，B类证据）；合并OSAHS的高风险人群推荐持续气道正压通气治疗（Ⅱa级推荐，B类证据）。三、诊断与评估（一）急诊识别与初步评估所有疑似卒中患者到达急诊后应在10分钟内完成初评估，启动绿色通道，25分钟内完成头颅CT扫描，评估内容包括：1.气道、呼吸、循环功能评估，监测血氧饱和度、心率、血压、体温；2.意识状态评估，推荐采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）；3.完成卒中量表评估，推荐美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；4.采集发病时间/最后正常时间、既往病史、用药史（尤其是抗凝、抗血小板用药史），完成凝血功能、血常规、血糖、电解质、肾功能、心电图检查。（二）影像学诊断1.头颅CT平扫：是急性期ICH首选检查，敏感度达98%~100%，可快速识别血肿部位、体积、是否破入脑室、有无占位效应、中线移位，识别蛛网膜下腔出血，排除缺血性卒中。可通过多田公式计算血肿体积：血肿体积（ml）=长轴（cm）×短轴（cm）×层面数×层厚（cm）/2。基于CT平扫可识别早期血肿扩大征象：点征、黑洞征、混合征、岛征，其中点征预测血肿扩大的敏感度约61%，特异度约88%。2.头颅CT血管造影（CTA）：推荐用于疑似继发性脑出血的病因诊断，可检出动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等大血管病变，敏感度达90%以上；CTA原始图像点征是目前预测血肿扩大的最佳影像学标志（Ⅰ级推荐，B类证据）。3.头颅MRI与MR血管造影（MRA）：对于亚急性期、慢性期ICH，以及后颅窝病变、海绵状血管瘤、脑肿瘤卒中等病变的诊断价值优于CT，梯度回波T2*序列、磁敏感加权成像（SWI）可清晰检出脑微出血、皮质铁素沉积，有助于脑淀粉样血管病的诊断，敏感度达95%以上（Ⅰ级推荐，B类证据）。4.数字减影血管造影（DSA）：是脑血管病变诊断的金标准，对于CTA/MRA未明确病因、年轻、非高血压性基底节区以外出血的患者，推荐行DSA检查明确病因（Ⅰ级推荐，B类证据）。（三）病因评估1.对于50岁以上、长期高血压病史、基底节区/丘脑/脑干出血患者，首先考虑高血压性脑出血（Ⅰ级推荐，A类证据）。2.对于≥60岁、无高血压病史、脑叶多发出血伴脑微出血、皮质铁素沉积患者，首先考虑脑淀粉样血管病相关性脑出血（Ⅰ级推荐，B类证据）。3.对于发病年龄<50岁、非高血压好发部位出血、无明确高血压病史患者，需完善血管影像学检查排除血管畸形、烟雾病、动脉瘤等继发性病因（Ⅰ级推荐，A类证据）。4.对于抗凝/溶栓治疗后发病、凝血指标异常患者，首先考虑凝血功能障碍相关性脑出血（Ⅰ级推荐，A类证据）。（四）病情严重程度评估推荐结合GCS评分、NIHSS评分、血肿体积、是否破入脑室进行分层：1.轻型ICH：GCS13~15分，NIHSS<10分，血肿体积<30ml，无脑室出血，预后良好，3个月死亡率<5%。2.中型ICH：GCS9~12分，NIHSS10~15分，血肿体积30~60ml，可伴轻度脑室出血，3个月死亡率10%~20%。3.重型ICH：GCS≤8分，NIHSS>15分，血肿体积>60ml，伴脑室扩张或大量脑室出血，中线移位≥5mm，3个月死亡率可达40%~70%。四、急性期内科治疗（一）血压管理最新INTERACT2、ENCHANTED研究及2023年荟萃分析证实，急性期强化降压可获益且不增加不良事件，具体推荐：1.发病24小时内，收缩压150~220mmHg的患者，将收缩压降至130~140mmHg，维持在130mmHg以上，可显著改善功能预后，降低死亡率（Ⅰ级推荐，A类证据）。2.收缩压>220mmHg的患者，可在密切监测下缓慢静脉降压，目标收缩压为160mmHg左右（Ⅱa级推荐，B类证据）。3.准备外科手术的患者，术前血压应控制在180/105mmHg以下（Ⅰ级推荐，C类证据）；合并恶性高血压、主动脉夹层等需要紧急降压的患者，需根据合并疾病调整目标。4.降压药物推荐：优先选择静脉用可调节降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔，避免应用硝普钠，防止颅内压升高（Ⅰ级推荐，B类证据）；急性期后可过渡至口服降压药，长期维持目标血压。（二）血肿扩大的预防血肿扩大是ICH急性期不良预后的独立预测因素，发病6小时内血肿扩大发生率约为30%，3小时内可达40%，预防推荐：1.发病6小时内，影像学存在血肿扩大高风险征象（点征阳性、血肿体积>30ml）的患者，收缩压控制在130~140mmHg可降低血肿扩大风险（Ⅰ级推荐，A类证据）。2.止血治疗：对于非凝血功能障碍性ICH，不推荐常规应用氨甲环酸，2023年TRAIGE-II研究显示，发病4.5小时内的ICH患者应用氨甲环酸可降低血肿扩大风险，但未改善90天功能预后，仅推荐高出血风险患者（血小板计数<100×10⁹/L、长期抗血小板治疗、凝血功能异常）在发病6小时内应用（Ⅱb级推荐，B类证据）：氨甲环酸1g静脉滴注10分钟，后续1g维持8小时。3.对于华法林相关性脑出血，推荐立即停用华法林，应用维生素K联合凝血酶原复合物（PCC）逆转凝血功能，优先选择PCC替代新鲜冰冻血浆（FFP），PCC可快速纠正INR，不良反应发生率更低，目标INR<1.5（Ⅰ级推荐，A类证据）；对于NOAC相关性脑出血，停药后若发病<4小时推荐给予活性炭吸附，达比加群酯相关性出血给予依达赛珠单抗5g静脉推注逆转，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班相关性出血给予andexanetalfa逆转，无逆转药物时可给予PCC（Ⅰ级推荐，B类证据）。4.血小板输注：对于长期抗血小板治疗的ICH，不推荐常规输注血小板，2022年PATCH试验证实常规血小板输注反而增加不良预后风险，仅推荐准备外科开颅手术、血小板计数<100×10⁹/L的患者输注（Ⅰ级推荐，A类证据）。（三）颅内压增高与脑疝的处理1.颅内压增高是ICH后脑水肿、血肿占位效应导致的常见并发症，推荐颅内压（ICP）持续升高>20mmHg时启动降颅压治疗（Ⅰ级推荐，B类证据）。对于GCS≤8分、中线移位≥5mm、脑室受压伴脑积水的患者，推荐有条件者行颅内压监测（Ⅱa级推荐，B类证据）。2.降颅压治疗：首先抬高床头30°，维持头颈部正中位，保证静脉回流；维持血氧饱和度>94%，适当过度通气仅用于脑疝急救，维持PaCO₂在30~35mmHg，不推荐长期应用；渗透脱水药物推荐甘露醇或高渗盐水：甘露醇125~250ml每4~8小时一次，肾功能不全患者优先选择甘油果糖或高渗盐水；推荐间断应用高渗盐水（3%氯化钠溶液150~250ml静脉滴注，每日2~3次），维持血钠在140~150mmol/L（Ⅰ级推荐，B类证据）；不推荐常规应用皮质醇激素降颅压，激素增加感染与血糖升高风险，不改善预后（Ⅰ级推荐，A类证据）。3.脑疝急救：快速静脉输注20%甘露醇250ml+呋塞米20mg，紧急准备手术减压。（四）一般内科管理1.血糖管理：推荐维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖（>11.1mmol/L）与低血糖（<3.9mmol/L），高血糖会增加血肿扩大与脑水肿风险，低血糖会加重脑损伤（Ⅰ级推荐，B类证据）。2.体温管理：发热（体温>38℃）患者需积极寻找感染源，给予降温治疗，目标体温36.5~37.5℃，不推荐常规亚低温治疗，亚低温不改善预后且增加心血管不良事件风险（Ⅰ级推荐，B类证据）。3.癫痫预防：不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，仅对于发病早期出现临床发作或脑电图证实痫性放电的患者给予抗癫痫治疗，出血累及皮质、蛛网膜下腔的患者可考虑发病后1周内预防性用药（Ⅱb级推荐，B类证据）。4.深静脉血栓预防：推荐发病后24~48小时，血肿稳定后给予间歇充气加压装置预防深静脉血栓（DVT），对于瘫痪程度重、DVT高风险患者，发病1周后可给予低分子肝素预防性抗凝，剂量为常规预防剂量（Ⅰ级推荐，A类证据）；已经发生DVT或肺栓塞的患者，发病1周后可给予规范抗凝治疗（Ⅱa级推荐，B类证据）。5.吞咽功能评估与营养支持：推荐发病24小时内完成床旁吞咽功能筛查，存在吞咽障碍的患者发病48小时内启动肠内营养支持，维持能量摄入达到25~30kcal/(kg·d)（Ⅰ级推荐，B类证据）。五、外科治疗（一）手术指征基于2023年MISTIEIII研究更新结果，外科手术指征推荐如下：1.幕上脑出血：轻型ICH（血肿体积<30ml，GCS≥13分）：推荐内科保守治疗，不推荐常规手术（Ⅰ级推荐，A类证据）。中型ICH（血肿体积30~60ml，脑叶出血距离皮层<1cm，GCS≥9分）：favors微创血肿清除术+尿激酶纤溶治疗，可显著改善90天功能预后，降低死亡率（Ⅰ级推荐，A类证据）。重型幕上ICH（血肿体积>60ml，中线移位≥5mm，GCS≤8分，出现脑疝征象）：推荐紧急行去骨瓣减压+血肿清除术，可降低死亡率（Ⅰ级推荐，B类证据）。2.小脑出血：血肿直径>3cm、血肿体积>10ml、合并第四脑室受压或脑积水、脑干受压的患者，推荐紧急手术清除血肿，不适合手术者可行脑室外引流缓解脑积水（Ⅰ级推荐，B类证据）；血肿直径<3cm、无占位效应者可保守治疗。3.丘脑出血：血肿体积>10ml、破入脑室合并脑积水、意识障碍进行性加重的患者，可选择脑室外引流+内镜下血肿清除术（Ⅱa级推荐，C类证据）。4.脑室出血：原发性脑室出血或继发性脑室出血伴急性梗阻性脑积水，GCS≤8分的患者，推荐行脑室外引流术，可联合应用纤溶药物（尿激酶或阿替普酶）注入引流管，促进血肿引流，降低分流依赖率（Ⅱa级推荐，B类证据）。（二）手术方式选择1.微创血肿清除术：包括立体定向抽吸、神经内镜下血肿清除，相比于传统开颅手术，具有创伤小、脑组织牵拉损伤轻、恢复快的优势，对于幕上30~60ml血肿，优先推荐微创血肿清除术，荟萃分析显示其90天良好预后率较开颅手术高15%~20%（Ⅰ级推荐，A类证据）。2.开颅血肿清除术：适用于出血量大、中线移位明显、已经发生脑疝的患者，可快速清除血肿、充分减压，年轻患者出血部位表浅可优先选择（Ⅰ级推荐，B类证据）。3.去骨瓣减压术：不推荐常规单纯去骨瓣减压，多用于重型ICH合并脑疝、脑水肿严重的患者，联合血肿清除可降低死亡率（Ⅰ级推荐，B类证据）。4.手术时机推荐：超早期（发病6小时内）手术血肿扩大风险高，对于符合手术指征的患者，推荐发病6~24小时内完成手术，可改善预后（Ⅱa级推荐，B类证据）；已经发生脑疝的患者需紧急手术，无需等待。六、恢复期管理与二级预防（一）康复治疗1.推荐发病后生命体征平稳、神经系统症状不再进展的患者，发病24~48小时后即可启动早期康复治疗，早期康复安全性良好，可改善远期功能预后（Ⅰ级推荐，A类证据）。2.康复方案遵循个体化原则，按照患者功能障碍类型，分阶段进行肢体运动功能、吞咽功能、语言功能、认知功能康复训练，推荐运动再学习、强制性运动疗法、作业疗法等循证康复方法（Ⅰ级推荐，B类证据）。3.推荐多学科联合康复，包括神经科医师、康复治疗师、护理人员、心理医师共同参与，合并焦虑抑郁的患者给予心理干预与药物治疗（Ⅰ级推荐，C类证据）。（二）二级预防1.血压管理：推荐所有ICH患者长期控制血压，目标血压<130/80mmHg，可降低ICH复发风险与心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A类证据），老年患者可根据耐受情况适当放宽目标。脑淀粉样血管病患者血压控制目标为130/80mmHg，降压可降低复发风险（Ⅱa级推荐，B类证据）。2.抗栓药物重启：对于缺血性卒中、心肌梗死高风险患者，不因为既往ICH完全停用抗血小板治疗，对于ICH发病前已经服用阿司匹林单药抗栓的患者，发病后4~8周可重启抗血小板治疗，高出血风险者可延长至12周（Ⅱa级推荐，B类证据）；脑微出血≥5个的高出血风险人群，需充分评估获益风险后决定是否重启（Ⅱb级推荐，B类证据）。对于抗凝指征明确（非瓣膜性心房颤动、机械瓣膜）的ICH患者，推荐发病后4~8周重启NOAC，NOAC的ICH复发风险显著低于华法林，不推荐常规拒绝重启抗凝，栓塞高风险患者可在发病2周后重启（Ⅱa级推荐，B类证据）；合并机械瓣膜的患者优先选择华法林，维持INR在目标范围低限。3.生活方式干预：推荐戒烟，避免过量饮酒，控制体重，规律运动，低盐低脂饮