脑卒中后肩手综合征中医延续护理指南

脑卒中后肩手综合征中医延续护理指南一、范围本指南规定了脑卒中后肩手综合征（Shoulder-HandSyndrome,SHS）患者出院后中医延续护理的评估内容、辨证施护方案、特色护理技术操作规范、康复训练指导、并发症预防、健康教育及随访管理要求，适用于各级医疗机构中医护理人员、社区卫生服务中心护理人员、居家照护者对脑卒中后肩手综合征Ⅰ~Ⅱ期患者的延续护理实践，Ⅲ期患者可参考本指南开展对症护理以改善生存质量。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《脑卒中中西医护理专家共识（2023版）》《中医护理技术操作规范》（国家中医药管理局2021版）《中国脑卒中康复治疗指南（2021）》《肩手综合征中医诊疗指南（2019）》三、术语和定义3.1脑卒中后肩手综合征是脑卒中后常见的并发症，属于反射性交感神经营养不良范畴，多发生于脑卒中后1~3个月，发生率为12.5%~70%。临床分为3期：Ⅰ期（急性期）表现为患侧肩部疼痛、活动受限，手部肿胀、皮温升高、发红，被动活动时疼痛加剧；Ⅱ期（营养障碍期）表现为肩手部疼痛持续加重，手部肿胀消退、皮肤萎缩变薄，手指关节活动受限逐渐加重；Ⅲ期（后遗症期）表现为肩手部疼痛消失，皮肤肌肉明显萎缩，手指关节挛缩畸形，功能完全丧失。3.2中医延续护理是指在患者出院后，将中医护理服务延伸至社区、家庭，以中医整体观、辨证施护为核心，结合康复训练、生活调护、情志干预等措施，持续改善患者健康状态的护理服务模式。四、基线评估4.1一般资料评估记录患者年龄、性别、脑卒中类型（缺血性/出血性）、发病时间、病程、住院诊疗方案、合并基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、骨关节病等）、药物过敏史、中医体质类型，明确患者居家环境、照护者能力、医疗资源可及性。4.2疾病相关评估4.2.1肩手综合征分期评估采用《肩手综合征分期标准》评估：Ⅰ期需确认有无肩部自发性疼痛、手部肿胀范围（腕部/全手/仅手指）、被动活动疼痛程度、皮温及肤色改变；Ⅱ期需评估肿胀消退程度、皮肤弹性、手指关节活动度（掌指关节/近端指间关节/远端指间关节）、压痛程度；Ⅲ期需记录肌肉萎缩程度、关节挛缩类型、残存功能。4.2.2症状量化评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，≥4分需启动止痛干预。肿胀：采用周径测量法，分别测量患侧肩峰下10cm上臂周径、腕横纹上5cm前臂周径、掌指关节处手掌周径，与健侧对比，差值＞1cm为异常，差值≥2cm为重度肿胀。上肢功能：采用Fugl-Meyer上肢运动功能评分量表，满分66分，＜30分为上肢功能严重障碍，30~49分为中度障碍，50~66分为轻度障碍。日常生活能力：采用Barthel指数评分，满分100分，≤40分为重度依赖，41~60分为中度依赖，≥61分为轻度依赖。4.2.3中医辨证评估按照《肩手综合征中医诊疗指南（2019）》进行辨证分型：气虚血瘀证：患侧肩手疼痛、肿胀，神疲乏力，气短懒言，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。气滞血瘀证：患侧肩手刺痛，痛处固定，肿胀拒按，情志抑郁或烦躁易怒，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。寒湿痹阻证：患侧肩手冷痛，遇寒加重，得温则减，肿胀发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。肝肾亏虚证：肩手疼痛隐隐，肌肉萎缩，关节僵硬，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红，少苔，脉细弱。五、辨证施护5.1气虚血瘀证5.1.1生活调护：病室保持温暖干燥，室温控制在22~24℃，避免患侧肢体暴露于低温环境。指导患者进食益气活血食物，如黄芪党参粥（黄芪20g、党参15g、粳米50g）、当归炖鸡（当归10g、鸡肉200g），每日1次，避免食用生冷、油腻食物。5.1.2情志护理：此类患者多因病程长、恢复慢产生悲观情绪，采用“情志相胜法”，以喜胜忧，鼓励患者分享康复进展，每周组织1次病友线上交流，邀请康复效果较好的患者分享经验，缓解焦虑情绪，中医认为“气为血之帅”，情志舒畅则气机调畅，利于瘀血消散。5.1.3用药护理：中药汤剂宜温服，每日1剂，分2次饭后30min服用。服用补气活血类药物期间，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，若出现及时告知医师调整用药。5.2气滞血瘀证5.2.1生活调护：病室保持通风，光线柔和，避免嘈杂环境。饮食以理气活血为主，可食用陈皮玫瑰花茶（陈皮3g、玫瑰花3g，代茶饮）、桃仁粥（桃仁10g、粳米50g），每日1次，避免食用辛辣、产气食物，如辣椒、红薯、豆类，防止脘腹胀满加重气滞。5.2.2情志护理：此类患者多烦躁易怒，采用“移情易性法”，鼓励患者听舒缓的古典音乐（如《高山流水》《渔舟唱晚》），每次20~30min，每日2次，疏导不良情绪，避免情绪激动导致气机郁滞加重。5.2.3疼痛护理：疼痛明显时，可指导患者按揉合谷、太冲、肩髃穴，每个穴位按揉1~2min，以局部酸胀为度，每日3次，起到行气止痛的作用。5.3寒湿痹阻证5.3.1生活调护：病室温度保持在24~26℃，相对湿度≤60%，避免直吹冷风。患侧肢体注意保暖，外出时佩戴护肩、护腕，冬季可使用暖水袋（温度≤50℃，避免烫伤）外敷肩手部。饮食以温阳散寒、祛湿通络为主，可食用干姜羊肉汤（干姜10g、羊肉200g）、薏苡仁粥（薏苡仁30g、粳米50g），每日1次，避免食用生冷、寒凉食物，如冰淇淋、冰镇饮品。5.3.2肿胀护理：抬高患侧上肢15°~30°，促进静脉回流，每日采用温毛巾（温度40~45℃）湿敷患侧肩手部，每次15~20min，每日2次，起到温经散寒、消肿止痛的作用。5.4肝肾亏虚证5.4.1生活调护：保证患者充足休息，避免过度劳累，起居规律，早睡晚起，顺应四时阴阳变化。饮食以补益肝肾为主，可食用枸杞山药粥（枸杞10g、山药20g、粳米50g）、桑葚膏（桑葚200g、蜂蜜50g熬制），每日1次，避免食用辛辣、燥热食物，如花椒、羊肉，防止加重阴虚内热。5.4.2康复护理：指导患者进行低强度上肢功能训练，避免过度活动耗伤正气，可配合按揉肝俞、肾俞、足三里穴，每个穴位按揉2min，每日2次，起到补益肝肾、强筋健骨的作用。六、中医特色护理技术操作规范6.1中药塌渍6.1.1适应症：适用于肩手综合征Ⅰ~Ⅱ期，肩手疼痛、肿胀明显患者，皮肤破溃、过敏体质、出血倾向患者禁用。6.1.2药物制备：根据辨证分型配药，气虚血瘀证用黄芪30g、当归20g、川芎15g、红花15g、伸筋草30g；气滞血瘀证用柴胡15g、香附15g、桃仁15g、红花15g、乳香10g、没药10g；寒湿痹阻证用桂枝20g、羌活15g、独活15g、川乌10g、草乌10g、薏苡仁30g；肝肾亏虚证用熟地黄20g、山茱萸15g、杜仲15g、桑寄生15g、牛膝15g。将药物研磨成细粉，用蜂蜜、凡士林按1:1:2比例调成糊状，厚度约0.5cm。6.1.3操作方法：清洁患侧肩手部皮肤，将调好的药物均匀涂抹于无菌纱布上，敷于患处，外用保鲜膜固定，温度保持在38~40℃，每次20~30min，每日1次，7~10天为1个疗程。6.1.4注意事项：操作前询问药物过敏史，操作中观察患者有无皮肤瘙痒、红肿等过敏反应，若出现立即停止操作，用清水清洁局部皮肤。温度不宜超过42℃，避免烫伤，糖尿病患者温度控制在38℃以内。6.1.5效果评价：干预2个疗程后，肩手疼痛VAS评分降低≥2分，肿胀周径差值减少≥1cm为有效。6.2艾灸6.2.1适应症：适用于寒湿痹阻证、气虚血瘀证患者，皮肤破溃、阴虚发热、对艾烟过敏患者禁用。6.2.2穴位选择：主穴取肩髃、肩髎、肩贞、曲池、外关、合谷；配穴：气虚血瘀证加足三里、气海；寒湿痹阻证加关元、阴陵泉。6.2.3操作方法：采用温和灸，将点燃的艾条对准穴位，距离皮肤3~5cm，以局部温热无灼痛为宜，每个穴位灸10~15min，至局部皮肤红晕为度，每日1次，10天为1个疗程。6.2.4注意事项：操作时及时弹去艾灰，避免艾灰掉落烫伤皮肤，操作后熄灭艾条，防止火灾。艾灸后4h内避免沾水、吹风，注意保暖。6.2.5效果评价：干预1个疗程后，肩手冷痛缓解、皮温升高为有效。6.3穴位按摩6.3.1适应症：适用于各期肩手综合征患者，局部骨折未愈合、严重骨质疏松患者禁用。6.3.2操作方法：患者取仰卧位或坐位，护理人员站于患侧，先采用滚法放松肩颈部、上肢肌肉5min，再按揉肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷穴，每个穴位按揉1~2min，以局部酸胀为度；然后从手指末端向肩部方向进行推法、揉捏法，促进静脉回流，每次操作20~30min，每日1~2次。6.3.3注意事项：操作时力度均匀柔和，避免暴力牵拉关节，Ⅰ期患者疼痛明显时，力度以患者能耐受为宜，Ⅱ~Ⅲ期关节僵硬患者，可适当增加力度，但需避免造成软组织损伤。6.3.4效果评价：每次操作后，患者上肢被动活动范围增加≥5°，疼痛减轻为有效。6.4耳穴压豆6.4.1适应症：适用于各期肩手综合征疼痛、失眠、情绪焦虑患者，耳部皮肤破溃、对胶布过敏患者禁用。6.4.2穴位选择：主穴取肩、肘、腕、神门、皮质下；配穴：气滞血瘀证加肝、心；气虚血瘀证加脾、肺；寒湿痹阻证加肾、膀胱；肝肾亏虚证加肝、肾。6.4.3操作方法：用75%酒精消毒耳部皮肤，将王不留行籽贴于选定穴位上，指导患者每日自行按压3~5次，每个穴位按压30s~1min，以局部酸胀微痛为度，每次贴压单侧耳穴，3~5天更换1次，双耳交替，10天为1个疗程。6.4.4注意事项：夏季出汗较多时，可缩短贴压时间至2~3天，避免胶布脱落、皮肤感染。按压时避免揉搓，防止王不留行籽移位、皮肤破损。6.4.5效果评价：干预1个疗程后，疼痛VAS评分降低≥1分，睡眠质量改善为有效。6.5中药熏洗6.5.1适应症：适用于肩手综合征Ⅰ~Ⅱ期肿胀、疼痛患者，皮肤破溃、过敏体质患者禁用。6.5.2药物制备：辨证用药基础上加用舒筋活络药物，如伸筋草30g、透骨草30g、络石藤30g、海风藤30g，将药物加水2000ml浸泡30min，煎煮20min，取药液倒入熏洗容器中，温度控制在50~60℃。6.5.3操作方法：先将患侧肩手部置于药液上方熏蒸，待药液温度降至38~40℃时，将患肢浸入药液中泡洗，同时活动肩、肘、腕、手指关节，每次20~30min，每日1~2次，7天为1个疗程。6.5.4注意事项：熏蒸时距离药液高度≥10cm，避免蒸汽烫伤，泡洗前先试水温，糖尿病患者温度控制在38℃以内。熏洗后及时擦干皮肤，注意保暖，避免吹风。6.5.5效果评价：干预1个疗程后，肿胀周径差值减少≥0.5cm，关节活动度增加为有效。七、康复训练指导7.1体位摆放指导告知照护者及患者正确体位摆放要求，避免患侧上肢受压、牵拉：仰卧位：患侧肩胛骨下垫软枕，使肩胛骨前伸，患侧上肢外展30°~45°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸直，掌心向上，置于枕头上，高度高于心脏水平。健侧卧位：患侧上肢前伸，置于软枕上，与躯干呈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸直。坐位：患侧上肢置于前方桌面上，肩胛骨前伸，肘关节屈曲90°，腕关节背伸，手指自然伸直，避免患侧上肢下垂、腕关节掌屈。站立位：使用肩托固定患侧上肢，避免肩部重力牵拉，肩托佩戴时间每次不超过2h，每日佩戴总时间≤8h，防止肩关节粘连。7.2被动活动训练适用于上肢肌力≤2级的患者，由护理人员或照护者协助完成：肩关节活动：前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋，每个动作重复10~15次，每日2次，活动范围以患者能耐受疼痛为宜，前屈、外展初始活动范围不超过90°，逐渐增加至正常范围。肘关节活动：屈曲、伸展，每个动作重复15~20次，每日2次，避免暴力牵拉肘关节。腕关节活动：背伸、掌屈、尺偏、桡偏，每个动作重复15~20次，每日2次，Ⅰ期肿胀明显时，避免腕关节过度掌屈。手指关节活动：掌指关节、指间关节的屈伸、抓握训练，每个动作重复20~30次，每日2次。7.3主动辅助训练适用于上肢肌力3~4级的患者：Bobath握手训练：双手十指交叉，患侧拇指置于健侧拇指上方，伸直肘关节，由健侧带动患侧上肢向上举，每次举至最大限度保持5~10s，重复10~15次，每日2次。磨砂板训练：患者取坐位，将患侧手置于磨砂板上，健侧手辅助患侧手进行向前、向后、向左、向右推动磨砂板的训练，每次训练15~20min，每日2次，逐渐增加磨砂板的倾斜角度，增加训练难度。滚筒训练：患者取坐位，双手握住滚筒，健侧带动患侧向前滚动滚筒，每次滚动至最大限度保持3~5s，重复10~15次，每日2次。7.4肌力训练适用于上肢肌力≥4级的患者：抗阻训练：使用弹力带进行肩关节前屈、外展、内收抗阻训练，肘关节屈伸抗阻训练，腕关节背伸、掌屈抗阻训练，每个动作重复10~15次，每次保持3~5s，每日2次，阻力大小以患者完成动作时无明显疼痛为宜。精细动作训练：进行捡豆子、扣纽扣、写字、系鞋带等训练，每次训练15~20min，每日2次，逐步提高手指灵活性。7.5注意事项训练前需进行热身活动，如按揉肩颈部、上肢肌肉5min，避免肌肉拉伤。训练过程中观察患者疼痛、肿胀情况，若VAS评分≥5分或肿胀加重，需立即停止训练，休息后无缓解需及时就医。训练遵循循序渐进原则，避免过度劳累，每次训练后抬高患侧上肢15min，促进静脉回流，减轻肿胀。八、并发症预防8.1肩关节半脱位预防脑卒中后肩手综合征患者肩关节半脱位发生率为30%~50%，需指导患者及照护者：体位摆放时保持肩胛骨前伸，避免患侧上肢长期下垂。转运患者时，托住患侧肩胛骨及上肢，避免牵拉患侧手腕、肩部。每日进行肩胛骨被动活动：患者取仰卧位，护理人员一手固定患侧肩部，另一手握住患侧上臂，进行肩胛骨前伸、后缩、上抬、下降训练，每个动作重复10次，每日2次。定期进行肩峰下间隙触诊，若发现肩峰与肱骨大结节之间间隙＞1横指，提示肩关节半脱位，需及时佩戴肩托，就医评估。8.2关节挛缩预防肩手综合征Ⅱ~Ⅲ期患者关节挛缩发生率达60%以上，需采取以下措施：每日进行全范围关节被动活动，每个关节活动至最大限度时保持5s，避免关节粘连。夜间可使用支具固定腕关节于背伸30°位，掌指关节屈曲45°位，指间关节伸直位，防止关节挛缩畸形。配合中药熏洗、穴位按摩，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛。8.3压疮预防患侧上肢肿胀、感觉障碍患者易发生皮肤压疮，需指导照护者：每2h更换1次体位，避免患侧上肢长期受压。保持患侧皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂。若出现皮肤红肿、硬结，及时采用压疮贴保护，避免摩擦、受压，每日观察皮肤变化，若出现破溃及时就医。8.4深静脉血栓预防患侧上肢活动减少、血流缓慢易发生深静脉血栓，发生率为2%~5%，需：每日观察患侧上肢肿胀、疼痛、皮温、肤色变化，若出现肿胀突然加重、皮温降低、肤色发绀，需警惕深静脉血栓，立即就医。鼓励患者每日进行主动、被动上肢活动，促进血液循环。避免在患侧上肢进行静脉穿刺、输液，减少血管损伤。九、健康教育9.1疾病认知教育向患者及照护者讲解肩手综合征的病因、发展过程、预后及早期干预的重要性，告知患者肩手综合征早期（Ⅰ期）干预有效率可达85%以上，若发展至Ⅲ期则难以逆转，提高患者及照护者的依从性。9.2饮食教育根据中医辨证分型制定个体化饮食方案，指导患者控制总热量摄入，合并高血压患者食盐摄入量≤5g/天，合并糖尿病患者碳水化合物摄入量占总热量的50%~60%，避免高糖、高脂、高盐食物。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。9.3用药教育告知患者遵医嘱按时服用脑卒中二级预防药物及中药制剂，不可自行增减药量、停药。讲解药物的作用、不良反应及注意事项，如服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物期间，观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑等出血倾向，出现异常及时就医。9.4居家自我护理教育指导患者及照护者掌握正确的体位摆放、康复训练方法、中医特色护理技术操作要点，教会患者及照护者测量肩手部周径、评估疼痛评分的方法，每日记录症状变化，若出现疼痛加重、肿胀明显、活动受限加重等情况，及时联系医护人员。9.5情志健康教育告知患者不良情绪会加重气滞血瘀，影响康复效果，指导患者采用呼