妇科常见疾病诊治入门

医学培训妇科常见疾病诊治入门炎症·肿瘤·内分泌——从入门到规范培训对象医学生课程导览01炎症总览分类体系与流行病学特征02分病种诊治阴道炎、宫颈炎、盆腔炎03肿瘤与功血子宫肌瘤与功能失调性子宫出血04规范收束规范化诊疗原则与临床思维01CHAPTER炎症总览先看清全貌，再谈精准妇科炎症三维分类与高发态势妇科炎症的三维分类妇科炎症按部位、病原体、病程三个维度共同构成分类框架。按部位5项外阴炎阴道炎宫颈炎子宫内膜炎输卵管炎及盆腔炎解剖位置区分按病原体4项细菌真菌病毒寄生虫及混合感染致病微生物分类按病程2项急性期慢性期治疗差异显著急性期与慢性期治疗方案差异显著急慢分期指导治疗炎症高发与健康危害妇科炎症是高频、高负担的常见疾病。拖延治疗，代价高昂患病率数据阴道炎：全球育龄女性患病率约

20%～50%，我国妇科门诊就诊占比超

40%，复发率高达

30%～50%盆腔炎：我国育龄女性年发病率约

1.5%～2.5%，高发于15～25岁性活跃女性生育危害与危险因素生育危害：约

20%

的盆腔炎患者3年内发生不孕，异位妊娠风险升高

8～10倍常见危险因素：宫腔操作史、不洁性生活、免疫力低下、频繁阴道冲洗02CHAPTER分病种诊治先确诊，后用药阴道炎、宫颈炎、盆腔炎的诊治要点阴道炎诊断三步流程阴道炎诊断遵循三步走标准化流程。1第一步病史采集问诊年龄阶段主诉现病史既往复发及用药史月经婚育史个人史2第二步体格检查查体外阴阴道检查子宫颈检查盆腔检查全面评估排除合并感染3第三步实验室检查常规必检阴道微生态革兰染色为常规必检一次判读感染类型阴道炎分型治疗方案宫颈炎与阴道炎症状易混淆，需抓住核心差异进行鉴别。阴道炎必须分型用药，先明确病原体、后针对性治疗外阴阴道假丝酵母菌病VVC单纯性：克霉唑栓局部用药，或口服氟康唑

150mg

单次复发性：口服氟康唑每周

150mg

维持

6个月细菌性阴道病BV甲硝唑

400mg

每日两次连用

7天或替硝唑

2g

单次口服滴虫性阴道炎TV首选甲硝唑或替硝唑口服性伴侣必须同时治疗性伴侣同治占比

20%~30%混合感染症状不典型，需依赖实验室检测联合用药治疗联合用药宫颈炎的鉴别与治疗症状鉴别阴道炎vs宫颈炎阴道炎瘙痒、异味为主，分泌物呈豆腐渣样、黄绿色泡沫状或鱼腥味宫颈炎以脓性分泌物与接触性出血为主，同房后出血是常见信号诊断查体+实验室窥器检查妇科窥器观察宫颈充血、水肿、质脆辅助检查辅以分泌物涂片、宫颈细胞学及HPV检测排除癌变治疗抗感染·物理治疗药物根据病原体选择抗生素物理治疗慢性宫颈炎可考虑物理治疗，但须先排除宫颈癌前病变盆腔炎三级诊断标准“感染途径以沿生殖道黏膜上行蔓延为主。”“一旦确诊或高度怀疑，应立即启动抗生素治疗，以预防后遗症。”最低标准宫颈举痛、子宫压痛或附件区压痛，三项任一阳性即可启动经验性治疗附加标准口温>38.3℃宫颈黏液脓性分泌物ESR或CRP升高淋球菌或衣原体阳性特异标准内膜活检或影像学证实输卵管炎、盆腔积液等客观证据盆腔炎抗生素方案临床症状改善

24～48小时

后转为口服序贯，总疗程至少

14天。喹诺酮类耐药率超10%初始治疗避免单用足剂量、足疗程，规范联合用药场景推荐方案门诊首选头孢曲松钠500mg单次肌注

+

多西环素100mg每日两次×14天+

甲硝唑500mg每日两次×14天静脉住院头孢曲松钠1g静滴每日一次

+

多西环素100mg+

甲硝唑500mg静脉替代头孢西丁2g每6小时一次

+

多西环素100mg每日一次03CHAPTER肿瘤与功血从症状到方案子宫肌瘤与功血的规范化诊治子宫肌瘤概述与流行子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，属典型的激素依赖性肿瘤患病率育龄期20%~40%50岁以上可达70%以上好发年龄好发于30~50岁绝经后多数自然萎缩激素依赖雌激素与孕激素协同促进生长解剖分类肌壁间

60%~70%其次浆膜下与黏膜下遗传风险一级亲属风险升高约3倍约40%~50%存在染色体异常子宫肌瘤FIGO分型FIGO分型依据肌瘤与子宫肌层的关系划分，分型直接决定手术入路。分型位置特征推荐处理0型带蒂黏膜下，完全突向宫腔宫腔镜首选1型黏膜下，向肌层扩展＜50%宫腔镜2型黏膜下，向肌层扩展≥50%宫腔镜或联合3型肌壁间，接触内膜药物或剔除4型肌壁间，不接触内膜观察随访5型浆膜下，向肌层扩展≥50%腹腔镜6型浆膜下，向肌层扩展＜50%腹腔镜7型带蒂浆膜下腹腔镜，旋切谨慎8型宫颈、阔韧带等特殊部位开腹或腹腔镜分型直接决定手术入路子宫肌瘤临床与诊断症核心症状月经改变经量增多、经期延长，最为常见肌瘤类型肌壁间与黏膜下肌瘤突出继发影响长期可致继发贫血月经改变最常见压压迫症状前壁压迫膀胱致尿频后壁压迫直肠致便秘阔韧带肌瘤可致肾盂积水膀胱直肠育生育影响影响比例约5%～10%的肌瘤影响生育影响程度黏膜下肌瘤对妊娠影响最大诊断路径超声首选：经阴道超声1cm以上检出率95%以上MRI辅助：鉴别特殊类型及肉瘤病理确诊：组织病理学金标准功血的定义与分类功能失调性子宫出血是生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，诊断须首先排除器质性疾病根据卵巢功能有无排卵，可分为无排卵型与有排卵型两大类型。无排卵型青春期及绝经过渡期常见出血失去规律性，间隔时长时短，不易自止严重者可致贫血甚至休克有排卵型月经过多（经量＞80ml）黄体萎缩不全（经期延长）黄体功能不全（周期缩短）围排卵期出血WHO：育龄期约19%月经过多功血诊断流程出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据第一步病史仔细了解不正常出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据第二步辅助检查全血细胞计数、凝血功能、血β-hCG排除妊娠、盆腔超声排除宫腔占位第三步基础体温单相型提示无排卵双相但高温相＜11天提示黄体功能不全体温下降缓慢伴经前出血提示黄体萎缩不全诊诊刮指征病程超半年子宫内膜厚度＞12mm年龄＞35岁药物治疗无效应行诊刮04CHAPTER规范收束规范是底线，思维是核心从入门走向规范临床实践规范化诊疗原则从炎症到肿瘤、从出血到功血，规范化诊疗贯穿始终规范化诊疗五项原则5项先确诊，后用药明确病原体或病理，避免盲目使用抗生素足量、足疗程疗程不足易复发，规范用药是疗效保障对因治疗针对病原体、部位与个体差异选择方案重视筛查接触性出血须行