疼痛基本概念

医学教学课件疼痛基本概念定义·机制·分类·评估·治疗课程导览01概念机制权威定义与生理传导通路02分类体系多维视角辨析疼痛类型03评估方法量化工具与量表选择04治疗原则阶梯用药与多模式镇痛01概念机制疼痛是第五大生命体征从定义到传导通路，建立疼痛认知基础疼痛定义与本质特征疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历—国际疼痛学会（IASP）2020年定义六大附加说明主观体验疼痛始终是主观体验，受生物学、心理学及社会环境多重因素影响非伤害感受疼痛与伤害性感受不同，单纯神经元活动并不代表疼痛经验学习个体可通过生活经验学习并感知疼痛的实际意义六大附加说明接受尊重疼痛主诉应被接受并尊重保护与损害疼痛具有适应保护功能，但也可损害身心与社会功能语言无碍语言障碍并不代表个体不存在疼痛感受痛觉传导的两条通路痛觉感受器分布于皮肤、肌肉、关节与内脏，感知机械性、热性与化学性刺激，将刺激转换为电信号经外周神经传入中枢。纤维类型传导速度疼痛类型特点Aδ纤维约

2-25m/s快痛定位准确，呈尖锐样C纤维低于

2m/s慢痛无髓鞘，持续较久，呈扩散性沉闷感Aδ纤维对应快痛，使机体快速逃避伤害；C纤维对应慢痛，引导机体持续保护受损部位。二者协同构成完整的痛觉传导系统。疼痛的中枢调控机制闸门控制学说与内源性镇痛系统呈现中枢调控逻辑粗、细纤维传入活动的力量对比，制约着闸门的启闭，是理解疼痛调节机制的核心。闸门控制学说（1965年提出）细纤维传入闸门关闭，抑制痛信息传递细纤维传入闸门开放，传递痛信息脊髓后角胶状质对痛信息传递具有闸门作用高级中枢通过下行控制系统进一步调节闸门活动内源性镇痛系统（1970年发现）中脑导水管周围灰质富含脑啡肽受体内源性脑啡肽与外源性吗啡均可与阿片受体结合发挥镇痛作用5-羟色胺亦参与下行抑制控制02分类体系分类是精准诊疗的起点从机制到病程，辨析疼痛多维类型按机制划分的三大类型依据IASP（2020版）分类，疼痛按病理机制分为三类：伤伤害性疼痛机制来源组织损伤，按刺激性质分为机械性、化学性、温度性典型表现锐痛、钝痛、酸痛、胀痛神神经病理性疼痛机制来源神经系统损伤或功能障碍典型表现烧灼感、电击样痛、痛觉超敏可可塑性疼痛机制来源敏化的神经系统，机制尚未完全阐明特征周围与中枢疼痛敏化，对疼痛及非疼痛刺激均敏感常伴疲劳、睡眠障碍、认知障碍、抑郁焦虑等按病程与起源的分类疼痛可按病程与起源两个维度分类程按病程分类急性疼痛持续少于2至3个月，多与明确损伤直接相关，具有警示保护作用，是疾病的症状慢性疼痛持续3个月及以上，可发展为独立疾病状态，受心理、社会、经济多因素影响源按起源分类躯体痛定位精确，呈刀割样、搏动性或压迫样疼痛内脏痛定位弥散，呈钝痛、痉挛痛或胀痛神经病理性疼痛外周或中枢神经受损所致，呈烧灼样、锐痛或电击样慢性疼痛一旦形成独立疾病状态，需综合干预而非仅针对原发损伤。混合性与特殊类型疼痛分类的目的是指导治疗方向：神经病理性疼痛对常规镇痛药反应有限，需针对性用药。混合性疼痛兼具伤害感受性与神经病理性成分，如癌痛、慢性腰背痛癌痛可由肿瘤压迫神经与侵犯骨骼共同导致需联合阿片类与非甾体药物心因性疼痛缺乏明确器质性病变，与心理因素密切相关典型如躯体形式疼痛障碍、纤维肌痛综合征治疗需心理干预联合小剂量抗抑郁药特发性疼痛原因不明且排除器质性疾病，可能涉及中枢敏化机制管理重点在于功能恢复而非完全止痛03评估方法无法测量，就无法管理从量表到问卷，掌握量化评估工具常用疼痛强度量表疼痛强度评估常用三大基础量表：N数字评分量表（NRS）自评患者以

0-10

分自评，0为无痛、10为最剧烈疼痛0-10分分级：轻

1-3分、中

4-6分、重

7-10分快速操作简单、结果直观，适合急诊快速评估V视觉模拟量表（VAS）10cm直线在

10cm

直线上标记疼痛位置，测量距离量化灵敏灵敏度高、无语言限制认知要求缺点：需一定认知能力L语言评分量表（VRS）文字分级以无痛、轻度、中度、重度、剧痛等文字描述分级通俗优点：通俗易懂较粗缺点：分级较粗、敏感度较低特殊人群的评估工具从主观表达到客观观察，为无法自述疼痛者提供两种评估路径对无法自述疼痛者，行为观察是不可替代的评估途径。适用人群Wong-Baker面部表情量表6张从微笑到哭泣的面部表情图患者选择最符合自身感受的图片适用于儿童、老年人或语言沟通障碍者直观易懂，无需语言描述适用人群行为观察量表（FLACC）通过观察五项指标评分：面部表情、肢体动作、活动能力、哭闹、可安抚性适用于婴幼儿、认知障碍者或全麻术后患者不依赖语言表达，客观性较强综合评估与神经病理性筛查多维评估工具与神经病理性筛查量表，构建完整评估体系疼痛特征强度、性质、时空分布、诱发缓解因素功能影响简明健康状况量表（SF-36）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评估生活与工作影响心理社会因素PHQ-9评估抑郁、GAD-7评估焦虑、疼痛灾难化量表（PCS）识别负性认知神经病理性疼痛筛查DN4量表

与LANSS量表用于区分神经病理性与伤害感受性疼痛疼痛DETECT问卷辅助识别可疑神经病理性疼痛典型特征5项电击样针刺样烧灼样典型描述痛觉过敏感觉异常04治疗原则阶梯递进，多模式协同从三阶梯到多模式，构建治疗框架WHO三阶梯止痛原则WHO于1986年提出三阶梯止痛原则，按疼痛程度分级用药第一阶梯·轻度疼痛疼痛分值1-3分首选药物非甾体抗炎药（NSAIDs）代表药物布洛芬、对乙酰氨基酚第二阶梯·中度疼痛疼痛分值4-6分弱阿片类可待因、曲马多联合用药可与非甾体类联用第三阶梯·重度疼痛疼痛分值7-10分强阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼成瘾风险癌痛规范用药成瘾率不足1%多模式镇痛与辅助用药多模式镇痛理念（2025指南强调）阿片类+NSAIDs+辅助药联合减少单一药物剂量与不良反应个体化治疗：依病因、病理生理与患者状况定制常见辅助镇痛药药物定位关键剂量普瑞巴林神经病理性疼痛

一线辅助药起始每晚50–75mg，最大600mg/天抗抑郁药（度洛西汀、阿米替林）有效剂量低于抗抑郁剂量，起效快—利多卡因贴膏局部外用，全身吸收少—阿片耐受判定每日≥25μg/h芬太尼贴剂或60mg吗啡，持续一周以上非药物治疗与指南动态非药物干预与最新指南动态，呈现治疗全景我国慢性疼痛患者已超

3亿，规范管理可使疼痛致残率明显降低物理治疗器械介入经皮神经电刺激（TENS）、射频消融、脊髓电刺激心理干预认知行为认知行为疗法、正念冥想、疼痛日记记录运动