2025年病历质控培训考核试题(附答案)

2025年病历质控培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》要求，首次病程记录应在患者入院后（）内完成。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时2.急诊抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、参与抢救人员。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时3.三级医师查房制度要求，主治医师首次查房记录应在患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天4.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由（）审核签字确认后方可生效。A.麻醉医师B.巡回护士C.术者D.科主任5.终末病历需在患者出院后（）个工作日内完成回收并提交病案室，2025年三级医院回收率要求达到100%。A.3B.5C.7D.106.根据国家医保局2024年公布的《DRG/DIP付费病案首页质量管控规范》，病案首页存在（）项及以上乙级缺陷时，直接判定为丙级病案。A.2B.3C.4D.57.DRG/DIP付费下主要诊断选择的核心原则不包括（）。A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.患者既往患有的慢性疾病8.国家医保局2024年官方统计数据显示，DRG入组错误的原因中，占比最高的是（）。A.费用上传错误B.病案首页填写错误C.医保系统故障D.编码规则调整9.住院病历的保存年限不得少于（）年，门诊病历保存年限不得少于（）年。A.15；30B.20；10C.30；15D.30；2010.下列不属于病案首页必填项目的是（）。A.患者身份证号B.主要诊断编码C.家属联系方式D.住院总费用11.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成，特殊情况（如死因不明、涉及医疗纠纷）需在72小时内完成。A.3天B.1周C.2周D.1个月12.下列哪项内容不属于现病史的书写范畴（）。A.起病时间及诱因B.既往药物过敏史C.主要症状特点D.入院前诊疗经过13.电子病历修改时需保留原记录痕迹，下列哪项不属于必须留存的修改信息（）。A.修改人身份标识B.修改时间C.修改原因D.原记录的删除标记14.运行病历质控要求住院期间至少开展（）次专项质控，确保病历质量符合要求。A.2B.3C.4D.515.下列哪种情况可以将症状作为主要诊断填报（）。A.患者因肺炎入院，同时伴有发热症状B.患者因头晕入院，完善检查后未明确病因C.患者因脑梗死入院，遗留偏瘫后遗症D.患者因糖尿病足入院，同时伴有血糖升高16.手术安全核查记录需由三方共同签字确认，下列不属于三方范畴的是（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属17.下列不属于丙级病案缺陷的是（）。A.缺首次病程记录B.伪造篡改病历内容C.入院记录延迟2小时完成D.主要诊断造假18.出院记录需在患者出院后（）内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天19.患者因“瘢痕子宫”入院行剖宫产术，本次住院的主要诊断应选择（）。A.妊娠状态B.瘢痕子宫C.剖宫产术后D.单胎活产20.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）。A.客观真实B.及时准确C.可以适当臆造病情变化D.完整规范二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列医疗质量安全核心制度中，与病历质控直接相关的有（）。A.病历管理制度B.三级查房制度C.疑难病例讨论制度D.死亡病例讨论制度2.运行病历质控的重点内容包括（）。A.各类记录完成的及时性B.诊断依据的充分性C.知情同意书签署的合规性D.诊疗行为的合理性3.DRG/DIP付费背景下，病案首页质控的核心要点包括（）。A.主要诊断选择准确B.次要诊断（含并发症、合并症）填报完整C.手术操作编码规范D.基本信息与费用信息匹配4.下列属于乙级病案缺陷的有（）。A.入院记录延迟12小时完成B.主治医师查房记录延迟24小时完成C.病案首页必填项空缺2项D.缺手术知情同意书5.电子病历的质控要求包括（）。A.修改留痕可追溯B.不同层级人员权限分级管理C.数据定期备份D.可以随意删除原始记录6.知情同意书签署的规范要求包括（）。A.需向患者/家属充分告知诊疗方案、风险、替代方案B.优先由患者本人签署，患者无民事行为能力时由近亲属签署C.紧急情况下无法取得患者及家属意见时，由医疗机构负责人批准后实施诊疗D.知情同意书只需签署姓名，不需要签署时间7.下列属于丙级病案判定标准的有（）。A.存在1项及以上丙级缺陷B.存在3项及以上乙级缺陷C.缺抢救记录D.病历内容伪造篡改8.死亡病例讨论记录的内容应包括（）。A.患者诊疗经过总结B.死亡原因分析C.参会人员的个人发言内容D.整改措施及经验教训9.下列属于病历质控管理范畴的有（）。A.运行病历环节质控B.终末病案质控C.病案首页专项质控D.DRG入组数据核查10.病历质控的意义包括（）。A.保障医疗质量安全，减少医疗纠纷B.提升医保付费准确率，避免医保稽核风险C.为临床科研、教学提供真实可靠的数据D.满足医疗机构绩效考核要求三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。正确打√，错误打×）1.实习医师书写的入院记录可直接生效，不需要上级医师审核签字。（）2.抢救记录补记时需注明“补记”标识，抢救时间需精确到分钟。（）3.病案首页的次要诊断只需填报本次住院治疗的疾病，住院期间新发的疾病不需要填报。（）4.电子病历修改后原始记录会被自动覆盖，不需要留存。（）5.主要诊断选择不需要考虑DRG/DIP付费要求，只要和出院第一诊断一致即可。（）6.出院记录需交患者或家属留存，同时纳入住院病历归档。（）7.门诊病历保存期限为15年，到期后可自行销毁。（）8.上级医师查房记录可由下级医师书写，上级医师审核签字后生效。（）9.疑难病例讨论记录只需记录最终结论，不需要记录参会人员的不同意见。（）10.病案质控仅需在患者出院后开展，住院期间不需要进行质控干预。（）11.患者授权委托人凭有效授权手续可查阅、复印患者的全部病历资料。（）12.手术记录可在术后72小时内完成，不需要及时书写。（）13.药物不良反应只需在护理记录中体现，不需要在医师病程记录中记录。（）14.年度内出现2份及以上丙级病历的医师，需暂停处方权并参加专项培训。（）15.患者离院方式为“非医嘱离院”时，不需要在病案首页标注，可直接填“治愈出院”。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2025年DRG/DIP付费背景下病案首页质控的核心要点。2.简述运行病历质控的三个关键节点及对应的质控重点。3.简述丙级病历的判定标准及2025年医疗机构医疗质量安全考核要求的对应处罚措施。五、案例分析题（共1题，总计15分）案例：患者男性，68岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天”于2025年3月12日入院，入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病稳定期；3.2型糖尿病；4.高血压3级很高危。入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、噻托溴铵平喘、胰岛素降糖、氨氯地平降压治疗。2025年3月15日患者下床活动后突发胸痛、呼吸困难，查D-二聚体12.6mg/L（正常值<0.5mg/L），肺动脉CTA提示右肺动脉主干栓塞，立即予低分子肝素钙抗凝治疗，后续调整为利伐沙班口服，患者症状逐渐缓解。2025年3月22日患者符合出院标准予以出院，出院诊断同入院诊断，病案首页主要诊断选择“慢性阻塞性肺疾病”，未填报肺栓塞相关诊断及编码，出院记录未提及肺栓塞的诊疗情况及出院后抗凝治疗要求。问题：（1）该病案存在哪些病历质控缺陷？（8分）（2）针对上述缺陷提出具体整改措施？（7分）======================参考答案======================一、单项选择题答案1.B2.C3.B4.C5.A6.B7.D8.B9.C10.C11.B12.B13.D14.B15.B16.D17.C18.A19.B20.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×11.√12.×13.×14.√15.×四、简答题参考答案1.2025年DRG/DIP付费背景下病案首页质控核心要点如下：（1）主要诊断选择合规：严格遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”三大原则，优先选择本次住院核心诊疗的疾病，避免将症状、稳定期慢性疾病作为主要诊断，手术患者主要诊断需与手术指征对应，无明确病因的情况下方可将症状作为主要诊断。（3分）（2）次要诊断填报完整：所有与本次住院相关的并发症、合并症需全部填报，包括住院期间新发的疾病、既往慢性疾病急性发作、本次住院期间需要干预的基础疾病，尤其不得漏填严重并发症/合并症（MCC/CC），避免因漏填导致DRG/DIP分组权重降低。（3分）（3）手术操作编码准确：所有手术、操作均需按国家统一编码规范填报，优先填报主要手术，主要手术需与主要诊断匹配，介入、内镜、麻醉等特殊操作均需纳入编码范畴，不得漏填。（2分）（4）基础信息与费用信息匹配：患者年龄、性别、住院天数、离院方式等基础信息准确无误，住院费用与诊疗行为、诊断、操作相匹配，避免出现费用与诊疗不符的情况引发医保稽核风险。（2分）2.运行病历质控的三个关键节点及质控重点如下：（1）入院3天内节点：重点核查入院记录、首次病程记录的完成及时性，主诉、现病史、既往史书写规范，初步诊断依据充分，诊疗计划科学合理，入院告知、病情初评告知签署到位，避免出现记录超时、诊断依据不足的问题。（3分）（2）手术/特殊诊疗实施前节点：重点核查术前小结、术前讨论记录（如需）的完成情况，手术/特殊诊疗知情同意书、麻醉知情同意书签署合规，充分告知风险、替代方案，术前检查完善，手术风险评估准确，避免出现知情告知不到位、术前准备不足的问题。（3分）（3）出院前1天节点：重点核查全病程记录的完整性，三级医师查房记录齐全，检查检验异常值有分析处理记录，诊断调整有明确依据，出院记录内容完整，出院诊断与病案首页诊断一致，出院医嘱清晰可执行，避免出现记录遗漏、诊断不符的问题。（3分）整体表述逻辑清晰、内容完整额外得1分，总计10分。3.丙级病历的判定标准及处罚措施如下：（1）判定标准：①存在1项及以上丙级缺陷：包括缺首次病程记录、缺抢救记录、缺手术记录、缺死亡病例讨论记录、伪造篡改病历、主要诊断/主要手术造假、缺核心知情同意书导致医疗纠纷等；②存在3项及以上乙级缺陷：包括入院记录延迟24小时以上完成、上级医师查房记录延迟72小时以上完成、手术记录延迟24小时以上完成、病案首页必填项空缺3项及以上等。（5分）（2）处罚措施：①主管医师层面：每份丙级病历扣减当月绩效20%，取消当年评优评先资格；年度内出现2份及以上丙级病历的，暂停处方权1个月，完成不少于40学时的病历质控专项培训并考核合格后方可恢复执业资格。②管理层面：科室质控员、科主任承担连带责任，每份丙级病历扣减当月绩效5%-10%，丙级病历纳入科室年度医疗质量考核指标，与科室绩效总额、评优评先资格直接挂钩。（5分）五、案例分析题参考答案（1）该病案存在的质控缺陷：①主要诊断选择错误：本次住院的核心诊疗疾病为社区获得性肺炎，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的是社区获得性肺炎，错误选择稳定期的慢性阻塞性肺疾病作为主要诊断，不符合主要诊断选择原则，将直接导致DRG入组错误。（2分）②次要诊断漏填：住院期间新发的肺栓塞属于严重并发症（MCC），未在出院诊断及病案首页填报，导致DRG分组权重降低，医保付费减少，同时存在诊疗记录缺失的问题。（2分）③病程记录不完整：3月15日确诊肺栓塞后，未在病程中详细记录诊断依据、诊疗调整方案、上级医师查房意见，未记录抗凝治疗的适应症及风险评估内容。（2分）④出院记录存在安全隐患：出院记录未提及肺栓塞的诊断、抗凝治疗方案，未告知出院后继续抗凝治疗的疗程、复查要求，存在患者出院后停药引发血栓复发的医疗安全风险。（2分）总计8分。（2）整改措施：①立即完成病历整改：主管医师在24小时内更正病案首页主要诊断为社区获得性肺炎，补充肺栓塞为次要诊断并填报对应编码，完善病程记录中肺栓塞的相关诊疗内容，补充出院记录中抗凝治疗的相关医嘱及注意事项，重新提交质控审核。（2分）②开展科室专项培训：组织科室全体医师学习DRG/DIP病案首页填写规范、主要诊断选择原则、