2025年病历书写规范考试试题及答案

2025年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据我国现行《病历书写基本规范》，下列关于病历的定义表述正确的是（）A.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表的总和B.病历不包括患者入院前的检查资料C.病历不包括电子病历系统生成的资料D.病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，医疗检查、治疗等医疗活动过程的完整记录2.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A.6小时B.24小时C.48小时D.72小时3.下列主诉书写符合规范要求的是（）A.患高血压3年，头痛头晕1天B.糖尿病5年，血糖控制不佳C.全身多关节疼痛伴发热2天D.冠心病10年，心前区闷痛2小时4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.急诊接诊医师书写急诊病历记录应当完成的时限是（）A.接诊时即时完成B.接诊后1小时内完成C.接诊后2小时内完成D.当日下班前完成6.下列关于术后首次病程记录的完成时限要求，正确的是（）A.术后即刻完成B.术后6小时内完成C.术后12小时内完成D.术后24小时内完成7.下列选项中，不属于病历书写基本要求的是（）A.内容真实，表述准确完整B.规范使用医学术语，文字工整字迹清晰C.经上级医师同意后可适当涂改核心诊疗记录内容D.书写应当符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的总要求8.患者入院不足24小时出院的，病历书写要求正确的是（）A.必须书写完整入院记录和完整出院记录两份文件B.可以书写24小时内入出院记录，内容涵盖患者入院情况、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等核心内容C.仅需要书写出院记录，不需要记录入院诊疗相关情况D.仅需要在急诊病历上简单记录即可，不需要住院文书记录9.根据《病历书写基本规范》要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成讨论并记录（）A.24小时内B.48小时内C.1周内D.2周内10.关于主诉的书写要求，一般情况下字数要求为不超过（）A.10字B.20字C.30字D.无明确字数限制11.下列关于电子病历修改的要求，表述正确的是（）A.可以直接覆盖原错误记录，不需要保留任何修改痕迹B.修改时应当完整保留修改痕迹，清晰记录修改时间，修改人员签名信息C.发现错误只能删除原有记录重新录入，不需要保留原内容D.上级医师无权修改下级医师录入的电子病历记录12.对于病危患者，日常病程记录书写频率要求为（）A.至少每日记录1次B.至少每2日记录1次C.至少每周记录2次D.至少每周记录1次13.根据规范要求，病情稳定的病重患者，日常病程记录的书写频率要求是（）A.每日至少1次B.至少每2日记录1次C.每周至少1次D.每3日记录1次14.根据现行病历书写及医疗管理规范，下列手术必须开展术前讨论并书写术前讨论记录的是（）A.所有一级手术B.所有二级及以上手术、疑难重症手术、新开展手术C.仅三级、四级手术需要术前讨论D.仅新开展手术需要术前讨论15.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成书写（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时16.患者急诊需要转院治疗，转出医疗机构的病历书写要求正确的是（）A.仅需要口头告知接收医疗机构，不需要书写书面转诊记录B.应当书写规范的急诊转诊记录，内容涵盖就诊时间、主要病史、辅助检查结果、初步诊断、处置措施、转诊原因、接收医疗机构等内容C.仅需要在门诊手册上简单标注转诊即可，不需要其他正式记录D.转诊记录不需要患者或家属签字确认转诊信息17.下列选项中，不属于现病史内容范畴的是（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的部位、性质、持续时间特点C.药物过敏史、既往腹部手术史D.本次发病后的诊治经过及一般情况变化18.医师需要取消已开具的手写医嘱时，正确的操作是（）A.直接涂改医嘱内容，不需要签名标注时间B.应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，签署医师全名并注明取消的日期时间C.仅通知护士删除医嘱即可，不需要医师签字确认D.仅重新开具新医嘱即可，不需要标注取消原有医嘱19.对患者下达病危（重）通知书时，应当由下列哪类主体签字确认（）A.患者本人或者其授权委托人、法定代理人B.仅需要患者所在单位领导签字C.仅需要接诊医师签字，不需要患方签字D.仅告知护理部门即可，不需要患方签字20.常规石蜡切片病理诊断报告，一般应当在收到标本后多长时间内出具（）A.1个工作日B.3-5个工作日C.7个工作日D.10个工作日二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.病历书写应当符合下列哪些基本要求（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.实习医师书写的病历不需要带教医师审阅修改即可生效2.下列关于入院记录内容的说法，符合规范要求的有（）A.入院记录应当包含患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史B.体格检查应当完整记录生命体征、皮肤黏膜、全身各系统检查结果C.专科情况应当根据专科诊疗需要，针对性记录专科特殊体征和情况D.外院完成的辅助检查结果不需要写入入院记录，仅记录本院检查结果即可3.下列关于首次病程记录的表述，符合规范要求的有（）A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成书写B.内容应当涵盖病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分C.只有疑难复杂病例才需要书写鉴别诊断，普通常见病不需要写鉴别诊断D.首次病程记录应当由接诊经治医师书写并签署全名4.下列哪些情况需要按规范书写交接班记录（）A.医师因工作岗位调整，更换患者经治医师时B.患者转至其他科室治疗时C.医师正常下班休息，次日正常返岗上班D.患者临时外出完成辅助检查5.符合要求的电子病历系统应当满足下列哪些功能要求（）A.针对不同岗位医务人员设定不同操作权限，保障病历信息安全B.所有修改操作都应当保留修改痕迹，可追溯修改内容、修改人、修改时间C.具备完整的数据存储、备份、快速调取功能D.允许医师修改核心病历内容时不保留原始痕迹6.下列关于手术记录书写要求的表述，正确的有（）A.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，必须经手术者审阅签名确认B.手术记录应当在术后24小时内完成书写C.内容应当包含一般项目、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中发现、病变处理、出血量、标本送检等核心内容D.手术记录只需要记录术中操作，不需要描述术后患者状态和处理7.下列哪些病历知情文件需要患者本人或者其授权家属签字确认（）A.入院记录B.手术知情同意书C.麻醉知情同意书D.自费医用耗材知情同意书8.下列关于死亡记录书写要求的表述，正确的有（）A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成书写B.内容应当包含患者入院情况、疾病诊治经过、病情演变过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.死亡记录只需要记录死亡日期，不需要标注死亡具体时间D.死亡时间应当具体到分钟9.下列操作中，不符合病历书写规范要求的有（）A.在未获得患者授权的情况下，医师代患者签署知情同意书姓名B.病历中记录的出生日期与身份证信息不一致，未做任何说明更正C.上级医师修改下级医师病历，保留原记录内容清晰可辨，签署修改人姓名和修改时间D.多个症状的主诉，合理分段书写，未超过规范字数要求10.日常病程记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者病情变化情况，新增症状、体征变化，辅助检查结果解读B.上级医师查房的诊疗意见、会诊专家的会诊意见C.经治医师对病情的分析判断、调整诊疗方案的依据和具体方案D.有创操作的操作过程、患者反应、操作后病情变化和处理三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.病历书写过程中出现错字时，可以用刮、涂的方式去除错字后重新书写。（）2.门（急）诊病历首页应当完整填写患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、过敏史等核心项目。（）3.转入科室医师书写转入记录，应当在患者转入后24小时内完成。（）4.根据规范要求，主任医师或副主任医师每周至少应当对分管患者查房2次。（）5.只有入院超过48小时死亡的患者才需要进行死亡病例讨论，不足24小时死亡的不需要讨论。（）6.患者无明显自觉症状，体检发现肺部结节1周，以此作为主诉符合书写规范要求。（）7.试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅签字即可生效。（）8.麻醉记录应当由麻醉医师书写，完整记录麻醉过程中患者生命体征、麻醉用药、操作过程等内容。（）9.进修医务人员只要经过医疗机构授权认定，就可以书写相应的病历记录并签字。（）10.病历保存期满需要销毁的，应当按照规定程序审批，销毁前完成登记存档，不得随意销毁。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.患者男性，62岁，因“反复心前区疼痛3天，加重2小时”于2024年12月10日上午9:00收入心内科病房，值班医师因同时处理其他急危重症患者，于当日下午18:00才完成首次病程记录书写；入院记录由实习医师于次日上午10:00完成，未经过上级医师审阅签字；主治医师因科室手术排班，于入院后第3天（12月12日）上午查房，才完成首次查房记录书写。请根据《病历书写基本规范》指出该案例中所有不符合规范的地方，并说明正确要求。2.患者女性，48岁，因“急性化脓性阑尾炎”于2025年1月15日上午10:00在某医院急诊行腹腔镜阑尾切除术，手术于11:30顺利结束，手术医师因接台急诊剖宫产手术，于术后次日下午15:00才补写完成手术记录；手术记录中仅记录“腹腔镜阑尾切除，手术顺利”，未描述阑尾炎症程度、腹腔粘连情况、出血量，也未标注标本送检情况。术后第3天患者出现切口感染，医患双方对诊疗过程产生争议，患方主张医师未规范记录手术过程，存在诊疗过错。请指出该案例中手术记录书写不符合规范的内容，并说明《病历书写基本规范》的具体要求。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.C5.A6.A7.C8.B9.C10.B11.B12.A13.B14.B15.B16.B17.C18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.AB5.ABC6.ABC7.BCD8.ABD9.AB10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析题1.该案例共有三处不符合《病历书写基本规范》的要求，具体如下：（1）首次病程记录完成时限不符合要求。《病历书写基本规范》明确规定，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。该患者当日上午9:00入院，最晚应当在当日17:00前完成书写，本案例中18:00完成，超出法定时限，不符合要求。对于急危重症患者，值班医师应当优先完成首次病程记录，确需处理其他急症的，也应当在8小时时限内完成记录，不得无故拖延。（8分）（2）实习医师书写的入院记录未经过上级医师审阅签字，不符合要求。规范要求，实习医务人员、试用期医务人员书写的所有病历，都必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认后才可生效。本案例中仅由实习医师完成，未经过上级医师处理，不符合要求，正确做法是：带教注册医师应当在入院记录完成后及时审阅，修改不规范内容，签名确认后方可归档。（8分）（3）主治医师首次查房记录完成时限不符合要求。规范要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。该患者12月10日9:00入院，最晚应当在12月12日9:00前完成，本案例中12月12日上午才完成，已经超出48小时时限，不符合要求；对于明确诊断为心绞痛待排查的急危重症患者，主治医师应当在规定时限内完成首次查房，评估诊疗方案，不得因工作安排拖延。（9分）2.该案例共有两处核心不符合规范的问题：（1）手术记录完成时限不符合要求。《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，手术记录应当在术后24小时内完成，原则上由手术医师书写，特殊情况可由第一助手书写，必须经手术者审阅签名。本案例中，患者1月15日11:30完成手术，手术医师1月16日15:00才完成书写，已经超出术后24小时的法定时限，不符合规范要求；正确要求为：如果手术医师因紧急医疗任务无法及时书写，应当安排第一助手及时书写手术记录，由手术医师审阅签字后在时限内完成，不得无故拖延。（10分）（2）手术记录内容不完整，