指南新热点新方向高血压病

1新指南(zhǐnán)新热点新方向高血压病第一页,共46页。

目录(mùlù)1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物(yàowù)治疗4第1页/共46页第二页,共46页。

目录(mùlù)1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物(yàowù)治疗4第2页/共46页第三页,共46页。

目前采用的三种(sānzhǒnɡ)血压测量方法:

诊室血压、动态血压、家测血压血压测量诊室血压动态血压家测血压中国高血压防治(fángzhì)指南2010第3页/共46页2013ESH指南：诊室血压(xuèyā)仍然是高血压(xuèyā)筛查、诊断和治疗的金标准目前(mùqián)认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的"金标准”，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第4页/共46页诊室外血压:家测血压对心血管事件(shìjiàn)的预测价值更高研究者对8项研究17,698例受试者进行了荟萃(huìcuì)分析,探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。结果显示,家测血压每增加10mmHg,心血管事件和心血管死亡风险为1.20,而诊室血压每增加10mmHg,风险仅为0.99。

研究(yánjiū)临床结局NnHR（95%CI)诊室血压家测血压0.99（0.93，1.07)1.20（1.11，1.30)WardAM,

etal.

JHypertens.2012;30(3):449-56.

第5页/共46页诊室外血压:动态(dòngtài)血压预测心脑血管事件价值更高参数所有事件心脏事件卒中事件数，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)诊室血压收缩压1.05(1.00–1.10)1.06(0.99–1.13)1.05(0.98–1.12)舒张压1.03(0.99–1.07)1.06(0.99–1.13)1.02(0.96–1.08)ABPM收缩压1.17(1.10–1.24)＃1.13(1.04–1.23)＃1.21(1.12–1.32)＃舒张压1.09(1.04–1.14)＃1.03(0.96–1.10)1.15(1.08–1.23)＃＃P<0.0001研究共纳入7030例患者(huànzhě),评估ABPM和诊室血压对预后的预测价值,中位随访9.5年。结果发现,在对完全校正以后,ABPM对心脑血管事件的预测性更强。

HansenTW,etal.JHypertens.2007Aug;25(8):1554-64不同(bùtónɡ)血压监测方法与心血管事件的风险比第6页/共46页2013ESH指南规定:存在以下情况需考虑测量(cèliáng)诊室外血压可疑白大衣高血压可疑隐性高血压高血压患者识别白大衣效应同一次就诊或多次就诊间测量血压变异大自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期识别真正的或假性顽固性高血压诊室血压和家测血压差异大评价血压的杓形状态可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、慢性肾病或糖尿病的患者评价血压变异性动态血压(xuèyā)监测的特殊适应证:家测血压或动态(dòngtài)血压监测的适应证:ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第7页/共46页目录(mùlù)1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物(yàowù)治疗4第8页/共46页第九页,共46页。

无症状性靶器官损害可预测心血管死亡(sǐwáng),且独立于SCORE评分SCORE评分HR95%CIP值LVH（左室肥厚）≥5%2.2（1.2-4.1）0.02＜5%1.9（1.3-13.9）0.01动脉粥样硬化斑块≥5%2.1(1.2–3.6)0.007＜5%3.9(1.7–9.2)0.002PW

V（脉搏波速度）≥5%1.9(1.1–3.3)0.03＜5%7.3(3.2–16.4)＜0.001UACR（尿白蛋白肌酐比）≥5%2.2(1.2–4.0)0.008＜5%3.41.3–9.30.01SehestedtT,etal.EurHeartJ.

2010

Apr;31(7):883-91.

本研究纳入1968例健康受试者，观察无症状靶器官损害的预测价值(jiàzhí)能否独立于SCORE评分。无症状靶器官损害包括：左室重量指数（LVMI)≥125g/m2（男)、≥110g/m2（女)，动脉粥样硬化斑块，PWV＞12m/s和尿白蛋白肌酐比（UACR)＞0.73mg/mmol（男)、＞1.09mg/mmol（女)。中位随访12.8年。研究结束时，81例受试者因为心血管原因死亡。

无症状性靶器官损害(sǔnhài)与心血管死亡的风险比第9页/共46页2013ESH指南:重视无症状性靶器官损害(sǔnhài)评估ESH2013高血压指南脉压(老年患者）≥60mmHgLVH颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈－股动脉PWV>10m/s踝臂指数ABI<0.9慢性肾脏病

eGFR30~60ml/min/1.73m2微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第10页/共46页高脉压与心血管死亡显著(xiǎnzhù)相关P=0.001（n=185)（n=15)（n=5)BérardE,etal.JHumHypertens.

2013

Sep;27(9):529-34.

第11页/共46页左室厚度增加(zēngjiā),心血管死亡风险增加(zēngjiā)此前瞻性研究(yánjiū)纳入了4507例受试者，观察基线ECG值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访6.1年。其中左室厚度界定为3个导联电压总和(RaVL+SV1+RV5),平均为3.1±1.0mV。结果发现，基线时3个导联电压每增加1mV，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加10%、15%、21%、18%（P≤0.01)。

风险(fēngxiǎn)增加10%风险增加15%风险增加21%风险增加18%FagardRH,etal.Hypertension.

2004Oct;44(4):459-64.P≤0.01第12页/共46页IMT和动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)斑块可提高心血管风险预测性为观察IMT和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入13145例受试者，随访了15.1年。结果发现，随访期间共发生1812件心血管病事件。将IMT、颈动脉斑块和IMT联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（AUC）分别为0.750、0.751.0.755（AUC越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其分级(fēnjí)指数分别为7.1.7.7、9.9分级(fēnjí)指数（NRI)：7.1将C-IMT纳入传统风险模型分级指数（NRI)：7.7将斑块纳入传统风险模型分级指数（NRI)：9.9将C-IMT+斑块纳入传统风险模型NambiV,etal.JAmCollCardiol.

2010Apr13;55(15):1600-7.

第13页/共46页荟萃分析显示(xiǎnshì):PWV是心血管病风险和全因死亡的强预测因子为观察PWV与心血管事件的预测(yùcè)价值,研究者纳入17项研究的15877例受试者,中位随访了7.7年。结果发现,对年龄、性别和危险因素进行校正后,PWV每增加1m/s,CV事件等相应增加,PWV是CV事件强预测(yùcè)因子。

VlachopoulosC,etal.JAmCollCardiol.

2010

Mar30;55(13):1318-27.

CV事件(shìjiàn)CV死亡全因死亡增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%)PWM每增加1m/s,事件增加比例051015第14页/共46页荟萃(huìcuì)分析：踝臂指数（ABI)较低与全因死亡密切相关为研究ABI对心血管事件风险(fēngxiǎn)的预测价值，研究者检索了MEDLINE（1950-2008年)和EMBASE(1980-2008)关于ABI的研究，最终纳入了480325人年。结果显示，无论男性还是女性，较低的ABI（≤0.90)与全因死亡关系密切。

总计(zǒngjì)3.33（2.74,4.36)总计2.71（2.03,3.62)男性女性AnkleBrachialIndexCollaboration.JAMA.

2008

Jul9;300(2):197-208.

第15页/共46页eGFR的下降与全因死亡和心血管死亡显著(xiǎnzhù)相关为分析eGFR与全因死亡和心血管死亡之间的相关(xiāngguān)性,研究者进行了此荟萃分析,纳入21项相关(xiāngguān)研究。结果表明,随着eGFR的下降,全因死亡和心血管死亡增加1.181.573.14全因死亡(sǐwáng)心血管死亡ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet.

2010

Jun12;375(9731):2073-81.

第16页/共46页微量白蛋白尿是高血压患者心血管死亡(sǐwáng)的危险因素ADVANCE研究入组10,640例高血压合并(hébìng)2型糖尿病患者,随访4.3年,观察尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。

心血管死亡风险比eGFR：肾小球滤过(lǜɡuò)率(ml/min/1.73m2)MAU与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21.第17页/共46页靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++脑腔隙/脑白质病变+++++++心脏核磁共振++++++++评分(píngfēn)从+到++++JournalofHypertension2013,31:1281–13572013ESH指南:强调(qiángdiào)需尽可能筛查靶器官损害ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第18页/共46页目录(mùlù)第二十页,共46页。

1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物(yàowù)治疗4第19页/共46页从不同指南看治疗(zhìliáo)目标值的演变:

分歧主要在高危人群1979中国1999中国2003美国2007欧洲2010中国2013欧洲目标(mùbiāo)血压<160/95mmHg目标(mùbiāo)血压<140/90mmHg一般人群目标血压:<140/90mmHg糖尿病或肾病高血压人群:<130/80mmHg一般人群目标血压:<140/90mmHg高危高血压患者:<130/80mmHg一般人群目标血压:<140/90mmHg肾脏、糖尿病和稳定性冠心病:<130/80mmHg一般人群目标血压:<140/90mmHg糖尿病高血压患者:<140/85mmHg第20页/共46页2013ESH指南对降压目标值的具体(jùtǐ)规定建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP<140mmHg:a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)

既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP<140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP<85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IAManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第21页/共46页糖尿病患者:降至140mmHg与降至120mmHg，终点事件(shìjiàn)无显著差异ACCORD研究纳入(nàrù)4733例2型糖尿病患者,根据降压目标分为强化降压组和标准降压组。中位随访4.7年。主要终点为非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示,2组终点事件无差异。

主要(zhǔyào)终点非致命性卒中非致命性心梗因心血管事件死亡ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.

2010

Apr29;362(17):1575-85.第22页/共46页心脑血管病史:血压降至136mmHg与140mmHg终点(zhōngdiǎn)事件无差异此多中心研究纳入20332例卒中史患者,随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组,主要终点(zhōngdiǎn)是卒中复发。中位随访2.5年。结果显示,随访结束,安慰剂组血压为140mmHg,替米沙坦组血压为136mmHg,2组终点(zhōngdiǎn)事件均无显著差异。

替米沙坦组分组后时间(shíjiān)分组后时间安慰剂组替米沙坦组安慰剂组卒中复发主要心血管事件P=0.23P=0.11YusufS,etal.NEnglJMed.

2008

Sep18;359(12):1225-37.

第23页/共46页肾疾病患者(huànzhě):更低的血压目标值并未带来CV和肾脏获益参数MDRDStudy(n840)AASKTrial(n1094)REIN-2Trial(n338)随访时间4年（中位：2.2）4年（中位：3.8）3年（中位：1.6）治疗后血压值(mmHg)低目标血压组：126/77常规目标血压组：133/80低目标血压组：130/78常规目标血压组：141/86低目标血压组：130/80常规目标血压组：134/82主要终点GFR变化比例GFR变化比例和复合终点（GFR下降≥50%、ESRD或死亡）ESRD肾衰竭P=0.15P=0.72P=0.99死亡率,%2vs1；P=ND2vs2；P=ND2vs1；P=NDGFR年下降率P＞0.05P=0.25P=0.62UpadhyayA,etal.AnnInternMed.

2011

Apr19;154(8):541-8.

第24页/共46页降压(jiànɡyā)目标值的争论第二十六页,共46页。

有关(yǒuguān)降压治疗的J形曲线问题已经争论25年以上。J形曲线的支持者认为，降压治疗血压下降到一定限度再继续降压，心血管事件风险增加;而反对者认为，超过设定限度，患者仍可获益，未见风险增加。孰对孰错？J形曲线(qūxiàn)Thelower,thebetterManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第25页/共46页支持(zhīchí)"越低越好”的循证证据在合并慢性肾病（CKD)3期以上(yǐshàng)患者中，也未发现J形曲线2000200120062008血压下降(xiàjiàng)水平与心血管事件下降(xiàjiàng)呈线性关系,即没有J形曲线的证据PROGRESS研究:纳入6105例脑血管病史的高血压患者，将基线血压分为＜120mmHg、120～139mmHg、140～159mmHg、≥160mmHg4组结论:在有脑血管病病史的高血压患者中，降压治疗不存在J形曲线HOT研究:纳入近2万高血压患者，将舒张压分别降至目标80mmHg，80～85mmHg，85～90mmHg时，进行近4年的随访。结果发现血压降至81mmHg时，总的心血管事件、心肌梗死、脑卒中均最低姜一农.中国处方药.

2010

8;:32-3.

第26页/共46页支持"J形曲线(qūxiàn)”的循证证据在降压(jiànɡyā)治疗中除了脑卒中外，对其他心血管事件确实存在J形曲线（最低值130mmHg左右)IDNT研究INVEST再分析TNT研究Value研究ONTARGET研究在高血压高危(ɡāowēi)人群,收缩压在120～130mmHg内心血管事件发生率最低。

舒张压在80～90mmHg范围心血管事件发生率最低。已有缺血性心脏病患者,舒张压与心血管事件存在J形曲线,未行血管重建术者更为突出。

IDNT研究:血压低于120/85mmHg时，心肌梗死的风险显著增加。

姜一农.中国处方药.

2010

8;:32-3.

第27页/共46页降压目标值的争论(zhēnglùn)于临床的启示姜一农.中国(zhōnɡɡuó)处方药.

2010

8;:32-3.

对降压治疗中的J形曲线问题,应采取个体化原则,不能一刀切。

ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

合适的降压速度、合适的降压目标、严格的随诊观察等是避免过度降压而产生负面效应的必要手段(shǒuduàn)。需要有前瞻性随机研究对此作进一步的诠释第28页/共46页目录(mùlù)第三十页,共46页。

1诊室外血压日益受到重视2评估无症状性靶器官损害的意义334降压达标值的共识和争议高血压的药物(yàowù)治疗4第29页/共46页2013ESH指南(zhǐnán):RAS抑制剂适用范围最广临床情况推荐药物亚临床靶器官损害左心室肥厚ARB、ACEI、钙拮抗剂微量蛋白尿ARB、ACEI肾功能异常ARB、ACEI临床CV事件卒中史均可心梗史BB、ARB、ACEI心绞痛BB、钙阻滞剂心力衰竭ARB、ACEI、BB、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防ARB、ACEI、BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，控制心室率BB，非二羟吡啶类钙拮抗剂ESRD/蛋白尿ARB、ACEI其他单纯收缩期高血压利尿剂、钙拮抗剂代谢综合征ARB、ACEI、钙拮抗剂糖尿病ARB、ACEIManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

第30页/共46页RAS抑制剂的循证证据涉及各类人群第三十二页,共46页。

危险(wēixiǎn)因素:糖尿病、高血压、高血脂动脉粥样硬化(yìnghuà)肥厚CAD心梗死亡(sǐwáng)心衰心室增大病理重构高血压:SCOPE,VALUE,TROPHY,LIFE,CAPPP,ALLHAT糖尿病:ABCD,REIN,AASKELITEI&II,Val-HeFT,CHARM,SOLVD,V-HeFTII,SAVE,ATLAS心梗后:VALIANT,OPTIMALDM/肾病:VAL-PREST心梗:CONSENSUSISIS-4,GISSI-3,SMILE,SAVEAIRE,TRACECAD:HOPE,QUIET,EUROPA,PEACEDM/肾病:VAL-PRESTRENAAL,IDNT,IRMAII,ARVAL,ABCD-2V,NAVIGATOR、SILVHIAMatthewR.Weir,etal.TheACEInhibitorsandARBs.2013ASH第31页/共46页大样本荟萃分析:RAS抑制剂降低(jiàngdī)全因死亡的证据充分HRRAS抑制剂更好安慰剂更好RAS抑制剂更好安慰剂更好HR全因死亡(sǐwáng)HR(95%CI)心血管死亡(sǐwáng)HR(95%CI)总计0.95（0.91-1.00)P=0.0320.93（0.88-0.99)P=0.018vanVarkLC,

etal.EurHeartJ.

2012Aug;33(16):2088-97.纳入158998例患者的荟萃分析显示：RAS抑制剂降低5%全因死亡和7%心血管死亡风险。

第32页/共46页RAS激活(jīhuó)血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展NeutelJM.JHumHypertens.2004;18(9):599-606谢良地.中华(Zhōnghuá)高血压杂志.2009;19(9):805-808心脏损伤肾病血管病变视网膜病变卒中RAS抑制剂RAS抑制剂提供降压以外(yǐwài)的心肾保护作用第33页/共46页血管(xuèguǎn)紧张素原肾素血管(xuèguǎn)紧张素IACE血管(xuèguǎn)紧张素IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEARB比ACEI阻断更完全,且不会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化第34页/共46页美国医疗保健研究与质量局声明(shēngmíng):ARB较ACEI优势更显著JManagCarePharm.2011Oct;17(8Suppl)S1-14ACEIvsARB获益比较控制血压无差异●●死亡率和主要心血管事件无差异●生活质量无差异●单药使用率无差异●●对危险因素的改善（血脂、血糖）无差异●●风险比较咳嗽ARB更优●●●由于不良反应而中断治疗ARB更优●●●治疗依从性无差异●●治疗持续性ARB更优●●●:证据(zhèngjù)强度低，●●:证据(zhèngjù)强度中，

●●●:证据(zhèngjù)强度高第35页/共46页LVH:厄贝沙坦治疗左心室肥厚(féihòu)患者的研究证据厄贝沙坦及阿替洛尔治疗(zhìliáo)瑞典人群中高血压伴LVH患者MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002;90(10):1107-1012.115名原发性高血压伴LVH的患者(huànzhě)厄贝沙坦150mg阿替洛尔50mg周-401224486abca如果舒张压≥90mmHg,两种药物剂量加倍b如果舒张压≥90mmHg,加用HCTZ12.5-25mgc如果舒张压≥90mmHg,加用非洛地平5-10mgSILVHIA研究第36页/共46页LVH:厄贝沙坦降低左室质量(zhìliàng)指数优于β阻滞剂左室质量指数(zhǐshù)下降(g/m2)厄贝沙坦(n=40)阿替洛尔(n=49)0102030123654第37页/共46页MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002Nov15;90(10):1107-1012.270.040.030.020.010-0.01-0.02*P=0.002厄贝沙坦vs.阿替洛尔IMT:厄贝沙坦有效延缓(yánhuǎn)颈动脉内膜中层厚度增厚厄贝沙坦阿替洛尔MörtsellD,etal.JInternMed.2007;261(5):472-9颈总动脉内膜中层(zhōngcéng)厚度(mm)SILVHIA研究(yánjiū)还证实厄贝沙坦可以延缓颈动脉内膜中层厚度增厚。第38页/共46页-0%-15%-30%-45%-38%厄贝沙坦300mg

(n=201)

(n=195)

(n=194)厄贝沙坦150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄(páixiè)率%微量白蛋白尿:厄贝沙坦有效(yǒuxiào)降低微量白蛋白尿

P<0.001IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者,患者随机接受(jiēshòu)安博维®300mg、150mg每天一次或对照组治疗,平均随访时间2年。

ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878第39页/共46页-0%-10%-20%-30%-33%-10%(n=569)

安慰剂尿蛋白:厄贝沙坦有效(yǒuxiào)降低大量白蛋白尿优于CCBUAE降低(jiàngdī)比例(%)(n=567)

氨氯地平10mg(n=579)

厄贝沙坦300mg-6%IDNT研究入选1,715名高血压合并糖尿病肾病（尿蛋白≥900mg/天)患者(huànzhě)，患者(huànzhě)随机分组，分别接受安博