《医院感染管理办法》解读

《医院感染管理办法》解读筑牢院感防线，守护医患安全解读对象：卫生部令第48号内容导览01法规溯源立法目的、法律依据与七章框架02组织架构三级监控网络与机构设置要求03防控核心消毒灭菌、隔离防护与抗菌药物管理04监测报告监测体系与暴发事件报告红线05标准演进2026年配套标准与制度创新06责任落地罚则条款与实施落地要点法规溯源从立法本意出发，读懂一部规章明确立法目的、法律依据与七章框架，建立整体认知。01立法目的与法律依据上位法依据对院感管理的支撑作用传染病防治法确立传染病病原体防控的强制要求医疗机构管理条例明确医疗质量管理的具体责任突发公共卫生事件应急条例规范暴发等突发事件的处置流程加强医院感染管理确立基本职责有效预防和控制医院感染明确防控目标提高医疗质量质量管理导向保证医疗安全根本价值取向三条上位法依据共同构成法规合法性基础。院感管理被界定为针对诊疗活动中医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。七章框架与核心逻辑总则明确立法目的、定义与适用范围七章三十九条管理闭环组织管理搭建三级管理架构，明确职责职责递进预防与控制确立消毒、隔离、防护核心制度措施核心制度人员培训规定培训和考核要求考核要求适用范围与责任主体适用范围覆盖各级各类医疗机构内所有诊疗区域及辅助区域，涉及四类在院人员。覆盖各级各类医疗机构内所有诊疗区域及辅助区域，涉及四类在院人员全场景覆盖病房、门诊、检验科、供应室等诊疗与辅助区域医务人员、患者、陪护人员、工勤人员全体在院人员工勤人员的职业防护同样纳入管理范畴分级责任体系卫生行政部门

负责任监管医疗机构

负主体责任，院长为第一责任人科室主任

负直接执行责任对违反规定的个人可采取警告至开除等追责措施。与旧规范的关系定位第48号令2006年9月1日施行，同时废止2000年《医院感染管理规范（试行）》对比维度旧规范（试行）现行办法法律层级技术性规范部门规章机构设置职责规定柔性独立设置强制罚则效力缺乏强制约束明确追责条款核心进步100张床位以上医院感染管理部门必须独立设置，强化院感管理的独立性与强制性；罚则章单独设立，使责任追究有法可依组织架构三级网络，层层压实责任解析医院感染管理委员会、管理部门与科室小组的职责分工。02三级监控网络体系医院感染管理组织采用三级监控网络体系，形成决策、管理、执行的责任闭环。各级职责相互衔接又各有侧重，确保防控覆盖诊疗全流程三层组织架构01决策层医院感染管理委员会院长任主任委员，统筹全院防控02管理层医院感染管理科负责日常监测、培训、指导与处置03执行层临床科室感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成100张床位分界与机构设置以住院床位总数为标准，法规对机构设置作出差异化规定——床位规模决定管理架构强度≥100张100张床位以上医院设立感染管理委员会和独立的感染管理部门100张以下100张床位以下医院指定分管医院感染管理工作的部门其他机构其他医疗机构配备感染管理专（兼）职人员独立设置回应旧规范痛点回应了旧规范下院感部门常被并入医务处、护理部的问题未按此设置触发罚则将触发罚则，确保组织保障落到实处委员会组成与决策职责委员会组成全院统筹，依法决策，院感管理最高决策机构委员会组成2项主任委员医院院长或主管医疗工作的副院长委员构成院感、医务、护理、临床、消毒供应、手术室、检验、药事、设备、后勤等10个部门主要负责人多部门协同全院覆盖核心决策职责5项制定院感规章制度、诊断标准并监督实施审查建筑设计、重点科室建设标准与工作流程确定重点部门、重点环节、危险因素及干预措施制定医院感染暴发及特殊病原体事件控制预案配合药事管理委员会提出抗菌药物合理使用指导意见管理部门的业务职责清单业务管理与技术指导双重职能制度监督检查指导院感规章制度落实情况监测分析感染危险因素并反馈控制措施调查统计感染发生状况并向委员会报告技术指导指导清洁消毒灭菌、隔离、无菌操作及医疗废物管理指导传染病医院感染控制工作指导医务人员职业卫生安全防护报告调查感染暴发事件并协调处置培训与药械管理组织医务人员院感培训参与抗菌药物临床应用管理与消毒药械证明审核科室小组与执行落地各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成科室小组是院感防控的第一道执行防线科室第一责任人制度将防控责任落实到最基层，手卫生等检查数据纳入科室绩效考核与评优体系科主任、护士长及兼职监控人员科主任、护士长兼职监控医师、监控护士落实本科室院感管理制度将院感管理制度落实到科室日常工作中，明确执行标准与责任人。制度监测感染病例及危险因素，发现异常及时报告持续监测科室感染病例与危险因素，发现异常第一时间上报。监测督促执行无菌操作、消毒隔离及职业防护措施督促科室人员严格执行无菌操作、消毒隔离与职业防护规范。督导配合感染管理科开展流行病学调查与目标性监测积极配合感染管理科的流行病学调查与目标性监测工作。配合防控核心把住关键环节，守住安全底线拆解预防与控制章节的核心制度条款与操作标准。03医疗器械处理三级标准处理等级适用对象具体要求灭菌进入人体组织、无菌器官的器械器具必须达到灭菌水平消毒接触皮肤、黏膜的器械器具必须达到消毒水平一用一灭菌注射、穿刺、采血等有创操作器具一用一灭菌一次性使用的医疗器械、器具

不得重复使用消毒药械、一次性器械器具必须符合国家有关规定器械处置水平直接决定感染风险底线隔离技术与传播途径应对隔离标识按传播途径分为三类，精准阻断交叉感染传播途径隔离标识颜色典型场景接触传播蓝色多重耐药菌感染患者飞沫传播粉色呼吸道飞沫传播疾病空气传播黄色经空气传播传染病严格执行对应隔离措施，防止交叉感染标准预防贯穿所有诊疗活动，是隔离措施的基础手卫生与职业防护手卫生要求手卫生须符合

WS/T313

行业标准要求医疗机构提供便捷可及的手卫生设施与合格手消毒剂手卫生依从性目标设定为

95%

以上将手卫生检查数据纳入绩效考核体系职业卫生防护制定医务人员职业防护具体措施提供必要防护物品，保障职业健康接触血液、体液操作须戴手套，脱去后立即洗手职业暴露后按规定报告并妥善处理抗菌药物合理使用管理第十七条明确要求医疗机构加强抗菌药物临床使用与耐药菌监测管理，院感管理部门须与药事管理委员会形成管理协同指导意见依据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指导意见执行原则严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》送检目标80%以上使用前病原学送检率耐药菌监测数据为抗菌药物管理提供决策依据抗菌药物滥用是多重耐药菌产生的重要驱动因素重点部门与三管防控重点部门5类手术室重症医学科新生儿病房血液透析中心内镜中心三管感染防控3类呼吸机相关肺炎（VAP）：落实集束化防控措施中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）：加强置管维护管理导尿管相关尿路感染（CAUTI）：评估留置必要性、尽早拔管管理要求2项须制定更严格的环境管理、消毒灭菌、人员管控标准操作规程侵入性操作须定期评估、督导与核查操作规范医疗废物与环境清洁医疗废物管理4项分类收集、暂存、转运和处置严格按国家规定执行分类与交接每日巡查执行情况流失与泄漏防止发生专职处理后勤部门负责环境清洁消毒5项每日清洁普通区域执行含氯消毒剂污染区域处理清洁、消毒、灭菌明确适用范围与操作流程压力蒸汽灭菌手术器械，标注有效期及操作人员消毒效果确保符合国家卫生标准监测报告数据驱动，暴发必报阐明监测体系构成与医院感染暴发事件的分级报告要求。04监测体系的双轨架构建立综合性监测与目标性监测相结合的医院感染监测体系监测内容医院感染发病率感染部位分布病原体分布及耐药性抗菌药物使用情况双轨监测结合综合性监测覆盖全院，按月统计感染率、耐药性数据目标性监测聚焦重点部门，专项追踪呼吸机肺炎、导管感染事件监测方法以前瞻性监测为主、回顾性调查为辅病例报告与环境监测24小时病例上报是早期预警的第一道关口病例上报时限发现病例：24小时内上报感染管理科病原学检查：明确诊断病例积极检查，按药敏结果合理选药环境监测频次重点部门：每月监测手术室/产房/血透室等监测项目：空气/物体表面/工作人员手/消毒剂等不合格项：24小时内完成整改疑似病例发现医院感染病例或疑似病例，经治医师须在

24小时

内上报。监测覆盖监测灭菌剂及消毒灭菌物品，保障环境安全。暴发事件分级报告第十八条、第十九条对暴发事件报告作出分级规定，12小时内报所在地卫生部门，24小时内逐级上报至省级。暴发情形报告时限报告路径5例以上暴发12小时内报所在地卫生部门24小时内逐级上报至省级因暴发直接致患者死亡12小时内报所在地卫生部门24小时内逐级上报至省级暴发致3人以上人身损害12小时内报所在地卫生部门24小时内逐级上报至省级10例以上或特殊病原体按突发公共卫生事件标准按规定上报发生法定传染病医院感染，依照传染病防治法与突发公共卫生事件应急预案报告处理；省级卫生行政部门审核后

24小时内上报至卫生部。暴发应急响应与瞒报处罚暴发应急响应流程3例同源1例疑似启动条件发现即启动预案›隔离患者优先隔离，控制感染源›溯源调查明确感染源与传播途径›强化消毒暂停相关诊疗活动›2小时内系统录入完成国家系统录入，每日更新处置进展处置要闭环，报告要守时未按规定报告处罚措施：通报批评造成严重后果主管和直接责任人降级、撤职或开除标准演进新标落地，防控升级呈现WS/T591-2026等新标准与2026版制度创新要点。05WS/T591-2026门急诊新标准国家卫健委发布WS/T591-2026《医疗机构门急诊医院感染管理标准》基本定位代替旧版：WS/T591-2018推荐性标准：卫生行业推荐性规定关键措施：门急诊医院感染管理关键节点发布日期：2026年6月29日实施日期：2026年12月1日起正式实施配套标准：WS/T592-2026与WS/T511-2026配套同行新标准九项核心变化与WS/T591-2018相比，主要技术变化共九项①预检分诊与流调培训宣教更新培训内容，强化面向患者家属的健康宣教暴发流调优化感染暴发流行病学调查内容与流程分诊处置规范传染病相关症状患者的分诊流程与处置要求②风险分区与空气净化风险分级更新门急诊、病区风险区域分级判定标准空气净化调整普通诊室空气净化措施，强调通风基础作用③隔离预防与防护用品空气传播隔离更改经空气传播疾病的隔离和预防措施虫媒传播隔离新增虫媒传播疾病的隔离与预防要求医疗废物管理优化医疗废物桶放置与管理防护用品选用细化不同暴露风险下个人防护用品选用指征门急诊感染管理小组制度门急诊须配备相对固定的感控组织并建立12项制度组织管理要求成立医院感染管理小组，由门急诊负责人任组长成员含医师和护士，为本区域相对固定人员至少配备医院感染管理兼职人员一名十二项制度建设12项感染病例报告手卫生消毒隔离预检分诊个人防护医疗废物管理职业暴露报告暴发应急预案小组职责：组织工作人员培训，并对患者及陪同人员开展宣教2026版制度创新要点核心制度涵盖监测、消毒隔离、职业防护等10个类别，AI监测创新为院感防控提供数据驱动的智能化支撑2026版医院感染管理制度在监测技术、消毒手段、耐药菌防控与修订机制上实现全面创新升级AI监测技术新增人工智能感染预警与数据分析技术标准，覆盖智能化监测。紫外线循环风消毒新增作为环境消毒的技术手段。强化多重耐药菌防控加大主动筛查与隔离管控力度。修订机制优化每三年全面更新一次，废止13项陈旧条款。责任落地知责明责，失责必究梳理罚则条款与实施落地要点，推动责任闭环。06罚则体系与责任条款违规情形处罚措施未建制度、未设部门、消毒不严、未防护等责令改正，不改警告、通报情节严重主要负责人和直接责任人降级或撤职未控住感染导致暴发或疫