精神科保护性约束实施及解除专家共识解读

PROTECTIVERESTRAINTINPSYCHIATRICNURSING精神科保护性约束实施及解除专家共识解读规范每一次约束，守护患者安全与尊严最小必要知情同意规范解除CONTENTS培训内容01认识保护性约束定义、法律依据与使用现状02应用人群与评估指征、前提原则与实施/解除评估表03规范实施与解除人员环境、降级技术、时限与记录04风险、伦理与人文并发症防范、患者权利与人文关怀05流程总览与核心要点实施流程图与必须带走的关键动作01认识保护性约束它是什么、法律依据是什么、我们用得有多频繁01认识保护性约束·定义它是"保护"，不是"惩罚"为及时控制和制止危害行为的发生或升级，而对患者实施的保护性医疗措施。强制性违背患者当时意愿，限制其活动能力与活动范围最后手段在言语干预、药物等无其他可替代措施时才使用目的是保护保护患者、他人与环境安全，绝非处罚或发泄01认识保护性约束·法律依据《精神卫生法》第40条：约束的法律边界患者在医疗机构内发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束等保护性医疗措施；实施后应当告知患者的监护人。法律红线：禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚患者。√有明确危害行为√无其他可替代措施√实施后告知监护人01认识保护性约束·使用现状使用频率高，且在上升——规范刻不容缓6–17%全球范围内精神科保护性约束使用率42.6%我国1994年约束使用率54.1%我国2019年约束使用率我国使用率明显高于全球水平，且25年间持续上升——这正是共识要解决的问题：用得更少、用得更短、用得更规范。来源：《精神科保护性约束实施及解除专家共识》，中华护理杂志2022；全球使用率6%~17%01认识保护性约束·不规范的代价不规范约束，会造成真实伤害躯体并发症骨折、挤压伤、钝性创伤神经损伤、臂丛神经受损肌力丧失、关节挛缩皮肤受损、压力性损伤、水肿二便失禁、便秘、呼吸道感染剧烈或过久可致心脏并发症、窒息、误吸，甚至死亡心理影响敌对、反抗、对立情绪恐惧、愤怒、自尊心受损创伤后应激障碍（PTSD）信任受损，影响治疗关系家属不理解，引发医疗纠纷正因为代价沉重，才必须用规范的评估、时限和巡视把风险降到最低。01认识保护性约束·危害升级危害行为是逐步升级的，要在早期识别言语激惹咒骂、威胁、抱怨、怪异喊叫动作升级摔门、拍桌、推搡、身体接触躯体暴力毁物、攻击他人、自伤自杀在言语和动作阶段介入降级技术，成本最低、效果最好；等到躯体暴力阶段，约束往往已不可避免。02应用人群与评估哪些人该用、前提原则是什么、怎么打分决定用与解除02应用人群与评估·应用人群四类情形，才在考虑范围之内1受精神症状支配，极可能伤害自己、他人或环境2极度兴奋、躁动，用药一时难以控制3对必要治疗不合作，或发生外走等扰乱医疗秩序行为4因各种原因引起意识障碍，一时不能自控以上均为共识推荐的应用人群（Level3–5，GradeA），缺一不可脱离"无其他可替代措施"这一前提。02应用人群与评估·前提与原则五个前提，缺一不可①知情同意取得监护人知情同意，并充分告知患者②医嘱在先医生开具医嘱（紧急情况可先用口头医嘱）③无可替代言语、药物等其他措施均无效后才使用④最低最短用最低程度的约束、持续最短时间⑤个体权衡结合健康状况、年龄、患者及陪住家属意愿，权衡利弊02应用人群与评估·实施评估用评估表打分，不靠感觉评估四个维度自伤、自杀的观念或行为主动或被动的躯体、语言攻击意识状态精神症状下的异常行为及治疗合作程度什么分数才启动约束自伤/攻击行为单项≥3分或评估表总分≥6分同一症状含多项时符合一项即按该项计分；打分是约束决策的客观依据，不是护士凭印象决定。02应用人群与评估·解除评估在患者清醒时评估，达标就解除看哪五个方面情绪情感是否稳定、能自控攻击程度减弱或消失对治疗护理、生活照料的合作度对约束健康教育的理解与接受意识状态解除标准必须在患者觉醒状态下评估无意识障碍：其他条目均≤1分可解除有意识障碍：意识状况条目≤1分可解除每30min评估一次达标即解除——约束不是时间到了才松，而是风险降到了就松。03规范实施与解除人员环境、降级技术、约束带、巡视时限与记录03规范实施·人员要求谁来做、怎么做沟通人员资质具备护士执业资格接受过约束沟通与操作技能培训具备专业沟通能力与防护技术操作要点约束前与患者保持1m左右安全距离避免长时间目光对视以尊重关怀态度沟通，由受过降级技巧培训者主沟通情绪激动时尽快呼叫他人协助先言语、自愿用药，再升级到强制降级顺序：言语沟通→自愿用药→必要时才强制措施。03规范实施·接近与沟通姿势怎么站、怎么开口，本身就是保护距离与站位保持1m左右安全距离，斜侧站位，不堵住出口语气与表情语气平静、语速放慢，避免长时间直视挑衅人力安排提前呼叫支援，不单独面对激越患者环境刺激降低音量、移开围观者，减少额外刺激自己先冷静，才能让患者冷静下来。03规范实施·环境要求动手之前，先看环境评估空间：周围有无其他患者、有无贵重器材物品、空间是否开阔便于实施清查危险物：患者手中及周边有无可作武器的器具或工具清除隐患：所有可能造成伤害的物品尽量先移开环境准备到位，既能保护患者，也保护参与操作的每一位护士。03规范实施·降级技术能沟通下来，就不用绑尊重患者个人空间不要挑衅患者与患者建立言语接触用简洁语言沟通明确患者的需求与感受6.认真倾听患者诉说7.暂时同意患者的合理需求8.制定规则，设定明确界限9.为患者提供多种选择10.听取患者与工作人员的汇报降级技术用得好，能同时降低约束率和镇静药物使用。03规范实施·约束带使用松紧能插进两指，保持功能位松紧度以能插入2指为宜体位保持患者功能位、卧床部位衬垫保护，避免勒伤皮肤禁忌不俯卧、不约束胸腹部图：约束后检查手腕约束带松紧与末梢循环03规范实施·部位与固定绑在哪里、怎么固定部位多为双腕、双踝对称约束，便于观察与轮换禁忌不单约束一肢，不约束胸腹部固定点固定于床架等不可移动处，不固定于可升降栏杆预留空间肢体可小范围活动，扣具可在紧急时快速松解固定要牢，但必须保证你自己能一秒钟解开。03规范实施·约束后处置绑上只是开始，照护才是关键安置在不间断照护病室，遮挡保护隐私床头交接：护士与护士、护士与医生两个层面功能位、松紧以能插入2指为宜每30min巡视评估1次每2h活动肢体1次并记录做好基础护理与心理护理，对患者及家属解释30分钟一看、2小时一动——这两条数字必须刻在脑子里。03规范实施·时限一次医嘱管多久≤4h白天08:00–20:00一次医嘱时限≤12h夜间20:00–次日08:00一次医嘱时限48h连续达48h须医护共同复评，继续须重新开医嘱紧急约束：情况危急时可先遵口头医嘱实施，30分钟内补录医嘱。超时限仍需约束，必须由医护共同评估并再次开具医嘱，不得自行延长。03规范实施·记录每一次巡视，都要写下来记录主要内容约束部位与体位意识状态、情绪状态治疗合作程度松紧度、约束部位皮肤、末梢循环心理疏导、基础护理、生活照料肢体活动情况实施与解除评估分值两个必记时间·约束开始时间·开具医嘱时间记录单是质量追溯和纠纷举证的依据，客观、及时、不漏项。03规范实施·记录示例记录长什么样：每半小时一行时间皮肤/末梢松紧肢体活动评分签名10:00约束开始完好/良好宜（2指）—实施8分护士10:30巡视完好/良好宜—解除6分护士12:00完好/良好宜已活动解除3分护士13:00解除完好/良好——解除1分护士示意：每30分钟一行，客观记录皮肤、末梢、松紧、活动与评估分；解除时评估分应降到1分及以下。04风险、伦理与人文并发症怎么防、患者的权利、以及人文关怀04风险、伦理与人文·并发症防范三类高危情况，重点盯防俯卧位胸腹部受压，增加窒息、心脏事件风险仰卧位易发生误吸、呛咳，需头偏一侧、及时清理超过4小时深静脉血栓、肺栓塞、皮肤压伤风险上升防范要点：功能位、勤翻身，每2h活动肢体；密切观察面色、呼吸与末梢循环，发现异常立即处置。04风险、伦理与人文·常见误区三个最常见的认识误区误区一：绑上就没事了，不用总去看真相：必须每30分钟巡视评估、每2小时活动肢体，否则最易出事。误区二：绑得越紧越不容易挣脱真相：松紧以能插入2指为宜，过紧会勒伤、压迫神经、影响循环。误区三：患者安静了就可以马上松绑真相：须在觉醒状态用解除评估表打分，各项≤1分才达标解除。凭感觉操作，正是并发症和纠纷的主要来源。04风险、伦理与人文·伦理约束是不得已，不是理所当然患者享有的权利自主权与人身自由权知情同意权隐私受保护不受惩罚、不受侮辱伦理三原则尊重把患者当人，不当对象获益以改善病情、保障安全为目的无害尽量减少伤害与心理创伤紧急约束难以事先取得知情同意，但事后仍须充分告知并告知监护人——这是例外，不是常态。04风险、伦理与人文·人文关怀约束之后，更要有人情味约束中陪伴、安抚，讲清目的满足饮食、如厕等生理需求解除后主动沟通，共同探讨原因了解约束对患者的心理影响修复护患信任，减轻心理创伤人文关怀不是额外动作，是约束护理的一部分。图：护士蹲下身与患者平视沟通04风险、伦理与人文·家属告知把家属讲明白，矛盾少一半告知内容约束是为保护安全，不是惩罚为什么此刻必须约束预计时长与解除标准请家属理解并配合配合事项不要擅自松解约束带减少围观与言语刺激约束后情绪波动多为正常反应解除后共同陪伴、促进恢复充分告知与健康教育，是减少误解和纠纷的关键。04风险、伦理与人文·团队与机制不只保护患者，也保护参与的护士关爱约束中受伤的医护工伤医疗待遇慰问与抚恤必要的心理疏导建立人力支援制度建立回顾与审视机制每周审视机构内约束使用情况共同讨论失控原因总结教训，改进流程预防和减少约束事件约束不仅关乎患者，也关乎参与其中的每一位医护人员的身心安全。04风险、伦理与人文·质量改进从"会约束"到"少约束"制度层面建立约束实施细则与制度纳入持续质量改进项目建立人力支援制度每周回顾约束数据培训层面情绪管理与沟通技能降级技术专项训练防暴与安全约束技能培训能降低约束时长与不良反应目标不是"会绑"，而是通过降级技术和流程改进，让约束用得越来越少。05流程总览与核心要点把全程串成一条线，带走最关键的动作05流程总览·实施流程从识别到解除，一步都不能跳识别风险先降级评估打分

医生医嘱规范约束巡视复评

30min/2h达标解除虚线回路：复评未达标→继续约束并