鼻腔鼻窦肿瘤课件

鼻腔鼻竇腫瘤

鼻的毗鄰關係顱底眼眶口腔鼻的支架骨:鼻骨上頜骨額突額骨鼻突軟骨:大翼軟骨鼻外側軟骨鼻腔（nasalcavity)鼻前庭:固有鼻腔:內側壁(鼻中隔septumofnasal)

方形軟骨、篩骨垂直板、犁骨外側壁：鼻甲(turbinate)上鼻甲中鼻甲下鼻甲鼻道(meatus)上鼻道中鼻道下鼻道蝶篩隱窩嗅裂總鼻道頂壁：鼻骨、額骨鼻突；蝶竇前壁；篩骨水準板底壁：上頜骨齶突（3/4)、齶骨水準部（1/4)後鼻孔：蝶骨體、蝶骨翼突內側板、齶骨水準部後緣、犁骨後緣下鼻甲：最大的鼻甲；後端距咽鼓管口僅1.5cm。下鼻道：鼻淚管開口；外側壁薄易穿刺。中鼻甲：前部附著於前顱底骨，後部呈冠狀位，向外附著於紙板，將篩竇分為前組和後組；後上方為蝶齶孔，為蝶齶神經及血管出入處中鼻道：鉤突、篩泡，半月裂、篩漏斗，前組篩竇開口處。上鼻甲：前鼻鏡下看不見。上鼻道：後組篩竇開口。蝶篩隱窩：上鼻甲後上方。竇口鼻道複合體：以篩漏斗為中心的附近區域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、前組鼻竇的自然開口。是FESS手術的理論基礎。鼻腔神經嗅神經：嗅區粘膜嗅細胞—嗅絲—繡球—嗅中樞感覺神經：眼神經—篩前、篩後上頜神經—蝶齶神經節－蝶齶神經－鼻後上外側支、鼻後上內側支（鼻睫神經）植物神經：副交感N—岩淺大N交感N—岩深N翼管N鼻旁竇paranasalsinuses是鼻腔周圍顱骨內一些開口於鼻腔的含氣空腔，共4對，即上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇。

鼻竇(nasalsinus)

額竇上頜竇篩竇(前組、後組）蝶竇中鼻道上鼻道蝶篩隱窩上頜竇(Maxillarysinus)上壁：眶下壁下壁：牙槽突5、6、7牙內側壁：鼻腔外側壁；竇口前壁：面壁後壁：與翼齶窩及顳下窩毗鄰，近翼內肌。篩竇(Ethmoidsinus)外壁：眶內壁頂壁：與篩板相連接中鼻甲基板：分隔前、後篩竇額竇(Frontalsinus)位於篩竇前上方，額骨內外板之間，左右各一。竇的大小及形狀極不一致，但基本上為一三角錐體形。眶的內上角為額竇底部，骨質最薄，急性額竇炎，此處壓痛明顯。額竇向下開口於篩漏斗。

前（外）壁：堅厚，含骨髓.後（內）壁：與顱前窩毗鄰，存在骨裂隙.底壁：眶鼎內上角蝶竇(SphenoidSinus)位於蝶骨體內，左右各一，均各通過其前壁的孔開口於蝶篩隱窩外側壁：頸內動脈、視神經頂壁：蝶鞍底部，承托垂體後壁：斜坡前壁：開口鼻和鼻竇惡性腫瘤⒈上皮性惡性腫瘤50～60%起源於上頜竇，15～30%起源於鼻腔，10～25%發生於篩竇，額竇、蝶竇少見,

以鱗癌常見，其次為腺癌、腺樣囊腺癌，未分化癌⒉非上皮惡性腫瘤包括嗅神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、軟骨肉瘤、淋巴瘤第七節上頜竇癌一、解剖學

上頜竇位於上頜骨體內，與篩竇、眼眶、顱底、鼻咽及口腔毗鄰，呈錐體形，其基底位於內側，頂尖突向顴骨，後上直達眼眶底的尖端及翼齶裂。

上頜竇

maxillarysinus

上頷竇是鼻旁竇中之最大的一個，凡占整個上頜骨的體部，其形狀與上頜體部外形相符，容積平均為14.69ml。上頜竇一般可分為前、後、內側、上、底5個壁（上前內外）。前壁向內略凹陷，即上頜骨體前面的尖牙窩。此處骨質較薄，上頜竇手術常經此處鑿入。後壁較厚，與翼齶窩毗鄰。內側壁即鼻腔之外側壁，相當於中鼻道和下鼻道的大部分。此壁有上頜竇回，開口於中鼻道。上頜竇口的形狀與大小不一，多呈橢圓形裂縫，少數為圓形或腎形，其直徑約3mm，此壁在下鼻甲附著處下方的骨質最薄，是上頜竇穿刺的進針位置。上壁為眶的下壁。上頜竇的底即上頜骨的牙槽突，常低於鼻腔的底部，此壁與上頜第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分鄰近，僅有一層菲薄的骨質相隔，甚至牙根直接埋藏於上頜竇粘膜的深面，故磨牙根的感染極易侵入竇內。病理上頜竇癌以鱗狀上皮癌為最常見，約占60％，還可見腺癌、惡性腺樣上皮癌、未分化癌以及淋巴肉瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤。腫瘤早期沿竇內粘膜生長，繼而破壞骨壁擴展至竇外，多發生於上頜竇之下半部(約占2／3)。本病較少且較晚發生轉移，一般多在嚴重累及竇外組織後發生。

临床表现----(一)症狀(1)鼻涕：異常滲出液，約占50％，常出現於早期，以血性滲出液多見，少數並有惡臭味。(2)鼻塞：多數為鼻側壁受壓所致，少數見於瘤組織侵入鼻腔而致。(3)疼痛：常被誤診為三叉神經痛，此疼痛為上齒槽神經受壓所致，為上頜竇癌的早期症狀之一。以牙痛為多，另外還表現在頭痛、面頜部痛及鼻痛等。若上部病變亦可出現眼痛或眼眶痛。(4)面部腫脹：為累及面部軟組織所致，出現較晚臨床表現----(一)症狀(5)眼球移位：為腫瘤累及眼眶時，可壓迫眼球向上移位或突眼，出現眼球運動受限，複視。(6)感覺減退：壓迫或累及眼下神經所致，有時可出現較早。(7)開口困難：向後方擴展累及翼肌所致。(8)上牙鬆動或脫落：向下破壞上牙槽突所致，病變晚期可出現聽力下降或耳鳴。

临床表现----(二)體征(1)上頜腫塊：為本病主要體征，多出現於尖牙窩上方，邊界不清的隆起，質韌、固定、有壓痛。早期鼻腔粘膜完好，偶可見血性分泌物，晚期出現粘膜破壞或突人鼻腔而出現鼻塞。若累及眼眶可出現眼球移位、運動障礙、複視、球結膜水腫。(2)頸部淋巴結腫大:多為頜下淋巴結或上頸淋巴結腫大。輔助檢查

(一)常規X線檢查(二)CT

可以精確地描繪出正常和異常的解剖關係。可以顯示出一般x線投影難以發現的上頜竇後壁骨質破壞和累及範圍，還能確定病變與周圍的關係，為治療計畫提供有價值的參考資料。(三)活組織病理檢查

上頜竇穿刺細胞學檢查最為簡單實用，或採用齒齦頰溝穿刺吸取。

鼻竇CT正常解剖（圖）上頜竇癌CT表現上頜竇內不規則軟組織腫塊，平掃等密度，其內密度不均，邊緣模糊，腫塊中有時見殘存骨片90%以上病人有不同程度骨質破壞腫瘤向周圍浸潤，表現局限或廣泛骨質破壞和軟組織腫塊上頜竇癌向內破壞內側壁並伴鼻腔外側壁腫塊；如上頜竇後壁脂肪墊消失，提示腫瘤侵入顳下窩或翼齶窩。

右上頜竇鱗癌（圖）右上頜竇腺樣囊性癌（圖）上頜竇癌CT病例惡性-上頜竇癌表現

诊断晚期上頜竇癌診斷無困難。早期患者，凡是遇到原因不明的上牙痛、鼻塞、粘膜滲液增多、間斷性鼻腔血性滲出物以及張口困難，經對症治療無效時，尤其>40歲的患者均應行上頜竇的x線、CT檢查以及上頜竇穿刺活檢以排除本病。TNM分期T1腫瘤局限在竇壁黏膜，沒有骨質侵蝕或破壞。T2腫瘤引起骨質侵蝕或破壞，除了上頜竇後壁外，包括侵犯至硬齶和/或中鼻道。T3腫瘤侵犯如下任何部位：上頜竇後壁骨質，皮下組織，面頰皮膚，眼眶底壁或中部，額下窩，翼突及其顎部，篩竇。T4腫瘤侵犯眼窩內容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位：篩板，顱底，鼻咽，蝶竇，額竇。NX不能估定區域淋巴結。NO無區域淋巴結。N1單一同側淋巴結轉移，最大徑線≤3cm。N2單一同側淋巴結轉移，最大徑線＞3cm或＜6cm；或同側多個淋巴結，最大徑線≯6cm；或雙側或對側淋巴結，最大徑線≯6cm。N2a單一同側淋巴結轉移，最大徑線＞3cm，但＜6cm。N2b多個同側淋巴結轉移，最大徑線＜6CM。N2c雙側或對側淋巴結轉移，最大徑線≯6cm。N3淋巴結轉移最大徑線＞6cm。注：中線淋巴結為同側淋巴結

0期TisNOMOⅠ期T1NOMOⅡ期T2NOMOⅢ期T1N1MO

T2N1MO

T3NO，N1MOⅣ期AT4NO，N1MOⅣ期B任何TN2MO

任何TN3MOⅣ期C任何T任何NM1

鉴别诊断(1)上齦癌：早期症狀為齦粘膜病變，短期內破潰並形成外突腫塊、病理為高分化鱗癌，影像學可以協助診斷。(2)篩竇癌：大部分病人有內眥部腫脹，鼻塞少見，常破壞眼眶內壁，眼球外突X線、CT示篩竇骨質破壞較嚴重。(3)良性瘤：較常見的造釉細胞瘤及骨化纖維瘤。病程長，無明顯不適，x線示膨脹性生長，病理可明確診斷。治療原則上頜竇痛的治療主要有手術、放射及綜合治療，介入化療也越來越被人們所重視。無論采取哪一种单纯治疗，疗效都不十分满意。因此，各种治疗手段的联合，是目前治疗的主要途径。術前放療與手術的結合在臨床上被廣泛採用。

放射治療

1．術前放療術前放疔主要目的是使腫瘤縮小，便於完全切除，所以照射野要大於腫瘤灶，殺滅手術邊緣以外的腫瘤細胞，要求劑量要超過40Gy，如果後壁有破壞，要使用側野使其後壁劑量至少要達到60GY。

2．術後放療對於術後患者，要根據手術者和病理提供的情況重點照射腫瘤殘留區域，照射野要控制不宜過大，總量要達到70--90Gy。3．單純放療

各種原因不宜手術的病人，以及病理上分化差的上頜竇癌病人可使用單純放療，照射野開始要大，對於已侵及上頜骨內壁的，照射野要包括篩竇。如果眼眶無破壞，照射野上緣平眼裂，如有破壞，則包括全眼眶至眼眶以上，當腫瘤組織劑量達到40Gy時應酌情縮小照射野，再把劑量增加到70Gy以上.上頜竇癌靶區劑量布野第八節鼻腔篩竇癌概述在鼻竇惡性腫瘤中，篩竇惡性腫瘤的發生率次於上頜竇惡性腫瘤，約占5％左右，男性多於女性，好發年齡為40一60歲。早期病變單純放療與手術治療效果相似，中晚期病變以綜合治療為佳。放療與手術的結合，對提高治癒率有意義，此病預後較好，5年存活率為20％--25％。篩竇(Ethmoidsinus)外壁：眶內壁頂壁：與篩板相連接中鼻甲基板：分隔前、後篩竇病理鼻腔篩竇癌中以鱗癌為最多見，腺癌和腺樣囊性癌也有一定比例。其他各種肉瘤、淋巴系統惡性腫瘤、黑色素瘤等也有散在出現。由於篩竇體積有限，一旦發生腫瘤，早期就有骨壁破壞而侵犯相鄰組織。一般多向鼻腔或眼眶擴散，阻塞中鼻道或壓迫眼球移位。病變也可以累及上頜竇或蝶竇，晚期可造成視力減退、失明或眼球運動障礙。

篩竇中的鱗癌可以出現頜下區淋巴結擴散，腺樣囊性癌則多發生血性轉移。臨床表現(1)鼻部症狀：患者可以出現耳塞、涕中帶血，早期可誤診為鼻息肉，可有膿涕與嗅覺減退。(2)眼部症狀：篩竇與眼部的特殊關係，眼部症狀較多，如突眼、濫淚、複視、視力減退、眼球活動障礙等，特別早期以眼部症狀就診者，應仔細檢查以免誤診。(3)頭部症狀：頭痛在臨床上多見，出現也較早，若侵入顱底、顱內，頭痛將持續且劇烈。(4)顱神經：因篩竇頂部僅靠菲薄而佈滿篩孔的骨板與顱內相隔，篩竇病變易侵及前組顱神經，出現前組顱神經麻痹症狀。I～Ⅵ對顱神經均有可能出現損害。(5)頸部：易發生頜下區淋巴結轉移，偶可見耳前淋巴結轉移。(6)晚期病人可有貧血、衰弱、體重下降或惡液質，同時還會有遠處轉移。

诊断根據病史、體征、專科檢查，以及影像學(x線平片、斷層片、CT、MR)可以對此病做出診斷，最後明確診斷仍需根據病理檢查。

篩竇癌T分期T1腫瘤局限在篩竇內，無骨質破壞。T2腫瘤擴展到鼻腔。T3腫瘤擴展到眼眶前部和/或上頜竇。T4腫瘤擴展到顱內，眼眶內擴展包括眶尖，累及蝶骨和/或額竇和/或鼻部皮膚。治療原則（一）綜合治療原則（二）放射治療原則（一）綜合治療原則鼻腔惡性腫瘤，未分化癌、低分化癌以根治性放療為主，腫物殘留予以手術救援。高分化癌採用夾心療法（放療+手術+術後視切緣有無殘留酌加放療）。黑色素瘤以手術+免疫治療為主，殘留者補加放、化療。上頜竇之鱗癌先放療後手術；腺癌先手術後放療。篩竇癌治療原則與鼻腔癌同。晚期患者。姑息放療/手術後應予以化療。

（二）放射治疗原则

1．原發灶照射原則：（l）根治性放療：適用於鼻腔癌（篩竇）未分化癌及低分化癌T1-2者；（2）術前放療：適用於鼻腔癌（篩竇）高分化癌及上頜鱗癌；（3）術後放療：適用於鼻腔、副鼻竇（腺）癌術後殘留者；（4）姑息性放療：適用於晚期病例，不能手術及根治性放療者；以及用於遠處轉移止痛等。（5）放療前處理原則：上頜竇惡性腫瘤放療前應予開窗引流。2．頸部照射原則：頸部淋巴結陰性者，不作預防照射。上頸淋巴結陽性者，行上半頸淋巴結清掃術；全頸淋巴結陽性者，行頸清掃術，術後輔以化療。清掃術後有殘留，才予以殘留區域術後放療。常規放射治療方案（一）鼻腔（篩竇）惡性腫瘤設野原則1．面前矩形野：上界：眉弓連線下界：平硬齶水準外側：鼻翼緣內側：過中線1～2cm

本設野適於一側鼻腔、篩竇受侵犯而未波及上頜竇的病人。照射範圍包括同側鼻腔及篩竇。2．面前“L”形野：上界：眉弓連線下界：平硬齶水準或上齶槽骨外側：內外眥連線中點或外眥水準；內側:過中線1-2cm本設野適於侵及同側上頜竇時用。照射範圍包括鼻腔及同側上頜竇受侵部位。照射時注意保護晶體。★擋眼原則：用直徑1cm鉛柱擋晶體或依據病灶侵犯情況制低熔點鉛擋塊保護眼睛。3面前品字形野（凸形野）：參照“L”形野，取消內側界，雙側均到外側界。本設野適於腫物侵及雙側上頜竇的病人。照射範圍包括鼻腔、篩竇、雙側上頜竇受侵部位。4．面前方形野：上、下界：同前；內界：對側內眈；外界：上頷竇外緣。本設野適用於腫物位於篩竇後組，侵及一側或雙側篩竇（對側未侵及眼眶），同側眼眶及球後，有突眼的病人。加楔形濾過板的雙額側矩形野：適用於病變靠後、侵及眶後、上頜竇後壁下頜關節區以及為提高後組篩竇劑量而用，為使劑量均勻故用楔形濾過板。鼻前電子線野：鼻腔腫瘤位置靠近前庭，常規設野照射後補量用。應在TPS設計下輔加。垂直或成角交叉照射。（二）照射方式：以前野為主，先照前野，一周後改為輪照。（三）劑量比例：鼻前野：病側野：健側野=4:l:l（病灶居中）3:2:1（病灶偏心）（五）照射體位及固定：仰臥水準位，面罩固定。（六）放射源：直線加速器6～8MV高能X線及/或6～12MeVβ線、60COγ線。（七）時間劑量分割1．根治性：低分化、未分化癌總量66～70Gy/33～35次/6～7周黑色素瘤5Gy/次，2次/周，50Gy/5周．2．術前照射：腫瘤量40～50Gy/20～25次/4～5周3．術後照射：腫瘤量60～70Gy/30～35次/6～7周。己行術前放療者縮野追量至根治量。4．姑息放療：腫瘤量50Gy/25次/5周，姑息效果好者可照射至根治量

五、隨訪要求

1．時間：治療後頭3個月，每月一次，後改為每3個月1次。l年後每半年一次，3年後一年一次。2．內容：(1)原發灶