2026年《病历书写规范》培训试卷(附答案)

2026年《病历书写规范》培训试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年修订版《病历书写规范》，以下哪项不属于病历的法定属性？A.医疗活动的原始记录B.医疗纠纷的法律依据C.患者隐私的绝对载体D.医学研究的基础资料答案：C2.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.门（急）诊病历中，对危重症患者的记录要求“即时书写”，其“即时”指的是？A.接触患者后30分钟内B.检查结果出具后1小时内C.诊疗措施实施前D.患者离开前完成答案：D4.住院病历中，死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C5.上级医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B6.电子病历系统中，医务人员修改已归档病历的权限需经？A.科室主任批准B.医务部门审核C.患者或家属同意D.医院信息中心备案答案：B7.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？特殊情况下可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名，该时间限制为？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D8.急诊留观病历的书写频率要求为：病情稳定者至少每几小时记录一次？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B9.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后几分钟内记录？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、15分钟D.5分钟、20分钟答案：A10.中医病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容不包括？A.舌象B.脉象C.心理状态D.情志变化答案：C11.病历中“既往史”的书写范围不包括？A.传染病史B.预防接种史C.食物过敏史D.配偶健康状况答案：D12.电子病历归档后，存储介质的保存期限应符合国家要求，门（急）诊病历保存至少？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B13.抢救记录的书写要求中，对抢救时间的记录应精确到？A.小时B.分钟C.秒D.时段（如上午/下午）答案：B14.多学科会诊（MDT）记录中，需明确记录的内容不包括？A.会诊专家姓名及职称B.患者家属在场情况C.会诊意见及依据D.后续诊疗方案答案：B15.病历中“主诉”的书写原则是？A.用诊断术语概括症状/体征及持续时间B.详细描述症状演变过程C.以患者原话记录主要痛苦D.包含实验室检查异常结果答案：C二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成。3.日常病程记录的书写频率：病情稳定的患者，至少3天记录一次；病情危重患者，应根据病情变化随时记录。4.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点由三方共同核查并签名。5.电子病历系统需具备身份标识与验证、电子签名、时间戳、操作痕迹保留等功能，确保病历的不可篡改性。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例（如医疗纠纷）应在24小时内讨论。7.中医病历中，“辨证分析”需结合四诊资料，明确证型及病机。8.门（急）诊病历首页应包含患者姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等基本信息。9.输血治疗同意书需记录输血指征、输血品种、可能风险及替代方案，并由患者或授权委托人签名。10.病历中“辅助检查”部分应记录检查名称、结果、检查时间、检查机构，外院检查需注明“外院”。三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。（√）2.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版归档。（×）3.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写时，可在抢救结束后6小时内补记，并注明“补记”及补记时间。（√）4.患者拒绝配合检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需注明拒绝原因。（×）5.中医病历中，“舌脉”可简化为“舌淡红，苔薄白，脉弦”，无需描述具体形态（如舌体大小、脉象速率）。（×）6.手术记录中，“手术步骤”可简写为“按常规操作”，无需详细描述关键操作（如组织分离范围、吻合方式）。（×）7.门（急）诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，可合并记录为一次就诊。（×）8.电子病历的修改应保留原内容并显示修改痕迹，修改人需签名并注明修改时间。（√）9.新生儿病历中，“出生史”需记录胎次、产次、分娩方式、出生时体重及Apgar评分。（√）10.病历中“家族史”仅需记录父母健康状况，兄弟姐妹及子女情况可省略。（×）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状况的关键内容，需包含：①起病时间、诱因及缓急；②主要症状的部位、性质、持续时间、程度及演变过程；③伴随症状与主症的关系；④诊疗经过（外院检查、用药、效果）；⑤发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。2.试述电子病历与纸质病历的核心区别及管理要求。答案：核心区别：电子病历以数字化形式存储，需依赖信息系统；纸质病历为手写或打印的物理载体。管理要求：电子病历需具备身份认证、电子签名、时间戳、操作痕迹追溯功能，归档后原则上不得修改，确需修改需经医务部门审核并保留修改记录；纸质病历需保持整洁，修改时需划双线并签名，不得刮、涂、粘。3.死亡记录与死亡病例讨论记录的主要内容差异是什么？答案：死亡记录是对患者死亡过程的客观记录，包括：入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断；死亡病例讨论记录是对死亡病例的总结分析，包括：讨论时间、地点、参加人员、病情汇报、诊疗评价、死亡原因分析、经验教训及改进措施。4.简述门（急）诊病历的书写时限要求及特殊情形处理。答案：门（急）诊病历应在接诊时即时书写；对危重症患者，需在患者离开前完成记录；因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内补记，注明“补记”及补记时间；患者拒绝提供信息时，需记录“患者拒绝陈述病史”并签名。5.手术记录中“术中情况”需重点记录哪些内容？答案：需记录：①麻醉方式、效果及特殊情况；②手术切口部位、类型、长度；③探查情况（如病灶位置、大小、与周围组织关系）；④切除或保留组织的名称及范围；⑤重要血管、神经的处理；⑥术中出血、输血、补液情况；⑦术中特殊操作（如吻合、置管）及器械使用；⑧送检标本的名称及数量；⑨术毕患者状态。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”就诊于急诊科，值班医师未详细询问既往史（患者曾有“冠心病”史），仅记录“胸痛待查”，未标注疼痛性质（压榨性）及放射部位，未测量血压即开具心电图检查。心电图提示“ST段抬高”，医师补写病历时将时间倒签为患者到达时间。问题：指出病历书写中的违规点及整改措施。答案：违规点：①遗漏重要既往史（冠心病）；②未记录胸痛性质、放射部位等关键症状；③未记录生命体征（血压）；④倒签病历时间。整改措施：立即补充既往史及症状细节，补测并记录血压值，在原记录旁注明“补记”及补记时间，由值班医师及上级医师双签名确认。案例2：某住院患者术后第3天出现高热（39.5℃），管床医师仅在病程记录中写“患者发热，继续观察”，未记录体温测量时间、热型（稽留热/弛张热）、伴随症状（寒战、咳嗽）、已采取的处理措施（物理降温、退热药）及效果。上级医师查房时未签署姓名及职称，仅写“同意”。问题：分析病程记录的缺陷并提出改进建议。答案：缺陷：①症状描述不详细（未记录体温时间、热型、伴随症状）；②诊疗措施记录缺失（物理降温、用药）及效果评价；③上级医师查房记录不规范（无签名及职称）。改进建议：补充体温具体时间（如“14:00测体温39.5℃，呈稽留热，伴寒战，无咳嗽”），记录“予冰袋物理降温、口服对乙酰氨基酚0.5g，15:30复测体温38.2℃”；上级医师需签署全名及职称（如“张XX副主任医师”），并补充具体指导意见（如“完善血常规、血培养，加强抗感染”）。案例3：某电子病历系统中，实习医生小王未经授权修改了已归档的患者手术记录（将“出血量300ml”改为“200ml”），修改后未保留原记录痕迹，且未签名。问题：指出电子病历