2025年版高血压诊疗指南

2025年版高血压诊疗指南高血压的诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。同时，强调动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）的诊断价值：动态血压监测中，24小时平均血压≥130/80mmHg，或白天平均血压≥135/85mmHg，或夜间平均血压≥120/70mmHg；家庭血压监测中，平均血压≥135/85mmHg，也可作为高血压的诊断依据。对于疑似白大衣高血压或隐匿性高血压的人群，优先推荐动态血压监测以明确诊断。诊断时需区分原发性高血压与继发性高血压。原发性高血压占比约90%~95%，发病与遗传、环境、生活方式等多种因素相关；继发性高血压可由肾脏疾病（如肾小球肾炎、肾动脉狭窄）、内分泌疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）、睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素）等引起，针对继发性高血压需积极查找病因并进行对因治疗。高血压的分级与危险分层分级标准1级高血压：收缩压140~159mmHg和（或）舒张压90~99mmHg；2级高血压：收缩压160~179mmHg和（或）舒张压100~109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，常见于老年人群。危险分层基于血压分级、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）、临床并发症及糖尿病，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四层：低危：1级高血压，无其他危险因素；中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压无危险因素；高危：1~2级高血压合并≥3个危险因素、靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素；很高危：3级高血压合并≥1个危险因素、靶器官损害，或任何级别高血压合并临床并发症（如脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病）或糖尿病。危险因素包括：年龄（男性≥55岁，女性≥65岁）、吸烟或被动吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心性肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L）、空腹血糖5.6~6.9mmol/L、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<55岁男性，<65岁女性）。靶器官损害指标涵盖左心室肥厚（心电图、超声心动图或心脏磁共振成像证实）、颈动脉内中膜增厚（≥0.9mm）或斑块、估算肾小球滤过率（eGFR）降低（<60ml/min/1.73m²）或尿微量白蛋白/肌酐比值升高（男性≥22mg/g，女性≥31mg/g）等。高血压的治疗目标一般目标一般高血压患者，建议将血压降至<140/90mmHg；能耐受的患者，可进一步降至<130/80mmHg，以降低心血管事件风险；老年高血压患者（65~79岁），初始目标血压<140/90mmHg，如耐受良好，可降至<130/80mmHg；≥80岁的老年患者，建议收缩压控制在130~140mmHg，舒张压<90mmHg，但不宜低于65mmHg，避免因血压过低导致脑灌注不足。特殊人群目标合并糖尿病的患者，血压目标<130/80mmHg，若存在严重并发症或耐受性差，可适当放宽至<140/90mmHg；合并慢性肾脏病（CKD）的患者，无论是否合并糖尿病，血压目标<130/80mmHg，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，可根据耐受性调整；合并冠心病的患者，血压目标<130/80mmHg，舒张压不宜低于70mmHg，以维持冠脉灌注；合并脑卒中的患者，急性期后病情稳定时，血压目标<130/80mmHg；急性期需根据具体情况谨慎降压，避免波动过大。非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基础，贯穿治疗全程，适用于所有高血压患者，包括正常高值血压人群（收缩压120~139mmHg和（或）舒张压80~89mmHg）。1.减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量不超过5g，避免摄入含钠高的加工食品（如咸菜、酱类、腌制肉类），注意食品标签中的钠含量，用钾盐替代部分钠盐（肾功能正常者适用）。2.增加钾摄入：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、苋菜）、水果（如香蕉、柑橘）、豆类等富含钾的食物，钾可促进钠的排出，降低血压。3.控制体重：将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，通过合理饮食和规律运动实现体重管理，减轻体重可显著降低血压，尤其是对肥胖患者。4.戒烟限酒：彻底戒烟并避免被动吸烟，吸烟可损伤血管内皮，加重动脉粥样硬化；限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g（相当于白酒<75ml，葡萄酒<250ml，啤酒<750ml），女性<15g，最好不饮酒。5.规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30分钟，每周5次；或每周75分钟高强度有氧运动，每次25分钟，每周3次；同时每周进行2~3次力量训练。运动强度以运动时心率达到（220-年龄）×60%~70%为宜，避免剧烈运动导致血压骤升。6.减轻精神压力：保持心理平衡，避免长期紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，可通过冥想、深呼吸、瑜伽、听音乐等方式缓解压力，必要时寻求心理干预。7.改善睡眠：保证每日7~8小时高质量睡眠，积极治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征，可通过持续气道正压通气（CPAP）等方式改善，睡眠障碍可导致交感神经兴奋，升高血压。药物治疗治疗原则1.小剂量起始：初始治疗时采用较小的有效剂量，根据患者耐受情况逐步增加剂量，减少不良反应。2.优先选择长效制剂：优先使用每日1次给药、可持续24小时降压的长效药物，如氨氯地平、缬沙坦等，以有效控制夜间血压与晨峰血压，避免血压波动。3.联合治疗：对2级及以上高血压、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，初始即可采用联合治疗；单药治疗未达标的患者，应及时联合用药。联合治疗可增强降压效果，减少单药剂量过大导致的不良反应。4.个体化治疗：根据患者的年龄、合并症、药物耐受性、经济状况等选择合适的药物，如老年单纯收缩期高血压患者优先选择钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，合并糖尿病的患者优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。常用降压药物类别及特点1.钙通道阻滞剂（CCB）：分为二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平控释片）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫䓬）。二氢吡啶类主要通过阻断血管平滑肌钙通道，扩张外周血管降低血压，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病或外周血管病的患者，常见不良反应为踝关节水肿、头痛、面部潮红；非二氢吡啶类可抑制心肌收缩和房室传导，适用于合并冠心病心绞痛、心房颤动的患者，禁用于Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭患者。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、贝那普利、培哚普利，通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ提供，同时抑制缓激肽降解，发挥降压作用，还可改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，适用于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、心肌梗死的患者，常见不良反应为干咳，禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）患者。3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦，通过阻断血管紧张素Ⅱ与AT₁受体结合发挥降压作用，作用与ACEI类似，但无干咳不良反应，适用人群与ACEI一致，禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症患者。4.利尿剂：包括噻嗪类（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、袢利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）。噻嗪类利尿剂适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的患者，小剂量使用（如氢氯噻嗪12.5~25mg/d）可减少低钾血症、血糖血脂代谢紊乱等不良反应；袢利尿剂主要用于合并严重心力衰竭、肾功能不全的患者；保钾利尿剂可与其他利尿剂合用，避免低钾血症，禁用于高钾血症患者。5.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，通过抑制交感神经活性、减慢心率、降低心肌收缩力发挥降压作用，适用于合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、快速心律失常的患者，禁用于支气管哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<55次/分）患者，糖尿病患者使用时需注意监测血糖。联合治疗方案1.优先推荐的联合方案：CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂；2.单片复方制剂（SPC）：如缬沙坦氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪等，SPC使用方便，可提高患者依从性，适合初始联合治疗或单药治疗未达标的患者；3.三药联合方案：ACEI/ARB+CCB+利尿剂，适用于难治性高血压患者；4.四药联合方案：在三药联合基础上，加用螺内酯（肾功能正常、血钾正常者）或β受体阻滞剂、α受体阻滞剂（如特拉唑嗪），用于少数难治性高血压患者。特殊人群的药物选择1.老年高血压患者：优先选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂，避免使用易引起体位性低血压的药物（如α受体阻滞剂），初始剂量减半，缓慢调整血压；2.妊娠高血压患者：禁用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平，密切监测血压及胎儿情况；3.儿童青少年高血压患者：首先进行非药物治疗，如控制体重、改善生活方式，无效时可选用ACEI、ARB、CCB，需根据体重调整剂量；4.难治性高血压患者：排除继发性因素、治疗依从性差、生活方式未改善等原因后，采用三药联合（ACEI/ARB+CCB+利尿剂）加螺内酯的方案，同时注意监测血钾和肾功能。高血压的随访管理随访频率治疗初期或调整治疗方案时，每2~4周随访1次，直至血压达标；血压达标且稳定后，每3~6个月随访1次；高危、很高危患者，或血压波动较大、合并多种并发症的患者，适当增加随访频率。随访内容血压测量：包括诊室血压、家庭血压或动态血压，了解血压控制情况；症状询问：有无头痛、头晕、心悸、胸闷等不适，以及药物不良反应；靶器官损害评估：定期检查心电图、超声心动图、尿常规、肾功能、血糖、血脂、颈动脉超声等，监测心、脑、肾、血管等靶器官功能；生活方式评估：了解患者饮食、运动、体重、吸烟饮酒等情况，给予针对性指导；药物依从性评估：询问患者是否按时服药，有无自行增减药量或停药，提高患者依从性。社区管理依托基层医疗卫生机构，建立高血压患者健康档案，开展规范化管理，包括定期体检、健康教育、用药指导等，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。通过社区干预，帮助患者养成良好的生活习惯，坚持长期治疗，降低心血管事件的发生风险。高血压急症与亚急症的处理定义高血压急症：血压突然显著升高（一般≥180/120mmHg），同时伴有进行性靶器官损害（如急性脑卒中、急性心肌梗死、急性左心衰竭、主动脉夹层、急性肾衰竭等），需立即降压治疗，但不宜过快，避免脏器灌注不足；高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害，患者可出现头痛、烦躁、鼻出血等症状，需在24~48小时内将血压降至安全水平。处理原则高血压急症：初始数小时内将平均动脉压降低不超过治疗前水平的25%，随后2~6小时内降至160/100mmHg左右，24~48小时内逐步降至正常水平。常用静脉降压药物包括硝普钠（用于各种高血压急症，需避光使用）、硝酸甘油（适用于合并冠心病、心力