2025年版痛风诊疗与护理指南

2025年版痛风诊疗与护理指南非布司他、别嘌醇、苯溴马隆的临床应用需严格遵循个体分层原则：别嘌醇作为一线降尿酸药物，初始剂量需控制在100mg/d，HLA-B*5801基因阳性者、严重肝肾功能不全者绝对禁用，用药前必须完成基因检测，用药期间每2周监测肝功能，转氨酶升高超过3倍正常上限需立即停药；非布司他适用于别嘌醇不耐受或疗效不佳者，初始剂量40mg/d，2周后血尿酸未达标可增至80mg/d，合并心血管疾病者需密切监测心肌酶谱及心电图，若出现胸痛、心悸等症状需停药评估；苯溴马隆仅用于尿酸排泄减少型痛风患者，用药前需确认24小时尿尿酸排泄量<800mg（男性）或<700mg（女性），初始剂量50mg/d，同时需碱化尿液，将尿pH维持在6.2~6.9，避免尿酸性肾结石形成，肾小球滤过率<30ml/min/1.73m²者禁用。急性痛风性关节炎发作期的镇痛治疗应遵循“早期、足量、短程”原则：秋水仙碱作为首选药物，建议在发作后12小时内开始使用，首次负荷剂量1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg/次，每日1~2次，疗程不超过7天，不良反应主要为胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻，若出现严重腹泻需立即停药，肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率<30ml/min/1.73m²者改为静脉给药，单次剂量不超过2mg；非甾体类抗炎药（NSAIDs）作为一线替代药物，优先选择选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布200mg/次，每日2次，或依托考昔120mg/次，每日1次，用药期间需监测血压、肾功能，合并活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全者禁用；糖皮质激素适用于秋水仙碱及NSAIDs不耐受或禁忌者，口服泼尼松30~40mg/d，疗程5~10天，逐渐减量停药，避免突然停药导致症状反跳，关节腔注射糖皮质激素适用于单关节发作患者，如曲安奈德40~80mg/次，注射1次即可，可快速缓解关节肿痛症状。痛风患者的营养管理需基于个体化代谢评估：每日嘌呤摄入量应控制在200mg以内，避免食用高嘌呤食物，包括动物内脏（肝、肾、脑、心）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、贝壳类）、浓肉汤、火锅汤等，限制中嘌呤食物摄入，如猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、淡水鱼、豆类及豆制品，可适量食用低嘌呤食物，如大米、小麦、鸡蛋、牛奶、蔬菜（除菠菜、芦笋、蘑菇外）、水果；每日总热量摄入需根据体重指数（BMI）计算，BMI<18.5者每日摄入30~35kcal/kg体重，BMI在18.5~23.9者每日摄入25~30kcal/kg体重，BMI≥24者每日摄入20~25kcal/kg体重，优先选择低脂肪、高蛋白质食物，如去皮鸡肉、鱼肉、低脂牛奶，避免食用油炸食品、动物脂肪；每日饮水量需达到2000ml以上，肾功能不全者根据尿量调整，可饮用白开水、矿泉水、淡茶水，避免饮用含糖饮料（碳酸饮料、果汁饮料）、酒精饮料（啤酒、白酒、黄酒），酒精可抑制尿酸排泄并促进尿酸提供，啤酒中含大量嘌呤成分，是痛风发作的重要诱因。痛风患者的合并症管理需贯穿诊疗全程：高血压是痛风最常见的合并症，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如依那普利10mg/次，每日2次，或缬沙坦80mg/次，每日1次，此类药物可通过扩张肾血管增加尿酸排泄，同时具有肾脏保护作用，避免使用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米），此类药物可减少尿酸排泄，导致血尿酸升高；糖尿病合并痛风患者优先选择二甲双胍，初始剂量500mg/次，每日2次，可改善胰岛素抵抗，同时轻度降低血尿酸水平，避免使用噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮），此类药物可增加胰岛素敏感性，但可能导致血尿酸升高，GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）具有减重、改善血糖及轻度降尿酸作用，可作为备选药物；高脂血症合并痛风患者优先选择他汀类药物，如阿托伐他汀20mg/次，每晚1次，或瑞舒伐他汀10mg/次，每晚1次，他汀类药物可降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，同时轻度降低血尿酸水平，避免使用烟酸类药物，此类药物可明显升高血尿酸水平，非诺贝特作为贝特类药物，可降低血清甘油三酯，同时增加尿酸排泄，可用于以甘油三酯升高为主的高脂血症患者。痛风性肾病的诊疗需强调早期干预：诊断主要依据血尿酸水平、肾功能指标及影像学检查，血尿酸水平长期超过420μmol/L（男性）或360μmol/L（女性），同时出现血肌酐升高、肾小球滤过率下降，肾脏超声显示肾皮质变薄、肾实质回声增强、肾积水、尿酸性肾结石，肾活检可见肾间质、肾小管内尿酸盐结晶沉积，伴随间质炎症细胞浸润、肾小管萎缩、纤维化；治疗方面，需严格控制血尿酸水平，将血尿酸维持在300μmol/L以下，促进尿酸结晶溶解，延缓肾功能进展，降尿酸药物优先选择非布司他或别嘌醇（基因阴性者），避免使用苯溴马隆，同时需碱化尿液，将尿pH维持在6.2~6.9，减少尿酸结晶对肾小管的损伤，若合并高血压、糖尿病，需积极控制血压、血糖，延缓肾脏病变进展，对于晚期痛风性肾病患者，如肾小球滤过率<15ml/min/1.73m²者，需考虑肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植，血液透析可有效清除血尿酸，腹膜透析清除效果相对较差，肾移植后需继续维持血尿酸在目标范围内，避免移植肾再次出现尿酸盐结晶沉积。痛风石的管理需结合药物治疗与手术干预：药物治疗是基础，需将血尿酸水平长期维持在300μmol/L以下，促进痛风石溶解，一般血尿酸维持在目标水平6~12个月后，痛风石可逐渐缩小、溶解，治疗过程中需定期监测血尿酸及痛风石大小变化，可通过超声、CT等影像学检查评估溶解情况；手术治疗适用于痛风石较大，压迫神经、血管、肌腱，影响关节功能，或出现皮肤破溃、感染、坏死者，手术时机需选择在痛风性关节炎发作缓解期，术前需将血尿酸控制在300μmol/L以下，术后继续维持血尿酸在目标水平，避免痛风石复发，手术并发症主要为感染、伤口愈合不良、关节活动障碍，术后需定期换药，使用抗生素预防感染，指导患者进行关节功能锻炼。特殊人群痛风的诊疗需制定个体化方案：儿童及青少年痛风患者多为遗传性嘌呤代谢障碍所致，主要为次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏症，表现为高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、肾功能不全，治疗方面，需严格限制高嘌呤食物摄入，增加饮水量，促进尿酸排泄，降尿酸药物首选别嘌醇，根据血尿酸水平调整剂量，必要时使用尿酸酶进行酶促降尿酸治疗，同时需定期监测生长发育情况，避免药物对生长发育的影响；妊娠期及哺乳期痛风患者，急性发作期首选秋水仙碱，需在医生指导下使用，避免使用NSAIDs及糖皮质激素，降尿酸治疗需在妊娠结束后进行，哺乳期患者需选择对婴儿影响较小的降尿酸药物，如别嘌醇，需密切监测婴儿的血尿酸水平及不良反应；老年痛风患者多合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病，用药需谨慎，避免使用影响血尿酸的药物，如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，降尿酸药物优先选择非布司他，初始剂量减半，逐渐增加剂量，同时密切监测肝肾功能、心脏功能，避免药物不良反应及药物相互作用。痛风患者的长期随访与监测是确保治疗效果的关键：随访频率需根据病情严重程度调整，初始治疗前3个月，每2周随访1次，监测血尿酸、肝肾功能、血常规、尿常规，待血尿酸达标且稳定后，改为每月随访1次，3个月后改为每3个月随访1次，每年至少进行1次肾脏超声、心电图、血糖、血脂检查，评估合并症及靶器官损伤情况；监测指标包括血尿酸，需维持在360μmol/L以下，有痛风石、肾功能不全、反复发作的患者需维持在300μmol/L以下，肝肾功能，主要监测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮，若出现转氨酶升高超过3倍正常上限或肌酐明显升高，需调整降尿酸药物剂量或更换药物，血常规，监测白细胞、红细胞、血小板，避免降尿酸药物导致骨髓抑制，尿常规，监测尿pH、尿蛋白、尿红细胞，评估碱化尿液效果及肾脏损伤情况，尿尿酸，评估尿酸排泄类型，指导降尿酸药物选择；患者教育是长期管理的重要环节，需向患者普及痛风的发病机制、治疗原则、饮食控制方法，提高患者依从性，指导患者正确监测血尿酸及不良反应，避免自行增减药物剂量或停药，鼓励患者适当运动，如散步、慢跑、游泳，避免剧烈运动及过度劳累，控制体重，避免肥胖，保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、规律作息，避免熬夜、精神紧张等诱发因素。尿酸性肾结石的诊疗需结合药物治疗与外科干预：诊断主要依据临床表现、影像学检查及实验室检查，临床表现为肾区疼痛、血尿、尿频、尿急、尿痛，影像学检查包括肾脏超声、腹部X线平片、CT，肾脏超声可发现肾集合系统内强回声光团，伴随声影，腹部X线平片对含钙结石诊断率较高，对纯尿酸结石诊断率较低，CT可发现肾脏内高密度影，实验室检查可见血尿酸升高、尿pH降低、尿尿酸排泄增加；治疗方面，对于直径<6mm的结石，可采取保守治疗，包括增加饮水量，每日饮水量达到3000ml以上，促进结石排出，碱化尿液，将尿pH维持在6.2~6.9，可使用碳酸氢钠1.0g/次，每日3次，或枸橼酸钾颗粒10g/次，每日3次，降尿酸治疗，将血尿酸维持在300μmol/L以下，促进结石溶解，可使用非布司他或别嘌醇，避免使用苯溴马隆，对于直径6~20mm的结石，可采取体外冲击波碎石术，碎石前需将血尿酸控制在300μmol/L以下，避免碎石后尿酸结晶沉积，导致结石复发，对于直径>20mm的结石，或合并肾积水、肾功能不全者，需采取经皮肾镜取石术或输尿管镜碎石术，术后需继续维持血尿酸在目标水平，预防结石复发。痛风患者的心理干预应纳入全程管理：痛风患者常因反复发作的关节疼痛、痛风石形成、肾功能不全等出现焦虑、抑郁情绪，严重影响生活质量，心理评估可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS），若SAS总分>50分、SDS总分>53分，提示存在焦虑、抑郁情绪，需进行心理干预，心理干预方式包括认知行为治疗、支持性心理治疗、放松训练，认知行为治疗帮助患者纠正对痛风的错误认知，消除恐惧心理，树立治疗信心，支持性心理治疗通过倾听患者诉求、给予心理安慰、指导应对方法，缓解焦虑、抑郁情绪，放松训练包括深呼吸、渐进性肌肉放松、冥想，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量，对于严重焦虑、抑郁患者，需在心理医生指导下使用抗焦虑、抑郁药物，如舍曲林50mg/次，每日1次，或氟西汀20mg/次，每日1次，用药期间需密切监测药物不良反应及对血尿酸的影响，避免使用影响血尿酸的抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平。痛风的预防管理需从多个层面入手：一级预防主要针对高尿酸血症患者，未发生痛风性关节炎发作的高尿酸血症患者，血尿酸≥540μmol/L时，需启动降尿酸治疗，将血尿酸控制在360μmol/L以下，血尿酸在420~539μmol/L之间，若合并心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、高血压、高脂血症等危险因素，也需启动降尿酸治疗，同时需调整生活方式，包括限制高嘌呤食物摄入、增加饮水量、控制体重、适当运动、戒烟限酒；二级预防主要针对已发生痛风性