2025年版中国胃癌诊疗指南

2025年版中国胃癌诊疗指南1.流行病学与筛查我国胃癌年新发病例约40.6万，死亡病例约29.1万，发病和死亡人数均占全球近50%，疾病负担仍居恶性肿瘤前列。发病高峰年龄为50~74岁，男性发病率约为女性的2倍。幽门螺杆菌（Hp）感染、高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒及胃癌家族史为主要危险因素，其中Hp感染是导致肠型胃癌发生的首要可控因素。胃癌筛查目标人群为年龄40岁以上，且符合以下任一条件者：Hp感染者；胃癌高发地区人群；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。筛查手段首选血清胃功能检测（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃泌素-17、Hp抗体）联合内镜检查，其中血清胃功能检测可作为初筛手段，对高危人群直接行胃镜精查。胃镜精查需结合色素内镜、电子染色内镜（NBI、FICE）、放大内镜等技术，必要时行靶向活检，显著提高早期胃癌检出率。对血清胃功能检测提示高风险但胃镜未发现病灶者，建议1~2年随访复查。2.诊断与分期胃癌诊断需结合病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查，最终依靠病理组织学结果确诊。早期胃癌多无明显症状，进展期可出现上腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、黑便等非特异性表现，查体可触及上腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等。实验室检查中，癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）为常用肿瘤标志物，可辅助诊断、疗效监测及预后判断，但特异性不足，不能单独作为诊断依据。Hp检测推荐尿素呼气试验，初诊患者均需明确Hp感染状态。影像学检查方面，胸部CT可评估肺转移、纵隔淋巴结转移；腹盆腔增强CT为分期首选，可清晰显示胃壁浸润深度、周围器官侵犯情况、腹腔淋巴结转移及肝、卵巢等远处转移；磁共振成像（MRI）对肝转移、腹膜转移的诊断灵敏度优于CT，可作为补充；超声内镜（EUS）可精确判断胃壁浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移（N分期），是局部进展期胃癌术前分期的重要手段；正电子发射计算机断层显像（PET-CT）对远处转移的评估具有优势，推荐用于局部进展期胃癌怀疑远处转移者；腹腔镜探查联合腹腔脱落细胞学检查可发现常规影像学难以检出的腹膜转移，推荐用于cT3~4或N+、怀疑腹膜转移的进展期胃癌患者。病理诊断需明确肿瘤组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移数目。组织学类型采用WHO消化系统肿瘤分类标准，分为腺癌（包括肠型、弥漫型、混合型）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。TNM分期采用第8版AJCC/UICC分期系统，具体如下：T1期肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层，其中T1a为侵犯黏膜层，T1b为侵犯黏膜下层；T2期侵犯固有肌层；T3期侵犯浆膜下层；T4a期侵犯浆膜层（脏层腹膜）；T4b期侵犯邻近器官。N0期无区域淋巴结转移；N1期转移1~2枚区域淋巴结；N2期转移3~6枚区域淋巴结；N3期转移≥7枚区域淋巴结，其中N3a为7~15枚，N3b为≥16枚。M0期无远处转移；M1期存在远处转移。3.治疗原则胃癌治疗应遵循多学科协作（MDT）模式，根据肿瘤分期、部位、病理类型及患者身体状况制定个体化方案，以手术治疗为主，联合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗手段。早期胃癌（T1N0M0）：首选内镜治疗或手术治疗。内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）适用于无淋巴结转移风险的T1a期胃癌，需严格把握指征：肿瘤直径≤2cm、分化型腺癌、无溃疡形成、无脉管侵犯。ESD因完整切除率高、复发率低，为目前早期胃癌内镜治疗的首选方式。术后病理提示肿瘤侵犯黏膜下层（T1b）、存在脉管侵犯、切缘阳性或分化差者，需补充行外科手术治疗。对于不适宜内镜治疗的早期胃癌，行D1+或D2根治性手术，术后无需辅助化疗。局部进展期胃癌（T2~4aN0~+M0）：可行根治性手术的患者，推荐D2根治性胃切除术联合区域淋巴结清扫，手术方式包括全胃切除术、远端胃切除术、近端胃切除术，需根据肿瘤部位、大小及患者基础情况选择。对于cT2N0M0患者，可直接行手术治疗；cT3~4aN+M0患者，推荐术前新辅助化疗，常用方案为奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（SOX、XELOX），也可采用多西紫杉醇联合奥沙利铂、氟尿嘧啶类（FLOT）方案，新辅助化疗疗程为2~4周期，治疗后需重新评估分期，若肿瘤降期可行根治性手术，术后根据病理分期决定是否行辅助化疗。对于无法行根治性手术的局部进展期胃癌，可采用姑息性手术联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗，以缓解症状、延长生存期。晚期胃癌（T4bN+M0或M1）：以全身系统治疗为主，联合局部治疗缓解症状。初始治疗前需明确HER2状态，推荐采用免疫组化（IHC）及荧光原位杂交（FISH）检测，IHC3+或IHC2+且FISH阳性定义为HER2阳性。HER2阳性晚期胃癌患者，一线治疗推荐曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶类药物+铂类的化疗方案；曲妥珠单抗治疗进展后，若未接受过二线治疗，可选择紫杉类联合雷莫西尤单抗，或继续使用曲妥珠单抗联合其他化疗方案。HER2阴性晚期胃癌患者，一线治疗推荐氟尿嘧啶类+铂类联合PD-1抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗等），其中PD-L1CPS≥5者获益更显著；无免疫治疗禁忌者，优先推荐免疫联合化疗。二线治疗可选择紫杉类、伊立替康单药或联合靶向药物，如雷莫西尤单抗联合紫杉醇；三线治疗推荐阿帕替尼、纳武利尤单抗等，或参加临床试验。对于存在孤立性转移灶的晚期胃癌患者，若全身系统治疗有效，可考虑行局部根治性治疗（手术、放疗、消融等），以争取长期生存。4.围手术期管理术前评估需全面了解患者心肺功能、肝肾功能、营养状况等，完善血常规、生化、凝血功能、心电图、心肺功能检查等，评估手术风险。合并Hp感染的胃癌患者，术前需行Hp根除治疗，推荐铋剂四联方案（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素），可降低术后感染风险及残胃癌发生率。营养不良为胃癌患者常见并发症，术前需行营养风险筛查（NRS2002），评分≥3分者需行营养支持，首选肠内营养，无法经口进食者行肠外营养，待营养状况改善后再行手术，以减少术后并发症。术后管理重点关注并发症防治及康复指导。常见术后并发症包括出血、吻合口瘘、腹腔感染、胃排空障碍、肠梗阻等，需密切观察生命体征、胃肠减压引流液性状及量，定期复查血常规、生化。出血患者需根据出血量及速度选择保守治疗（止血药物、输血）或内镜下止血、手术止血；吻合口瘘需充分引流、抗感染、营养支持，必要时行手术修补。术后早期活动可促进胃肠功能恢复，减少深静脉血栓形成，推荐术后第1天在床上进行肢体活动，第2~3天可下床站立及行走。饮食指导遵循循序渐进原则，从流质饮食逐步过渡到半流质、软食，术后3个月可恢复正常饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，少量多餐。5.姑息治疗与随访姑息治疗贯穿胃癌治疗全过程，以缓解症状、改善生活质量为核心，包括疼痛管理、营养支持、心理疏导等。疼痛治疗遵循WHO三阶梯镇痛原则，首选口服给药，按时给药，个体化给药，轻度疼痛使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），中度疼痛使用弱阿片类药物（如可待因），重度疼痛使用强阿片类药物（如吗啡），同时注意防治便秘、恶心呕吐等不良反应。营养支持需根据患者进食情况选择口服营养补充、肠内营养或肠外营养，维持机体代谢需求。心理疏导需关注患者焦虑、抑郁情绪，必要时联合心理干预及药物治疗。胃癌患者术后需定期随访，早期胃癌术后第1~2年每6个月复查1次，第3~5年每年复查1次，5年后可每2年复查1次；进展期胃癌术后前3年每3~6个月复查1次，第4~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。随访内容包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物检测、胃镜检查、腹盆腔CT、胸部CT等，其中胃镜检查术后1年首次复查，之后根据复查结果决定后续间隔时间；肿瘤标志物持续升高需警惕复发转移，及时完善影像学检查。晚期患者治疗期间每2~3个周期复查评估疗效，采用RECIST1.1标准评价肿瘤缓解情况，包括完全缓解、部分缓解、稳定、进展，根据疗效评估结果调整治疗方案。6.特殊类型胃癌处理胃食管结合部癌（GEJ癌）定义为肿瘤中心位于胃食管结合部上下2cm范围内的癌，采用Siewert分型：Ⅰ型为食管下段腺癌（肿瘤中心位于GEJ上1~2cm），Ⅱ型为真正的胃食管结合部腺癌（肿瘤中心位于GEJ上1cm至下2cm），Ⅲ型为贲门下腺癌（肿瘤中心位于GEJ下2~5cm）。SiewertⅠ型癌治疗参照食管癌，首选手术方式为经胸或经胸腹联合切口食管癌根治术，清扫纵隔及腹部淋巴结；SiewertⅡ、Ⅲ型癌治疗参照胃癌，行D2根治性胃切除术，清扫腹部淋巴结，必要时联合纵隔淋巴结清扫。局部进展期GEJ癌推荐新辅助化疗，方案同局部进展期胃癌，HER2阳性者可联合曲妥珠单抗。弥漫型胃癌（印戒细胞癌、未分化癌）多见于年轻患者，具有侵袭性强、进展快、易发生腹膜转移的特点，早期多无明显症状，确诊时多为进展期。治疗上，早期胃癌可考虑内镜治疗或手术治疗，但需严格把握指征，因弥漫型胃癌淋巴结转移风险较高，即使T1b期也建议行D2根治性手术。进展期弥漫型胃癌推荐新辅助化疗联合手术治疗，化疗方案可选择紫杉类联合铂类或氟尿嘧啶类，术后需行辅助化疗。晚期弥