2026年病历书写基本规范考试试题(附答案)

2026年病历书写基本规范考试试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，门急诊病历书写应在患者就诊后多长时间内完成？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.电子病历归档后，如需修改需经哪一级人员审核批准？A.经治医师B.科主任C.医务部门D.分管院长答案：C5.手术同意书中“替代医疗方案”的内容应包括：A.仅当前最常用方案B.所有可能的非手术方案C.经评估具有可行性的其他方案D.患者自行提出的方案答案：C6.上级医师审核修改住院病历的时限要求是：A.患者出院前B.病历归档前C.入院后24小时内D.记录完成后48小时内答案：C7.门急诊病历中“主诉”的书写要求是：A.症状+持续时间，不超过20字B.疾病名称+症状，不超过30字C.检查结果+症状，不限字数D.患者自述感受，无需规范答案：A8.病危患者的病程记录应至少：A.每天1次B.每天2次C.每12小时1次D.每6小时1次答案：A9.病历中药物名称的书写规范是：A.优先使用商品名B.必须使用商品名C.优先使用通用名D.可自行缩写答案：C10.患者拒绝签署知情同意书时，病历中应：A.仅记录“患者拒绝签署”B.记录拒绝理由并由患者或其代理人签名C.无需记录，直接进行医疗操作D.报告医院伦理委员会后继续操作答案：B11.死亡记录的完成时限是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C12.电子病历的保存期限为：A.自患者最后一次就诊起至少15年B.自患者出院起至少20年C.自患者最后一次就诊起至少30年D.永久保存答案：C13.实习医务人员书写的病历需经谁审核签名后方可生效？A.科主任B.带教医师C.护士长D.医务科人员答案：B14.急会诊记录应在会诊请求发出后多长时间内完成？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A15.病历中取消医嘱时，正确的操作是：A.直接删除原医嘱B.红笔标注“取消”并签名C.蓝笔标注“作废”D.由护士直接修改答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.及时D.完整答案：ABCD2.需要患者或其授权委托人签署知情同意书的情形包括：A.手术B.麻醉C.输血D.有创检查答案：ABCD3.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC4.电子病历的基本要求包括：A.使用规范术语B.身份认证登录C.防篡改技术D.可随意修改答案：ABC5.病程记录的内容应包括：A.病情变化及分析B.辅助检查结果及解读C.诊疗措施及效果D.医患沟通内容答案：ABCD6.门急诊病历的内容应包含：A.主诉B.现病史C.初步诊断D.处理意见答案：ABCD7.病历修改的规范包括：A.双线划改B.保留原记录清晰可辨C.修改人签名并注明时间D.覆盖原记录答案：ABC8.死亡病例讨论记录的内容包括：A.病情演变过程B.抢救措施及效果C.死亡原因分析D.经验教训总结答案：ABCD9.上级医师查房记录应包含：A.对病情的分析B.诊断依据及鉴别诊断C.进一步检查建议D.治疗方案调整意见答案：ABCD10.病历中时间记录的要求是：A.使用阿拉伯数字B.24小时制C.精确到分钟（抢救记录）D.可省略年份答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.电子病历可以由实习护士单独录入并保存。（）答案：×（需经授权医务人员录入）2.抢救记录补记时，只需注明补记时间，无需记录抢救具体时间。（）答案：×（需记录抢救起止时间及补记时间）3.患者昏迷无近亲属在场时，可由医疗机构负责人批准后实施紧急医疗措施，无需记录。（）答案：×（需在病历中记录紧急情况及批准过程）4.病历中可以使用“大概”“可能”等模糊表述。（）答案：×（需客观准确）5.住院患者的体温单应按日期顺序连续填写，不得空页。（）答案：√6.手术记录由参与手术的住院医师书写，无需上级医师审核。（）答案：×（需主刀医师或一助审核签名）7.门诊病历中，患者拒绝接受建议的检查时，只需记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需记录拒绝理由并由患者签名）8.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）答案：×（特殊情况下经审批可修改并留痕）9.新生儿病历应注明胎次、产次、出生时间及Apgar评分。（）答案：√10.中医病历中，舌象、脉象属于可选记录内容。（）答案：×（为必须记录内容）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论：提出初步诊断及依据，分析鉴别诊断；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及注意事项。2.抢救记录的书写要求有哪些？答案：①记录抢救起止时间（精确到分钟）；②记录抢救措施（用药、操作、仪器使用）；③记录患者生命体征变化及对治疗的反应；④抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并签名；⑤参与抢救人员需签名确认。3.上级医师查房记录的重点内容包括哪些？答案：①对当前病情的分析（如症状演变、检查结果意义）；②修正或补充诊断的依据；③鉴别诊断的要点；④下一步诊疗方案（检查、用药、手术指征等）；⑤对医患沟通的指导意见。4.电子病历与纸质病历的主要区别是什么？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②修改规则：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人），纸质病历需双线划改；③归档要求：电子病历需符合国家电子数据标准，纸质病历按病案管理规范归档；④访问权限：电子病历需身份认证，纸质病历需物理保管。5.知情同意书的主要内容应包含哪些？答案：①医疗措施的名称、目的；②可能出现的风险及并发症；③替代医疗方案及其利弊；④患者或其代理人的意见；⑤签署人姓名、关系及时间；⑥医师签名及时间。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。经治医师于入院后9小时完成首次病程记录，其中未提及心肌酶谱检查结果；抢救记录显示患者于10:30开始溶栓治疗，记录完成时间为17:00（抢救结束于11:15），补记未注明具体时间；手术同意书由患者配偶签署，但未提供授权委托书。问题：指出病历书写中的错误并说明依据。答案：①首次病程记录超时限：应入院后8小时内完成（实际9小时）；②遗漏关键检查结果：心肌酶谱为诊断心肌梗死的重要依据，需在首次病程中分析；③抢救记录补记超时：应在抢救结束后6小时内补记（11:15结束，17:00补记已超6小时）；④补记未注明时间：需记录补记的具体时间（如“于17:00补记”）；⑤手术同意书签署不规范：配偶代签需提供患者授权委托书或证明亲属关系的材料（如无授权，需记录患者无法签署的情况并经医务部门批准）。案例2：某门诊患者主诉“肚子疼”，现病史记录为“患者自述腹痛，未做检查”，处理意见为“口服止痛药”，医师未签名。问题：分析该门诊病历的书写缺陷并提出修改建议。答案：缺陷：①主诉不规范：未注明腹痛部位、性质及持续时间（如“上腹部持续性隐痛3小时”）；②现病史不完整：未记录腹痛诱因（如进食）、伴随症状（恶心/呕吐）、缓解或加重因素；③处理意见不具体：未注明药物名称、剂量及用法（如“奥