无创通气临床应用指南（2024版）

无创通气临床应用指南（2024版）1适应证1.1急性呼吸衰竭1.1.1Ⅰ型急性呼吸衰竭NIV可作为免疫功能低下合并急性呼吸衰竭患者的一线通气方式，推荐级别1A级。研究显示，实体器官移植后免疫抑制患者发生急性呼吸衰竭，早期应用NIV可将气管插管率从66%降至26%，ICU病死率从47%降至19%；血液系统恶性肿瘤合并急性呼吸衰竭患者，早期NIV干预可使插管率降低40%~50%，90天病死率降低35%。对于不伴严重低氧血症的社区获得性肺炎（PaO₂/FiO₂＜150~200mmHg），NIV可作为经验性治疗选择，推荐级别2A级；若NIV治疗1~2h后PaO₂/FiO₂仍＜150mmHg，需及时转换为有创通气，避免延误治疗。对于急性心源性肺水肿，NIV是一线干预方案，推荐级别1A级。荟萃分析显示，与常规氧疗相比，NIV可降低急性心源性肺水肿患者气管插管率（RR=0.49，95%CI0.37~0.66）和住院病死率（RR=0.66，95%CI0.51~0.85），其中持续气道正压（CPAP）与双水平气道正压（BiPAP）改善血气的效果无显著差异，合并高碳酸血症者优先选择BiPAP。1.1.2Ⅱ型急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并高碳酸血症（pH＜7.35，PaCO₂＞45mmHg），NIV为一线通气方案，推荐级别1A级。多项RCT证实，NIV可使COPD急性加重患者插管率降低28%，住院病死率降低19%，住院时间缩短2~3d；对于轻度高碳酸血症（pH7.30~7.35）患者NIV可改善呼吸频率和血气，降低插管率，对于中度高碳酸血症（pH7.25~7.29）获益明确，重度高碳酸血症（pH＜7.25）需在严密监护下试用，若1~2h无改善立即插管。哮喘急性发作中~重度患者，常规药物治疗效果不佳时可尝试NIV，推荐级别2B级。研究显示，NIV可降低哮喘急性发作患者气管插管率（RR=0.32，95%CI0.16~0.64），降低住院病死率，需密切监测病情变化，若治疗2h后呼吸窘迫无缓解及时转为有创通气。术后急性呼吸衰竭，包括胸腹部术后低氧血症、高碳酸血症，NIV可降低再次插管率，推荐级别2A级。腹部术后合并呼吸衰竭患者应用NIV，可将插管率从38%降至15%，ICU入住率降低40%；胸外科肺切除术后低氧血症，早期NIV干预可减少30%的有创通气需求。1.1.3拔管后呼吸衰竭与拔管后序贯NIV对于拔管后出现呼吸衰竭的高风险患者（年龄＞65岁、基础心功能不全、COPD、拔管前PaO₂/FiO₂＜300mmHg），拔管后立即序贯应用NIV可降低再插管率，推荐级别1A级。多中心RCT显示，高风险患者拔管后序贯NIV可使再插管率从26.5%降至15.8%，90天病死率从19.7%降至11.5%。对于已经出现拔管后呼吸衰竭的患者，早期应用NIV可降低30%~40%的再插管率，推荐级别2A级，对于合并高碳酸血症、基础慢性呼吸疾病患者获益更明确，出现意识进行性恶化、气道分泌物潴留时需及时气管插管。1.2慢性呼吸衰竭1.2.1稳定期COPD合并慢性高碳酸血症稳定期COPD合并静息状态下PaCO₂≥45mmHg，推荐长期家庭NIV治疗，推荐级别1A级。大型队列研究显示，合并高碳酸血症的稳定期COPD患者，长期家庭NIV（每日使用≥4h）可降低1年病死率18%，减少急性加重住院次数32%，改善生活质量和6分钟步行距离；对于PaCO₂≥55mmHg或PaCO₂45~54mmHg合并夜间低氧血症的患者获益更明确。1.2.2阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS合并中重度呼吸暂停低通气指数（AHI≥15次/h），或轻度AHI（5~14次/h）合并白天嗜睡、心脑血管并发症者，CPAP是首选治疗方案，推荐级别1A级，可降低AHI80%以上，改善白天嗜睡，降低高血压、心肌梗死、脑卒中等并发症风险。对于不能耐受CPAP的OSAHS患者，可选择自动调压BiPAP或口腔矫治器治疗，推荐级别2B级。1.2.3肥胖低通气综合征（OHS）OHS合并白天高碳酸血症患者，推荐CPAP作为一线治疗，首选NIV，推荐级别1A级。研究显示，NIV治疗可使OHS患者PaCO₂下降8~12mmHg，用力肺活量提高10%~15%，降低1年住院率42%，对于CPAP治疗后仍残留高碳酸血症的患者，可换用BiPAP治疗。1.2.4神经肌肉疾病合并慢性呼吸衰竭神经肌肉疾病（如肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎后遗症、吉兰-巴雷综合征恢复期）患者，当出现静息PaCO₂≥45mmHg或夜间血氧饱和度＜90%持续超过10%监测时间，推荐长期家庭NIV治疗，推荐级别1A级。NIV可延缓呼吸功能衰退，延长生存期，肌萎缩侧索硬化患者长期NIV治疗可将中位生存期延长12~18个月，降低夜间猝死风险。2禁忌证NIV绝对禁忌证包括：①心跳呼吸骤停；②自主呼吸消失、深度昏迷；③气道保护反射消失、大量气道分泌物潴留且引流不畅；④严重面部创伤、面部解剖畸形无法佩戴面罩；⑤上气道梗阻；⑥未经引流的气胸/纵隔气肿。相对禁忌证包括：①意识障碍（GCS评分＜10分）；②PaO₂/FiO₂＜80mmHg的严重低氧血症；③严重呼吸窘迫（呼吸频率＞40次/分）；④近期食管、上腹部手术；⑤严重腹胀、肠梗阻、呕吐；⑥严重气体交换异常需要高PEEP（＞15cmH₂O）才能维持氧合；⑦患者不能配合治疗。相对禁忌证需要临床医师评估获益风险后决定是否试用NIV，需严密监测病情，及时转换为有创通气。3操作规范3.1患者教育开始NIV治疗前需对患者及家属进行宣教，告知治疗目的、过程、可能出现的不适，指导患者规律呼吸，减少人机对抗，告知面罩漏气、面部压迫是常见现象，明显不适及时告知医护人员，提高患者依从性。3.2体位患者取半卧位，抬高床头30°~45°，减少胃内容物反流误吸风险，保证膈肌活动不受限，改善通气效率，避免平卧位。3.3面罩选择根据患者面型、治疗耐受度选择合适类型的面罩：①急性呼吸衰竭首选口鼻面罩，可保证通气效果，适合不能配合经口呼吸的患者；②意识清楚、能够耐受闭口经鼻呼吸的慢性呼吸衰竭患者，可选择鼻面罩，舒适度更高，依从性更好；③对于不能耐受口鼻面罩、鼻面罩的慢性患者，可选择全脸面罩或头盔式面罩，头盔式面罩漏气量相对较大，不推荐用于急性呼吸衰竭。面罩型号选择以能覆盖口鼻/鼻区域、通气时漏气量＜25L/min为宜，避免过大或过小：过大会增加死腔，过小会增加面部压迫风险，降低舒适度。3.4参数设置3.4.1急性呼吸衰竭BiPAP：起始吸气相气道正压（IPAP）8~10cmH₂O，呼气相气道正压（EPAP）4~5cmH₂O，经过5~20min逐渐上调参数，根据患者耐受度、血气分析和呼吸频率调整，最终IPAP维持在12~25cmH₂O，EPAP根据氧合调整，当FiO₂≥50%仍存在低氧血症，EPAP可上调至5~8cmH₂O，最高不超过12cmH₂O。CPAP：急性心源性肺水肿首选，起始压力设置为5cmH₂O，逐渐上调至8~12cmH₂O，维持血氧饱和度（SpO₂）在92%~96%即可。氧浓度设置：目标SpO₂维持92%~96%，避免过高氧浓度导致二氧化碳潴留，合并Ⅱ型呼吸衰竭患者需避免高氧，FiO₂一般不超过40%，以纠正低氧为目标即可。3.4.2慢性呼吸衰竭家庭治疗BiPAP：起始IPAP8~10cmH₂O，EPAP4cmH₂O，逐渐上调至治疗压力，维持PaCO₂低于基础值5mmHg以上，或SpO₂稳定在90%以上，最终IPAP一般为12~20cmH₂O，EPAP4~6cmH₂O，合并OSAHS可适当上调EPAP至6~8cmH₂O。CPAP：OSAHS起始压力4~6cmH₂O，根据夜间多导睡眠监测结果调整至5~15cmH₂O，消除所有呼吸暂停和低通气事件。推荐慢性患者采用压力释放模式，提高呼气期舒适度，提高长期治疗依从性。3.5湿化应用有创呼吸机提供NIV或长期家庭NIV治疗时，需常规进行湿化，湿化器温度设置为32~35℃，绝对湿度维持在30~40mg/L，避免气道干燥、分泌物结痂；应用便携式无创呼吸机且吸氧流量＜5L/min时，可根据患者舒适度调整湿化强度。4监测与疗效评估4.1急性呼吸衰竭监测治疗初始1~2h是评估疗效的关键窗口期，需持续监测生命体征、SpO₂、呼吸频率、心率、血压、意识状态，治疗后1~2h复查动脉血气分析。疗效判断标准：①有效：呼吸频率下降至＜25次/分，心率下降至＜100次/分，意识清楚，能够配合治疗，PaCO₂较治疗前下降≥10%，pH≥7.35，PaO₂/FiO₂改善≥20%，可继续NIV治疗；②无效：符合以下任意一项即可判定为无效：呼吸窘迫无缓解，呼吸频率＞35次/分，意识进行性恶化，pH较治疗前下降≥0.05，PaCO₂较治疗前升高≥10%，PaO₂/FiO₂仍＜150mmHg，需及时气管插管有创通气，避免延误治疗，总体NIV治疗失败率在急性呼吸衰竭中约为15%~30%，COPD急性加重失败率约为10%~15%，免疫抑制合并急性呼吸衰竭失败率约为30%~40%。病情稳定后可每4~6h评估一次，逐渐降低吸氧浓度和通气压力，满足以下条件可尝试脱机：引起呼吸衰竭的诱因去除，呼吸频率＜25次/分，生命体征稳定，FiO₂＜40%时SpO₂≥92%，PaCO₂恢复至基础水平，可逐渐降低参数，间断撤离NIV，逐渐延长脱机时间，直至完全脱离。4.2慢性呼吸衰竭监测初始家庭治疗1~3个月需随访评估，监测指标包括：症状（呼吸困难、白天嗜睡改善情况）、动脉血气分析（PaCO₂、pH）、多导睡眠监测（家庭血氧监测）、治疗依从性（每日使用时间），调整治疗参数；之后每3~6个月随访一次，评估病情变化，调整治疗方案，合并呼吸感染急性加重时及时就医，调整通气参数。5不良反应与并发症处理5.1面部压迫性损伤是最常见的并发症，发生率约为10%~20%，主要与面罩压迫、固定带过紧有关。处理：选择合适大小的面罩，调整固定带松紧度，以能插入1~2根手指为宜，间断松开面罩减压，局部使用减压贴保护皮肤，已经出现皮肤破损者给予局部换药，避免感染，严重者更换面罩类型。5.2漏气轻度漏气（＜25L/min）不影响治疗，明显漏气可导致人机不同步、通气效果下降，发生率约为15%。处理：调整面罩位置、固定带松紧，若为面罩型号不合适及时更换，严重漏气无法纠正者改为其他通气方式。5.3胃胀气发生率约为5%~15%，主要与通气压力过高（IPAP＞25cmH₂O）、患者吞气过多有关。处理：尽量维持IPAP不超过25cmH₂O，指导患者避免吞气，必要时留置胃管胃肠减压，NIV治疗期间可禁食禁水减少误吸风险。5.4误吸发生率约为1%~3%，但病死率可达20%~30%，多见于意识障碍、吞咽反射异常、胃胀气患者。预防：半卧位，避免饱餐后立即进行NIV，意识障碍患者留置胃管，一旦发生误吸，立即停止NIV，吸除气道内分泌物，必要时气管插管冲洗气道，予抗感染治疗。5.5口鼻腔干燥发生率约为10%~25%，多见于经鼻面罩通气、湿化不足患者。处理：加强湿化，张口呼吸患者可使用口鼻面罩，适当增加湿化温度，多饮水缓解不适。5.6人机不同步发生率约为10%~30%，主要原因包括漏气过多、参数设置不当、患者呼吸驱动过强、呼吸机触发灵敏度不合适。处理：调整面罩减少漏气，调整触发灵敏度，适当提高IPAP改善通气，调整呼吸机吸气时间，匹配患者呼吸频率，仍不能改善者及时评估是否转换为有创通气。6不同临床场景应用推荐6.1新型冠状病毒感染后急性呼吸衰竭对于中型新型冠状病毒感染合并低氧血症、不满足有创通气指征的患者，NIV可作为氧疗升级的选择，推荐级别2B级；对于重型患者，NIV需在严密监测下应用，若治疗1h后低氧血症无改善，及时转为有创通气或经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），荟萃分析显示，NIV可降低中型新型冠状病毒感染合并呼吸衰竭患者插管率约25%，避免不必要的有创通气。6.2拒绝有创通气的终末期呼吸疾病对于有明确意愿拒绝气管插管的终末期慢性呼吸疾病患者，NIV可作为姑息治疗手段，改善呼吸困难症状，提高生活质量，延长生存时间，需要提前和患者及家属充分沟通，告知治疗局限性，根据患者意愿调整治疗目标。6.3支气管镜检查术中镇静通气对于合并呼吸功能不全、需要行支气管镜检查的患者，NIV可提供术中通气支持，维持氧合稳定，减少术后呼吸衰竭发生率，推荐级别2A级，可降低检查过程中低氧血症发生率约50%，避免术中气管插管。7预后与管理推荐1.NIV治疗急性呼吸衰竭的预后与基础疾病严重程度、治疗启动时机密切相关：早期启动（出现呼吸衰竭征象后1~6h内启动）NIV可降低插管率15%~20%，延迟启动会使治疗失败率升高2~3倍，推荐对于符合适应证的患者尽早启动NIV。2.慢性呼吸衰竭患者长期NIV治疗的效果与依从性密切相关：每日使用时间≥4h的患者病死率较＜4h者降低30%，推荐督促患者坚持治疗，对于依从性差的患者寻找原因，调整面罩、参数，提高舒适度，改善依从性。3.推荐建立慢性呼吸衰竭NIV长期管理体系，由呼吸科医师、护师、康复医师共同参与，定期随访，调整治疗方案，指导患者进行呼吸功能锻炼，提高治疗效果。4.对于NIV治疗失败的患者，需要及时转换为有创通气，现有研究证实，延迟转换会使ICU病死率升高2倍以上，因此需严格把握转换指征，避免因追求NIV成功率延误有创通气时机。8争议与展望目前仍存在争议的临床问题包括：①严重ARDS患者应用NIV的价值：现有研究显示，轻度ARDS（PaO₂/FiO₂200~300mmHg）可在严密监测下尝试