无痛胃肠镜检查知情同意书

无痛胃肠镜检查知情同意书您因诊疗需求，拟接受静脉麻醉下电子胃、结肠镜联合/单独（按需勾选）检查及相关诊疗操作，为充分保障您的知情权、选择权、同意权，符合《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》中关于知情告知的相关规定，现就该检查/操作的基本原理、诊疗目的、术前准备要求、可能发生的全部风险及并发症、术后注意事项、替代诊疗方案等内容向您及陪同家属进行充分、无保留的告知，您有权在充分知晓以下全部内容后自主决定是否接受该项操作。请您及陪同家属务必逐字阅读全部内容，如有任何疑问可随时向接诊医师、操作医师、麻醉医师提出，我们将为您进行详尽的、通俗化的解答，直至您完全理解所有内容。一、无痛胃肠镜诊疗基本概述无痛胃肠镜是消化内科常规的侵入性诊疗操作，分为无痛胃镜、无痛肠镜两类，可单独或联合开展。其核心原理是由具备麻醉资质的医师通过静脉输注短效镇静、镇痛类麻醉药物，让患者进入中度至深度镇静状态，在无意识、无痛苦、无操作记忆的状态下完成全部内镜操作，操作结束后患者通常可在10-30分钟内完全苏醒，无明显药物残留反应。相比普通清醒状态下的胃肠镜检查，无痛胃肠镜可避免患者因紧张、躁动、恶心、腹痛导致的操作中断、副损伤风险，同时医师操作更从容，可大幅提高直径小于5mm的微小病变、平坦型早癌的检出率，目前已成为消化道疾病筛查、诊断、治疗的首选方案。该项检查的诊疗适用范围包括：1.无痛胃镜适用范围：存在不明原因的上消化道出血、反酸、嗳气、上腹疼痛、吞咽困难、进食梗阻、体重下降等上消化道症状，临床疑似存在食管、胃、十二指肠炎症、溃疡、息肉、肿瘤、异物等病变；既往已确诊的萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃恶性肿瘤、胃术后等需要定期随访的病变；需要开展镜下治疗的上消化道疾病，包括止血、息肉切除、食管扩张、食管支架置入、异物取出、早癌切除等。2.无痛肠镜适用范围：存在不明原因的下消化道出血、慢性腹泻、便秘、排便习惯改变、腹痛、腹胀、低位肠梗阻、体重下降等下消化道症状，临床疑似存在结直肠、末端回肠炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变；结直肠癌高危人群筛查（年龄≥40岁、有结直肠癌家族史、粪便隐血阳性、既往有结直肠息肉病史等）；结直肠息肉、肿瘤术后定期随访；需要开展镜下治疗的下消化道疾病，包括止血、息肉切除、结直肠扩张、支架置入、早癌切除等。本次为您开展操作的内镜医师、麻醉医师均具备国家要求的相应执业资质，操作全程会对您的生命体征进行持续监测，所有内镜器械均经过严格的消毒灭菌流程，符合国家《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，可最大程度保障操作安全。二、术前需知晓并配合完成的相关事项为最大程度降低操作风险、保证检查准确性，您需要严格配合完成以下术前准备工作：1.病史与用药史如实告知：您必须无隐瞒地向医师告知全部既往病史，包括但不限于高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌梗死病史、脑卒中、癫痫、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、睡眠呼吸暂停综合征、肝肾功能异常、血液系统疾病、出血性疾病、既往手术史、烟酒嗜好；所有药物过敏史（尤其是麻醉药物、镇静镇痛药物、碘剂、抗生素过敏史）、既往麻醉不良反应史；近14天内的全部用药情况，尤其是抗凝药、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、利伐沙班、达比加群酯、低分子肝素等）、降压药、降糖药、抗抑郁药、镇静催眠药；女性患者需如实告知末次月经时间、是否妊娠/疑似妊娠、是否处于哺乳期。若您隐瞒上述信息导致操作中出现任何风险，全部责任由您及家属自行承担。2.术前检查要求：您需要在术前完成常规术前评估检查，且所有检查结果需在有效期内：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，为内镜操作常规要求，用于避免交叉感染）有效期为1个月，常规心电图有效期为1周；年龄≥60岁、存在心肺基础疾病、麻醉高风险的患者需要加做胸部CT、心脏超声、肺功能检查，相关检查有效期为3个月，若您近期存在病情变化需重新检查。所有检查结果异常的患者需要经相应内科科室会诊评估，确认无操作禁忌后方可安排检查。若您拒绝完成术前检查强行要求操作，需自行承担全部风险。3.饮食与胃肠道准备要求：（1）胃镜检查准备：术前至少禁食8小时、禁饮4小时，术前2小时绝对禁止摄入任何液体、食物，包括清水、口香糖、糖果，避免操作中出现反流误吸。若您存在胃排空障碍、幽门梗阻、胃大部切除术后病史，需要延长禁食禁饮时间至24-48小时，必要时术前进行洗胃处理。（2）肠镜检查准备：术前3天开始进食少渣/无渣半流质饮食，禁止进食粗纤维蔬菜（芹菜、韭菜、白菜、笋类、菌类等）、带籽带皮的水果（西瓜、火龙果、猕猴桃、葡萄、番茄、石榴等）、坚果、芝麻、海带等易残留的食物，禁止食用红色、紫色食物（红心火龙果、苋菜等）避免影响黏膜观察。术前1天晚餐仅可进食清流质饮食（米汤、藕粉、无渣清粥，禁止饮用牛奶、豆浆、椰汁、果汁等含渣或易产气液体），并按照医护人员告知的时间、剂量服用肠道清洁剂，服药过程中需慢走促进肠道蠕动，最终排便需达到清水样无粪渣的状态。若肠道准备不合格，结直肠息肉漏诊率会升高30%以上，严重者将直接取消检查，您需要重新预约并完成肠道准备。4.术前用药调整要求：长期服用降压药的患者，检查当日晨起可使用≤20ml的少量清水送服降压药，避免术中血压骤升诱发心脑血管意外；长期服用降糖药的患者，术前禁食期间暂停服用所有降糖药、停用胰岛素，术前医护人员会为您监测血糖，避免出现低血糖；服用抗凝、抗血小板药物的患者，需要经心内科、神经内科等相关科室评估出血与血栓风险，常规停药要求为：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物需停药5-7天，华法林需停药3-5天，术前复查凝血功能国际标准化比值（INR）需控制在1.5以下，利伐沙班、达比加群酯等新型口服抗凝药需停药2-3天，低分子肝素需停药12小时以上。若您因基础疾病无法停药，仅可接受检查活检，不可开展息肉切除、止血等有创治疗，否则会出现大出血风险。5.其他术前要求：检查当日必须有1名年满18周岁、具备完全民事行为能力的家属全程陪同，不可独自前往检查；术前需取下活动性义齿、眼镜、首饰、隐形眼镜、深色美甲（深色美甲会影响血氧饱和度监测准确性），穿着宽松开衫衣物，避免穿套头衫、紧身衣，术前排空膀胱；若您体内存在金属植入物（心脏起搏器、冠脉支架、骨科内固定、人工关节等），需提前告知操作医师与麻醉医师。若您术前出现感冒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌等不适，需第一时间告知医师，我们将重新评估操作可行性。三、操作及麻醉可能存在的风险、并发症及对应处置方案本部分所列风险为国内外临床大样本统计的所有可能发生的风险，并不代表一定会发生在您身上，绝大多数患者均可顺利完成检查，无明显不良反应，但您需要知晓现有医学技术条件下无法完全杜绝所有风险，我们会采取所有可行的防范措施尽可能降低风险发生率，若出现相关并发症我们会按照医疗规范第一时间开展处置：1.麻醉相关风险（1）药物不良反应：麻醉药物过敏、过敏性休克发生率约为1/10000-1/50000，轻者出现皮疹、瘙痒、发热，重者出现喉头水肿、血压骤降、心跳骤停，出现后我们会立即给予抗过敏、抗休克治疗，必要时开展气管插管、心肺复苏。（2）呼吸相关风险：镇静镇痛药物会抑制呼吸中枢、降低咽喉部反射，可能出现呼吸抑制、血氧饱和度下降、舌根后坠、反流误吸，整体发生率约为0.2%-1%，其中睡眠呼吸暂停综合征、BMI≥28的肥胖患者、长期大量饮酒、年龄≥70岁、存在胃食管反流病的患者发生呼吸相关风险的概率升高3-5倍。反流误吸严重者可诱发吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，甚至窒息死亡，出现上述异常时我们会立即给予托下颌、高流量吸氧、加压给氧，必要时给予麻醉拮抗药物、气管插管、呼吸机辅助呼吸。（3）循环相关风险：麻醉药物可能导致血压下降、心率减慢、心律失常，严重者诱发心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停，发生率约为0.1%-0.5%，存在冠心病、高血压、心律失常、心衰等基础疾病的患者发生风险的概率升高2-4倍，操作全程我们会持续监测您的血压、心率、心电图，出现异常时立即给予升压、提升心率、抗心律失常药物治疗，必要时停止操作开展抢救。（4）轻微药物反应：麻醉药物对静脉血管存在刺激性，注射部位疼痛、红肿、静脉炎发生率约为2%-5%，多数1-3天可自行恢复，严重者可给予外敷药物治疗；极个别肝肾功能异常、年龄较大的患者可能出现苏醒延迟（苏醒时间超过30分钟），发生率约为0.05%；≥75岁的老年患者术后可能出现短暂谵妄、认知功能下降，多数1-3天可恢复正常，无需特殊处置。（5）罕见麻醉风险：恶性高热，发生率约为1/100000，为麻醉药物诱发的遗传性肌肉疾病，未及时处置死亡率可达80%以上，我们常规备有特效抢救药物丹曲林，及时处置后死亡率可降至10%以下；其他极罕见风险包括中枢神经系统损伤、肢体感觉异常等。2.胃镜操作相关风险（1）轻微损伤：操作中镜身摩擦咽喉部黏膜，咽喉部疼痛、异物感、声音嘶哑发生率约为5%-10%，多数1-3天可自行恢复，严重者出现咽喉部血肿、脓肿，可给予抗感染、雾化治疗。（2）出血：黏膜擦伤、活检导致的少量出血发生率约为1%-2%，多数可自行止血，镜下治疗时出血量可能较大，我们会第一时间开展镜下止血，极个别出血无法控制的患者需要外科手术治疗。（3）消化道穿孔：常规胃镜检查穿孔发生率约为0.01%-0.03%，镜下治疗时穿孔发生率升高至0.1%-0.5%，穿孔后会出现纵隔气肿、气胸、腹膜炎，严重者诱发感染性休克，我们会根据情况开展镜下修补或外科手术治疗。（4）其他操作风险：患者术中出现呛咳时可能诱发贲门黏膜撕裂出血，发生率约为0.05%，多数可镜下止血；胃内容物反流诱发吸入性肺炎、窒息，发生率约为0.1%，严重者需要气管插管辅助呼吸；受胃肠道准备情况、病变位置、大小、形态、医师经验等因素影响，常规胃镜检查病变漏诊率约为2%-5%，直径小于5mm的微小病变、平坦型病变漏诊率更高，需要定期随访复查。3.肠镜操作相关风险（1）轻微不适：操作中需要注入气体扩张肠腔，术后腹胀、腹痛发生率约为10%-20%，多数排气后可自行缓解，无需特殊处置。（2）出血：黏膜擦伤、活检导致的少量出血发生率约为1%-3%，多数可自行止血，镜下治疗时出血量较大的情况下会开展镜下止血，极个别患者需要外科手术干预。（3）肠道穿孔：常规肠镜检查穿孔发生率约为0.01%-0.04%，镜下治疗（尤其是息肉切除、内镜下黏膜剥离术）时穿孔发生率升高至0.2%-0.8%，穿孔后会出现弥漫性腹膜炎、感染性休克，需要立即开展镜下修补或外科手术治疗。（4）其他操作风险：既往有腹部手术史、肠粘连的患者可能出现肠系膜牵拉损伤、脾破裂，发生率约为0.001%，需要外科手术治疗；操作刺激诱发心脑血管意外，发生率约为0.1%，有基础心脑血管疾病的患者风险升高；受肠道准备情况、肠道走形等因素影响，常规肠镜检查病变漏诊率约为3%-6%，右半结肠、回盲部的微小病变、平坦型病变漏诊率可达10%，必要时需要复查或结合其他检查明确诊断。4.通用风险（1）因个体解剖结构异常、既往手术史导致肠粘连、消化道狭窄等情况，可能出现进镜困难，无法完成全部检查（如胃镜无法进入十二指肠、肠镜无法到达回盲部），需要终止操作或选择其他检查方案；（2）所有内镜器械均经过严格消毒，交叉感染发生率低于1/100000，但现有医学条件下无法完全杜绝特殊病原体的交叉感染风险；（3）术中发现病变需要常规活检、直径小于0.5cm的小息肉切除时，医师会根据情况直接操作，不再另行签署知情同意书，相关费用需要另行支付；若术中发现需要开展费用较高、风险较高的镜下治疗（如内镜下黏膜切除术EMR、内镜下黏膜剥离术ESD、消化道支架置入术、食管胃底静脉曲张套扎/硬化剂注射治疗等），操作医师会第一时间告知等候的家属，充分告知治疗的必要性、风险及费用，征得家属签字同意后方可开展相关治疗。四、术后随访及注意事项1.麻醉术后通用注意事项：检查结束后需要在复苏室观察30分钟，完全苏醒、生命体征平稳、经麻醉医师评估同意后方可离开；术后24小时内麻醉药物会在体内少量残留，您不可驾驶机动车、骑行电动车/自行车、操作精密仪器、从事高空作业、签署重大法律文件，避免因反应能力、判断能力下降出现意外；术后2小时可先饮用少量温水，无呛咳、恶心、呕吐等不适后可进食温凉流质饮食，术后1天内进食清淡易消化食物，避免辛辣刺激、过热、过硬食物，禁止饮酒。2.有创操作术后注意事项：若您接受了活检、息肉切除等有创操作，术后需要禁食禁饮4-6小时，之后根据情况逐步过渡到流质、半流质饮食；直径大于1cm的息肉切除术后需要禁食24小时，术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动、热水浴、饮酒，保持大便通畅，避免便秘诱发迟发性出血。3.异常情况处置：肠镜检查后若出现轻微腹胀，可顺时针按摩腹部、适当活动促进排气，数小时后可自行缓解；若您出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、发热、头晕、心慌、出冷汗等不适，需要第一时间到医院就诊，排除穿孔、迟发性出血等严重并发症（迟发性出血多发生在术后1-7天，迟发性穿孔多发生在术后1-3天）。4.报告获取与随访：检查报告一般在操作结束后30分钟内出具，若您接受了病理活检，病理报告一般在3-7个工作日后出具，您需要按照医师告知的时间取报告并到门诊复诊，根据病理结果制定后续治疗或随访方案；哺乳期女性术后需要暂停哺乳24小时，待麻醉药物完全代谢后再恢复哺乳。五、替代诊疗方案告知您有权自主选择是否接受无痛胃肠镜检查，我们也会向您充分告知其他替代诊疗方案的优缺点，您可根据自身情况选择：1.普通胃肠镜检查：无需麻醉，在清醒状态下开展操作，无麻醉相关风险，费用更低，适合麻醉高风险患者；缺点是操作过程中可能出现明显的恶心、呕吐、腹胀、腹痛，部分患者无法耐受导致检查中断，患者躁动可能升高副损伤风险，微小病变检出率略低于无痛胃肠镜。2.消化道钡餐检查：为无创影像学检查，舒适度高，无操作相关损伤风险；缺点是对直径小于1cm的病变、平坦型病变检出率不足50%，无法取活检明确病变性质，发现病变后仍需要胃肠镜检查确认。3.胶囊内镜检查：无创检查，无需麻醉，舒适度高，可同时观察全消化道，适合怀疑小肠病变、无法耐受胃肠镜的患者；缺点是费用较高，无法取活检、无法开展镜下治疗，肠道准备要求高，胶囊滞留率约为0.5%（多见于肠道狭窄患者，需要手术取出）。4.CT仿真内镜检查：无创影像学检查，可同时观察胃肠道壁外病变；缺点是存在5-10mSv的辐射剂量，对直径小于5mm的病变检出率不足30%，无法取活检、无法开展治疗，不适合常规筛查。六、知情同意确认我及我的陪同家属已经仔细阅读以上全部内容，接诊医师、操作医师、麻醉医师已经就所有条款向我进行了充分的解答，我完全理解全部内容的含义。我充分知晓无痛胃肠镜检查的诊疗目的、操作流程、可能出现的全部风险、并发症及处置方案、术后注意事项、替代诊疗方案的优缺点，也知晓部分严重并发症可能危及生命，即使医护人员采取了所有必要的防范措施，现有医学条件下仍然无法完全避免相关风险。我自愿选择接受□无痛胃镜□无痛肠镜□无痛胃肠镜联合检查/治疗，同意医师在操作过程中根据病情需要开展常规活检、小息肉切除等操作