气管拔管指南临床要点总结2026

气管拔管指南临床要点总结20262026年，《Anaesthesia》发表《ProjectforUniversalManagementofAirways：气管拔管指南》。指南由国际多学科工作组制定，检索了截至2026年4月的相关文献，并结合国际专家共识形成建议，适用于成人和儿童，也适用于手术室、急诊及重症监护环境。英国NAP4报告显示，拔管相关事件约占严重气道并发症的三分之一，而且发生脑损伤和死亡的可能性高于气道管理开始阶段。指南因此提出，气管拔管需要进行与气管插管同等程度的风险评估、策略制定、准备和监护。拔管前先确认基本条件考虑拔管前，应评估以下方面：氧合和通气能够维持在可接受范围；循环稳定，无持续性大量失血；预计意识水平能够满足拔管要求；预计神经肌肉功能能够恢复；镇痛充分，同时不存在呼吸抑制或过度镇静；体温及酸碱状态适当；近期不需要再次手术、检查或转运而重新建立气道；团队、设备、监护及拔管后观察条件能够满足需要；预计未来24小时内不会因感染、水肿或其他因素明显恶化。计划性拔管属于择期操作。如果延期能够使病理状态、人员配置或环境条件得到改善，从而明显降低风险，应考虑延期拔管。如果延期并不能降低风险，则不应仅将已经存在的困难转交给其他人员处理。拔管风险主要评估三个方面1.低氧血症风险拔管后低氧风险取决于三个因素：是否可能需要重新建立气道；面罩通气、声门上气道置入或重新气管插管是否困难；患者的安全无呼吸时间是否缩短。拔管前应分别判断面罩、声门上气道和气管导管这三种上气道通气手段能否“快速、可靠”地恢复肺泡通气。只要其中任何一种不能预计快速、可靠完成，本次拔管就应视为高风险。评估时不仅要参考插管前的气道情况，还要考虑插管后出现的变化，如多次气道操作、气道损伤、头颈部手术、俯卧位、液体负荷增加、出血、血肿、水肿、感染、颈椎固定或颌间固定等。插管时顺利，并不代表拔管后再次插管一定顺利。2.肺误吸风险插管时存在误吸风险的患者，在没有明确证据表明风险已经降低前，拔管时仍应按高风险处理。术中还可能出现新的误吸因素，包括胃胀、胃肠道操作、鼻咽部积血，以及血液、脓液或手术碎屑进入胃内。鼻咽部积血形成的血凝块可能造成严重气道阻塞，因此有积血可能时，应检查咽部，包括软腭后方。3.气道刺激风险拔管刺激可能引起呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛、心动过速和高血压，也可能增加手术部位出血、颅内压或眼压。年轻儿童更容易因气道操作发生呼吸暂停和喉痉挛。对于需要减少气道刺激的患者，可根据具体情况考虑局部或静脉利多卡因、阿片类药物、右美托咪定及降压药物等，但应同时考虑这些药物对意识、呼吸和清醒拔管条件的影响。指南提出的处理方式包括：常规个体化拔管；清醒拔管；经气道交换导管清醒拔管；延期拔管；气管切开。在没有特殊适应证时，清醒拔管通常更有利于减少低氧和误吸风险。判断患者清醒，不应只看睁眼、躁动或伸手抓管，而应确认患者能够执行明确指令，例如按要求握手。深麻醉拔管属于高级气道技术，仅适用于误吸风险低、安全无呼吸时间充足，并且预计面罩通气、声门上气道通气和重新插管能够快速完成的患者。无论选择清醒拔管还是深麻醉拔管，都应避免在意识处于中间阶段时拔管。指南建议在患者仍处于较深镇静、必要时仍有充分肌松时，先完成可能引起刺激的操作，包括清除气道污染物、胃减压、放置牙垫和调整体位，随后拮抗肌松并等待患者恢复。主要步骤包括：1.仔细吸引口咽部分泌物、血液及其他污染物。2.确认咽腔填塞物已经取出。3.必要时经胃管进行胃减压。4.根据患者情况放置牙垫，防止苏醒期咬闭气管导管。5.根据气道通畅、呼吸、误吸风险及再次气道操作需要选择体位。6.使用定量神经肌肉监测，确认神经肌肉功能恢复至基线水平。停用镇静药物，恢复充分自主呼吸，并确认患者达到预定意识水平。7.使用100%氧进行充分复氧，指南建议呼气末氧浓度达到85%以上。8.拔管后立即确认气道通畅和有效通气，并继续给予氧气。是否应该把吸痰管放在气管导管内，边拔管边吸引？指南明确不建议这样操作。如气管导管内存在分泌物，可以在拔管前先吸引导管腔内分泌物，随后重新使用100%氧充分复氧。指南指出，在拔除气管导管的同时持续从导管腔内吸引，可能促进肺不张并减少肺内氧储备，因此不推荐。指南建议，在拔管前给予接近肺活量的持续肺充气，放气囊和拔除气管导管时维持正压。拔管后如仍有需要，可轻柔吸引口咽部。对于误吸高风险患者，应避免拔管后进行深部咽腔吸引，以免刺激咽反射，引起或加重呕吐。对于误吸高风险患者，指南提出“保护性序贯拔管”，主要包括：使用100%氧充分复氧；拔管前进行胃减压；清除咽部污染物，并准备大口径吸引装置；必要时放置牙垫；通过定量监测确认神经肌肉功能恢复；避免仰卧位拔管，根据具体风险选择合适体位；患者完全清醒并能够执行指令后拔管；拔管前给予肺活量呼吸，并在放气囊和拔管过程中维持正压。头高位可能减少被动反流，但一旦发生呕吐，也可能增加吸入风险；头低位的影响相反。因此，体位应结合患者的误吸风险和再次气道处理需要决定。气道交换导管的使用如果预计重新插管困难，并且需要提高拔管后的低氧安全余量，可考虑经气道交换导管清醒拔管。使用时应注意：气道交换导管不能作为勉强拔管的理由；导管长度至少应为原气管导管长度的两倍；导管尖端宜位于声门与隆突之间的气管中段；应使用呼气末二氧化碳波形、鼻内镜或视频喉镜确认位置；应妥善固定并明确标识，避免被误认为胃管；留置期间患者应处于能够立即重新插管的高监护环境，并暂停经口饮食；不应通过气道交换导管吹入氧气，以免发生气压伤；如需重新插管，推荐联合视频喉镜，不建议盲目沿导管置入气管导管。气道交换导管应在重新插管风险已经解除，或不再担心重新插管困难时拔除。拔管后的观察和交接拔管后的观察是拔管策略的一部分。患者在仍有气道风险期间，应继续接受适当监护和氧疗，包括院内转运过程中。需要观察的表现包括：血氧饱和度下降或吸氧需求增加；呼吸费力或呼吸方式改变；意识水平下降或出现躁动；声音改变、流涎或喘鸣；胸腹矛盾运动、气管牵拉或肋间凹陷；头颈部手术区域肿胀、出血或引流量增加；气流声消失等严重气道阻塞表现。高风险患者交接时，应同时进行口头和书面交接，说明主要气道风险、需要观察的表现、呼叫麻醉医生的条件、重新插管方案、所需特殊设备及紧急颈前气道救援预案。这份指南将拔管视为一个完整的气道管理过程。临床实施时，需要依次完成拔管条件评估、低氧及误吸风险判断、拔管方式选择、人员和设备准备、具体拔管操作以及拔管后观察。参考文献EllardL,Higgs