糖尿病足溃疡发生或复发的外科预防进展总结2026

糖尿病足溃疡发生或复发的外科预防进展总结2026糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）是糖尿病患者的严重慢性并发症之一，通常由周围神经病变和下肢血管病变引起。DFU的全球发病率约为6.3%

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，我国糖尿病患者基数庞大，2023年患者总数已达约2.33亿

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，据此估算，我国DFU患者人数超过1000万。DFU是糖尿病患者截肢和死亡的重要原因之一，约80%的糖尿病相关截肢由DFU引起。该疾病的预后较差，DFU患者的5年死亡率约为30%，而DFU截肢患者5年死亡率超过70%

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。DFU治愈后的复发率也极高，有研究表明溃疡愈合后的患者1年内的复发率约为40%，3年内复发率接近60%，5年内则高达65%

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。因此，预防DFU的发生与复发尤为重要。目前，预防DFU发生和复发主要靠内科医师系统性的多学科管理，包括血糖控制、治疗鞋等

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。然而，对于因足结构异常导致局部压力持续增高或合并严重神经、血管病变的患者，单纯内科治疗往往难以有效降低溃疡发生或复发风险。近年来，血运重建术、神经减压术、外科减压术等外科技术在预防DFU的发生和复发中的作用逐渐受到重视（

表1

）。然而，关于外科技术在预防DFU的发生和复发中的系统性研究仍较为匮乏，且除血运重建术外，多数技术的临床证据等级较低，在预防性应用中尚存争议，因此本文对血运重建术、神经减压术、外科减压术等外科手段在DFU预防中的最新进展进行综述，系统总结其机制、适应证、临床疗效及面临的挑战，旨在为DFU的综合防治提供进一步参考。一、血运重建在DFU发生或复发预防中的应用周围动脉疾病（peripheralarterydisease，PAD）是DFU发生和复发的重要危险因素之一

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。PAD通过以下因素导致DFU的发生和复发：（1）加重周围神经损伤导致足部保护性感觉丧失，从而增加足部损伤风险；（2）加重局部组织缺血，导致足部损伤难愈合，增加感染和难愈合风险

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。血运重建术旨在恢复下肢血供，改善组织氧合，促进创面愈合，预防DFU的发生或复发

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。其主要适应证为PAD导致的慢性肢体威胁性缺血（chroniclimb-threateningischemia，CLTI），表现为静息痛、缺血性溃疡或坏疽。具体适用于：（1）踝肱指数（ankle-brachialindex，ABI）<0.9或趾肱指数（toe-brachialindex，TBI）<0.7；（2）经积极的伤口护理和感染控制后，规范化治疗4周，溃疡缩小<50%的缺血性DFU患者；（3）高危足存在显著的下肢动脉狭窄或闭塞。其相对禁忌证包括：（1）预期寿命短（<6~12个月）或无法耐受手术/麻醉；（2）无可重建的远端流出道血管（“荒漠足”）；（3）活动性、未控制的感染；（4）严重的、不可逆的神经病变导致患肢功能丧失

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。大量研究表明，血运重建能够显著改善DFU患者的临床结局。例如，Yan等

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对171例缺血性DFU患者的研究显示，接受血运重建治疗的患者（72例）相比未接受血运重建的患者，具有更低的再入院率（23.7%比38.4%，

P=0.041）和截肢率（5.6%比18.2%，

P=0.022），创面愈合时间也显著缩短。国内临床研究也证实了血运重建在DFU防治中的价值

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。《中国糖尿病足诊治指南》也强调，对于缺血性DFU，积极的血运重建是保肢治疗的基石

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。具体来说，血运重建术可分为血管腔内治疗和旁路手术

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。血管腔内治疗指经皮穿刺动脉，在影像引导下利用球囊、支架、斑块旋切、激光等器械对狭窄或闭塞的血管进行扩张、开通或移除斑块。旁路手术指通过自体静脉（如大隐静脉）或人造血管，在病变血管的近端和远端之间建立一条新的血流通道以绕过闭塞段。主要包括股-腘动脉旁路移植术及股-胫动脉旁路移植术等。临床决策需综合病变部位和患者个体情况：对于主髂动脉、股腘动脉等近端、局限性、血流动力学显著的病变，血管腔内治疗因其微创、可重复性高、恢复快，常作为首选；对于膝下动脉（胫腓干、胫前、胫后、腓动脉）的长段、多节段、弥漫性钙化闭塞性病变，若患者全身情况可耐受手术且具备良好自体静脉条件，旁路手术的中长期通畅率可能更高；而对于足部末梢血管（如足背动脉、足底动脉弓）的病变，则优先考虑经皮血管腔内治疗（如足底动脉成形术等），以最大程度保留肢体远端灌注

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13，15］

。此外，一项回顾性研究发现，在CLTI患者中，接受血管腔内治疗组（

n=85例）的患者5年无事件生存率显著低于旁路手术组（

n=149例）（5.3%比22.3%，

P<0.001）

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。然而，一项系统评价指出，对于下肢动脉闭塞且可利用大隐静脉作旁路移植的糖尿病患者，旁路手术较血管腔内治疗更能有效预防主要肢体不良事件或死亡（HR=0.72，95%CI0.61~0.86）

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。Mohapatra等

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的研究发现，针对膝下动脉疾病患者，血管腔内治疗相较于旁路手术可在获得相似的通畅率情况下手术切口并发症更少，恢复时间更快。此外，不同患者人群的手术选择优先级也不同。对于高龄、合并严重心脑血管疾病、麻醉/手术风险高的患者，应优先考虑创伤更小、恢复更快的血管腔内治疗；对于相对年轻、全身状况良好、预期寿命较长且病变解剖适合的患者，可优先评估旁路手术的可行性。但无论用哪种治疗方法，均要重视围手术期的处理，综合应用抗凝、抗血小板、扩血管、降纤维等以促进创面愈合，减少复发

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。二、神经减压术在DFU预防中的应用糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是导致DFU常见病因之一。DPN引起DFU的机制主要包括：（1）导致足部肌肉和肌腱的神经支配失衡，引起足部畸形和压力分布异常，从而导致足部皮肤在穿鞋和行走时更易被磨破；（2）导致足部保护性感觉丧失，受损伤风险增加；（3）加重组织微循环灌注不足和免疫失衡，进一步促进DFU发生

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。神经减压术（nervedecompressionsurgery，NDS）旨在通过解除受压神经的束膜和生理性狭窄部位的压迫，通过改善神经功能、解除压迫和促进微循环，从而减少DFU发生和复发风险

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。Dellon教授于1992年首次提出将三重神经减压手术应用于DPN患者中，并发现术后患者的疼痛和麻木症状显著改善

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。Aszmann等

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比较了50例糖尿病患者NDS侧和非NDS侧肢体，平均随访4.5年后，NDS侧无溃疡或截肢，非NDS侧发生12例溃疡和3例截肢（

P<0.001），首次提出了NDS能够有效预防DFU的发生。随后多项研究证实NDS可降低DFU的发生或复发风险

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，国内亦有研究者报道NDS可改善糖尿病性周围神经病理性疼痛并预防足部并发症

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。随着NDS技术的发展，微创手术的引入大大降低了并发症的发生率，近期研究表明，内镜辅助下的NDS可以减少手术切口相关的并发症，Uemura等

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26］

在14例患者中应用内镜辅助NDS，发现足底压力从初始的49.4mmHg（1mmHg=0.133kPa）降至4.5mmHg，并且通过吲哚菁绿示踪剂证实胫神经周围的血运改善超过30%，这提示内镜辅助微创NDS是替代传统开放手术的有效可行方法。目前，NDS并非DFU预防的常规推荐手段。2023年国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）指南指出，由于缺乏高质量RCT证据，不支持将NDS常规用于预防DFU。其可能的探索性适应证仅限于经严格筛选的亚组患者：（1）存在明确局灶性神经卡压证据（如腓总神经卡压）；（2）严重、药物治疗无效的神经病理性疼痛或麻木；（3）神经源性、可纠正的足部畸形（如锤状趾）。禁忌证包括广泛非卡压性DPN、活动性足部感染或溃疡、未纠正的严重周围血管疾病、预期寿命短或无法配合术后康复的患者

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27］

。董帅和李军伟

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25］

指出，对于存在明确腓总神经或胫后神经卡压临床表现的DPN患者，NDS可能在缓解症状和延缓足部病变进展方面有益。因此，在临床应用NDS时，应进行更精准的患者选择。当前证据虽不支持其作为常规预防手段，但对于上述经过严格评估的特定患者，在充分告知其手术获益的不确定性及潜在风险后，NDS可作为一种个体化的探索性治疗选择。三、外科减压相关技术在DFU预防中的应用DFU的发生或复发与糖尿病患者足部压力异常密切相关。外科减压术也称内部减压术，是通过手术改变足部的压力分布或重新定位压力点，旨在持久性地减少足局部的压力负担，从而预防DFU的发生和复发

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。外科减压的主要适应证是糖尿病患者足部出现“指征性病变”，这些病变可能是溃疡发生的前兆

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，典型的适应证包括：（1）未使用优化鞋具前出现足部畸形、胼胝体形成、神经血管异常等溃疡前期表现；（2）使用优化鞋具后局部压力未得到充分减轻，导致新发溃疡；（3）使用优化鞋具后溃疡仍无法愈合，且持续受到异常压力。禁忌证包括：（1）活动性、未控制的足部感染或骨髓炎；（2）严重的缺血性病变未纠正；（3）患者全身状况无法耐受手术或麻醉；（4）存在严重的感觉缺失但无明确结构性病变，此时保守治疗应为首选。2023年IWGDF指南指出，对于前足底和中足区域的神经性DFU，采用不可拆卸的膝下减压装置作为一线治疗方案是有效的

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。指南亦将外科减压手术列为处理难治性前足溃疡及预防复发的可选手段之一

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。外科减压旨在纠正足部生物力学异常，技术选择需基于压力异常的解剖与功能缺陷。常用技术包括跟腱延长术、跖骨头切除术、关节成形术及屈肌腱切断术。1.跟腱延长术：糖尿病患者常因跟腱胶原交联增加和弹性下降导致跟腱挛缩，使踝关节的跖屈受限，进而引起前足和中足区域的压力增高，增加溃疡发生风险。跟腱延长术（achillestendon-lengthening，ATL）通过在跟腱上做多处切口以延长跟腱，恢复踝关节活动度，改善跖屈角度并减少足底压力

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4］

。研究表明，ATL在降低DFU复发率方面具有显著疗效。例如，Mueller等

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通过RCT对比了ATL与全接触石膏（totalcontactcasting，TCC）的疗效。结果显示，在8个月和2年的随访中，ATL组（

n=14例）与单独的TCC（

n=14例）治疗相比，其溃疡复发率分别降低了75%和53%。此外，Meshkin等

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32］

的研究进一步证实，ATL能够有效降低DFU患者的远期溃疡复发率，在91例患者中，平均随访31.6个月后，接受ATL的患者远期溃疡复发率显著降低。尽管ATL在预防DFU复发中显示出良好的疗效，但在临床应用中仍存在一些挑战。最突出的问题是手术并发症，ATL的总并发症发生率为27.8%，术后转移性足跟溃疡的发生率为8%

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。此外，过度延长跟腱可能导致步态异常，从而增加相关并发症的发生率。虽然ATL手术中的延长量和手术入路目前缺乏统一的标准

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，但为有效预防相关并发症，术前应详细评估踝关节背伸活动度，术中常以恢复踝关节约10°的被动最大背伸为目标，采用经皮三切口技术（如Hoke或White法）有助于实现可控的延长；术后需进行循序渐进的康复，早期（如术后2~3周）开始足跟承重练习并结合减压鞋具，以平衡足底压力，系统的物理治疗（如强化胫前肌肌力和本体感觉训练）对改善步态至关重要。因此，在实施ATL时，结合上述预防措施，并严格把握手术指征，是优化疗效、减少并发症的关键。当跟腱挛缩导致的前足高压得到纠正后，若压力异常仍集中于前足特定区域，则需进一步评估骨性结构的改变。2.跖骨头切除术：对于主要压力异常集中于前足跖骨区的患者，则需考虑针对骨性结构的干预。跖骨头切除术（metatarsalheadresection，MHR）通过去除病变的跖骨头，消除局部高压点，从而重新分配足底的压力，促进创面愈合，是治疗和预防难愈性神经性DFU的有效方法

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30］

。研究表明，MHR能够显著降低DFU的未愈合率、复发率和感染率，在非感染性DFU患者中，MHR的疗效尤为突出。一项针对非感染性DFU的系统评价显示，与标准治疗相比，MHR能够将其未愈合率、复发率和感染率分别降低28.4%、21.6%、34.4%，截肢率由9%降低到4.3%

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。然而，MHR在湿性坏疽性DFU中的效果较差。回顾性研究发现，湿性坏疽性DFU患者接受MHR后的感染率、复发率、骨髓炎发生率及再截肢率均高于完全跖趾关节离断术

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。此外，MHR手术可能导致足部生物力学的改变，进而将足底压力转移到邻近的跖趾关节，导致新的溃疡发生

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4］

。为降低MHR术后邻近关节压力转移及继发性溃疡的风险，需采取综合防控策略：术前精确规划切除范围，术中可考虑对邻近跖骨头行预防性成形以分散应力；术后核心在于个性化的生物力学管理，必须定制功能性矫形鞋具，并定期进行足底压力分析以调整方案；同时，强化患者教育，使其坚持每日足部检查，及时发现新的压力点

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。因此，在实施MHR之前，需要综合考虑患者的具体情况，特别是是否合并感染、骨髓炎或创面愈合延迟等问题，并将手术与系统的术后管理和患者教育紧密结合，以最大程度降低并发症风险。除了跖骨头的局部问题，足趾关节的畸形本身也是导致压力异常和溃疡形成的重要原因。3.关节成形术：运动神经病变通常会导致足趾屈曲畸形和肌腱失衡，进而引发DFU的形成，当压力异常源于足趾关节畸形时，关节与肌腱层面的手术成为重要选择

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37］

。关节成形术（resectionarthroplasty，RA）是一种有效的外科手术方法，旨在矫正足部的畸形，恢复足部的生物力学平衡，减轻异常的足底压力，从而促进DFU的愈合并预防复发

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38］

。RA在治疗非感染性DFU方面具有良好的效果，Yammine和Assi

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39］

在一项Meta分析中指出，RA在非感染性DFU的治疗中与MHR相似，但在愈合率和愈合时间方面，RA组显著优于标准治疗组。RA组的愈合率为100%，而标准治疗组为79.9%（

P<0.001），而RA组的创面愈合时间明显短于标准治疗组［（3.3±0.28）周比（8.4±1.5）周，

P=0.002］。RA组的复发率显著低于标准治疗组（5.7%比25.4%，

P=0.001）。Periasamy等

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38］

对105例接受RA治疗的足趾间关节DFU患者进行了回顾性分析，随访30个月后发现，大多数患者创面愈合良好，仅6例患者报告原位溃疡复发。此外，多项研究表明，RA能够显著降低DFU复发的风险，尤其对于那些存在明确危险因素（如严重关节畸形或既往DFU病史）的高危人群，RA的效果更加明显

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40］

。尽管RA在预防DFU的发生和复发中显示出了疗效，但其面临以下问题。（1）适应证选择困难：临床上缺乏可靠的预测模型来精准识别需要进行预防性手术的高危人群，尤其是尚未表现出明显关节畸形的患者

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。（2）并发症发生率较高：研究表明，接受RA的DFU患者在术后可能会出现假体周围感染、手术部位感染和败血症等并发症

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42］

。预防性RA术后关节不稳的发生率也较高

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43］

。针对RA术后并发症，特别是感染和关节不稳，可参考的预防与管理策略包括严格无菌操作、选择生物相容性良好的假体材料、围手术期优化血糖并合理使用抗生素以预防感染；术中注意保留关键稳定结构、进行适度骨切除与软组织平衡，术后适当固定并循序渐进康复以维持关节稳定；对于活动要求高的年轻患者，需谨慎选择术式并充分告知术后预期

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44］

。4.屈肌腱切断术：糖尿病患者足部的长期肌肉挛缩常导致屈肌腱缩短，进而引起关节囊和韧带的僵硬。这些变化最终会导致足趾畸形，并产生生物力学异常，促进DFU的形成

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4］

。相较于关节成形术，对于更为局限的、非僵硬性的足趾屈曲畸形，屈肌腱切断术提供了一种更直接的肌腱松解方案

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30］

。屈肌腱切断术（flexortendontenotomy，FTT）通过部分切断趾长屈肌腱来矫正足趾畸形（如锤状趾和爪形趾），这种手术可以减轻足底和趾尖的压力，从而有效预防DFU的发生和复发

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。IWGDF指南建议，对于伴有非僵硬性锤状趾的糖尿病患者，如果已经出现因该畸形导致的明显胼胝或趾端/远端溃疡，可采用FTT来预防溃疡复发；对于仅有明显胼胝但尚未出现溃疡的患者，也可以考虑采用FTT来预防初发溃疡

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46］

。一项RCT显示，在已经发生溃疡的糖尿病患者中，接受FTT治疗的患者（

n=8例）具有100%的愈合率，而标准治疗组的愈合率仅为37.5%

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。vanNetten等

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48］

的系统评价表明FTT可有效降低DFU风险。此外，FTT还可以有效降低DFU的复发率

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。为了避免切口相关的并发症，Busch-Westbroek等

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50］

最近对FTT进行了改良，提出了一种经皮针刺式FTT技术，该术式通过注射器针头经皮切断屈肌腱，初步研究结果表明，改良后的FTT技术在预防DFU的发生与复发方面也展现了良好的效果。尽管针对糖尿病锤状趾的FTT治疗已引起广泛关注，且已被国际指南推荐为预防DFU发生方法，但Andersen等

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51］

发现FTT术后可能会出现足趾畸形复发的风险，并且该人群的新发溃疡、截肢和死亡率显著升高。为减少FTT术后畸形复发等并发症，术前应严格把握手术指征