人身保险（第三版）第7章人身意外伤害保险-第12章人身保险资金运用

第7章

人身意外伤害保险【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1.掌握人身意外伤害保险的概念、特点和种类；2.掌握人身意外伤害保险的保险责任判定、保险金给付及其具体规定；3.了解我国目前意外伤害保险常见品种的基本内容。第1节人身意外伤害保险概述一、人身意外伤害保险的含义（一）人身意外伤害保险的概念人身意外伤害保险是在保险合同有效期内以意外伤害而致被保险人身故或残疾为给付保险金条件的保险。（二）人身意外伤害的界定意外伤害包含“意外”和“伤害”两个必要条件。“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

“意外”具体理解（1）外来性。所谓“外来”是指伤害纯系由被保险人身体外部的因素作用所致。（2）突发性。所谓“突发”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。（3）非本意。2.伤害

“伤害”是指被保险人的身体受到外来致害物侵害的客观事实。（1）致害物。是指直接造成伤害的物体或物质。没有致害物，就不可能构成伤害。（2）侵害对象。是指致害物侵害的客体。（3）侵害事实。是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。二、人身意外伤害保险的特征（一）人身意外伤害保险与人寿保险的比较1.承保条件不同2.保险期限不同3.保险金给付方式不同4.保险费计算和责任准备金计算不同5.业务性质不同（二）人身意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较人身意外伤害保险是人身保险业务中的一种，而人身伤害责任保险是财产保险中责任保险的一种。1.保险标的不同2.保障范围不同3.适用的赔偿原则和赔偿金额的确定方式不同4.合同主体不同三、人身意外伤害保险的分类（一）按照保险对象不同1.个人意外伤害保险2.团体意外伤害保险（二）按保险承保风险不同1.普通意外伤害保险2.特种意外伤害保险（三）按照实施方式不同1.法定意外伤害保险2.自愿意外伤害保险（四）按照保险期限不同1.长期意外伤害保险2.短期意外伤害保险（五）按照保险承保的责任不同1.意外伤害死亡残疾保险2.意外伤害医疗保险3.综合性意外伤害保险第2节人身意外伤害保险条款一、人身意外伤害保险的保险责任与除外责任(一)人身意外伤害保险的保险责任1.意外伤害保险的可保风险（1）一般可保意外伤害（2）特约保意外伤害2.意外伤害保险的承保项目（1）死亡保障（2）残疾保障（3）意外伤害保险的派生项目3.意外伤害保险的保险责任判定（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。（2）被保险人在责任期限内死亡或残疾（3）意外伤害是造成死亡或残疾的近因（二）人身意外伤害保险的除外责任1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害3.被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。4.被保险人的自加伤害和自杀行为造成的意外伤害二、人身意外伤害保险保险金的给付（一）死亡保险金的给付1.死亡保险金的给付方式2.死亡保险金给付的前提3.死亡保险金给付的注意事项（1）当保险人承担身故保险金给付责任后，保险责任即告终止；（2）如果在死亡给付保险金之前，已经给付过伤残保险金，则应当从死亡保险金中扣除已支付的伤残保险金；（3）如果被保险人因意外事故而被依法宣告失踪或死亡，保险人给付死亡保险金后，被保险人生还，则被保险人应当向保险人退还死亡保险金；（4）如果意外伤害保险中附加了医疗保险，则保险人在给付保险金时，应当分别计算医疗保险金与死亡或伤残保险金。（二）残疾保险金的给付1.残疾保险金的给付方式残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定，其计算公式是：残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率2.残疾保险金给付的最高限额人身意外伤害保险的保险金额不仅是确定死亡保险金、残疾保险金数额的依据，而且是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人的死亡保险金和残疾保险金，累计以不超过该被保险人的保险金额为限。

3.残疾保险金给付的注意事项(1)残疾保险金的受益人是被保险人本人，应由被保险人或其委托代理人作为保险金的申请人。(2)被保险人的身体残疾程度鉴定，应提供由保险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书。(3)被保险人的身体损伤在医疗终结时间内彻底治愈的不予以伤残给付。(4)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的残疾程度分为七级三十四项，既适合因意外伤害导致残疾的保险金给付，也适合作为疾病引起的残疾保险金的给付标准。（三）医疗保险金的给付1.医疗保险金的给付方式在人身意外伤害保险中，被保险人因遭受意外伤害事故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。2.医疗保险金的给付范围医疗费用给付的范围包括治疗费、药费、抢救费、住院费等。3.医疗费用给付的注意事项(1)发生意外事故的证明材料，如由医疗事故鉴定部门出具的医疗事故鉴定书、由劳动部门出具的公伤事故鉴定书、由公安部门出具的交通事故认定书或处理意见、由公安行政部门出具的刑事案件证明书、由医疗单位出具的中毒事故证明材料等；(2)确认被保险人所遭遇的意外伤害为保险事故；(3)因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具就诊医院的急诊证明；(4)所承担意外医疗保险金的给付责任以意外医疗保险金额为限，一次或累计给付保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止。第8章健康保险【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1.掌握健康保险的概念、特点、业务分类2.明确健康保险的主要险种及其责任范围3.熟悉健康保险合同条款的特殊规定。第1节健康保险概述一、健康保险的含义我国《健康保险管理办法》第三条规定：“本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。”按照该办法规定，健康保险保障内容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。二、健康保险的特征（一）健康保险的一般特征（二）健康保险的特点1．保险责任的特殊性2．承保风险性质的特殊性3．保险经营的特殊性4．保险金给付条件的特殊性5．管理方面的特殊性三、健康保险的分类（一）按照保障内容划分1.疾病保险2.医疗保险3.失能收入损失保险4.护理保险（二）按照保险期限划分1.长期健康保险:是指保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。2.短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。（三）按照投保方式划分1.个人健康保险2.团体健康保险（四）按照保险金给付方式划分1.定额给付型2.实报实销型3.津贴给付型（五）按照组织性质划分1.商业健康保险2.社会健康保险3.管理式医疗:是指一种将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系统。4.自保计划（六）按续保方式划分1.保证续保的健康保险:即只要被保险人继续缴费合同就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。2.非保证续保的健康保险:每一次续保时保险公司都有选择是否续保的权利。第2节健康保险产品一、疾病保险（一）疾病保险的概念疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金，以补偿被保险人损失的保险。我国《健康保险管理办法》第二条规定：“疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。”（二）疾病保险的特点1.承保“疾病”规定的特殊性(1)内部原因的疾病。(2)非先天性疾病。(3)偶然性原因所致疾病。

2.保险风险和保险对象有特殊规定疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及所承担的有关费用等保险责任有专门定义3.疾病保险的保险金规定方式特殊性既有定额给付方式，也有费用补偿方式。4.疾病保险的保险期限特殊性既有短期，也有中、长期。（三）疾病保险的主要险种1.重大疾病保险重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等）时由保险人按合同的约定给付保险金。2.特种疾病保险特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。（四）疾病保险的不保危险1.被保险人的自杀或犯罪行为；2.被保险人或其受益人的故意欺骗行为；3.战争或军事行动、暴乱或武装叛乱；4.先天性疾病及其手术；5.意外伤害引起的疾病或手术；6.在观察期内发生的疾病或手术；7.凡保险责任内未列明的疾病。二、医疗保险（一）医疗保险的概念医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国《健康保险管理办法》第二条规定：“医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。（二）医疗保险的业务种类1.按照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。2.按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期护理保险。3.按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包括牙病保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、母婴安康保险。4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人健康保险和团体健康保险。（三）医疗保险的特点1.医疗保险的承保理赔管理医疗保险因出险频率高、风险不易测定，赔付率高，且不稳定，道德风险和逆选择等人为风险难以控制，导致保险费率高、保险费率计算误差大，所以，医疗保险风险管理难度较大。2.医疗保险金给付方式3.医疗保险产品管理具有原则性与灵活性结合的特色4.医疗保险的承保范围与给付规定

(四)医疗保险主要险种1.普通医疗保险2.住院医疗保险3.手术医疗保险4.高额医疗保险5.门诊医疗保险6.特种疾病医疗费用保险7.综合医疗保险三、失能收入损失保险（一）失能收入损失保险的概念我国《健康保险管理办法》第二条规定：“失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。”（二）失能收入损失保险的特点四、护理保险（一）护理保险的概念我国《健康保险管理办法》第二条规定：“护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。”（二）护理保险的承保范围护理保险主要是为满足被保险人在老年护理中心和其他一些康复机构，甚至是被保险人的家中因各种护理需要或者接受各类护理服务费用补偿而提供的保险保障。（三）保险金给付1.规定保险人对被保险人的护理费用补偿不能超过规定的给付额——最高给付额。2.由被保险人在规定的一年、数年、终身等几种不同的给付期中自行选择给付期。3.从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起算，规定30天至180天不等的多种免责期。第9章团体人身保险【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1．了解团体人身保险的发展历程；2．掌握团体保险的特征；3．熟悉团体保险的主要种类；4．掌握企业年金概念、特征、类型；5．了解国际上的退休规划和我国的企业年金制度第1节团体人身保险概述一、团体人身保险含义及发展历程1．团体人身保险的含义

团体人身保险又称团体保险，是以团体为投保人，以团体中的的在职人员为被保险人，以一张保单为某一团体的所有成员或其中的部分成员提供保障的保险。简单来讲就是一张保单保团体。2．团体人身保险的发展历程二、团体人身保险特征1．风险选择的对象是团体而不是个人（1）投保的团体应该是依法成立的法人，（2）投保团体的被保险人必须是能够参加正常工作的在职人员。（3）对投保人数的限制。（4）保额的限制。2．使用团体保险单3．成本低，保障性高4．团体保险计划的灵活性5．采用经验费率的方法三、团体人身保险种类1．团体人寿保险（1）团体定期人寿保险（2）团体终身保险2．团体年金保险3．团体意外伤害保险4．团体健康保险【知识库】9-2团体保险的特殊条款（一）团体最低投保人数及比例条款（二）个人适保资格认定条款（三）观察期条款（四）受益人的指定（五）合同转换权利条款第2节退休规划一、国际上的退休规划介绍1．企业年金简介（1）企业年金概念企业年金，也称退休计划，是在政府强制实施的公共养老金或国家养老金之外，企业根据自身经济实力和经济状况建立的，为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。（2）企业年金特点第一，非盈利性。第二，企业自愿行为。第三政府支持。第四，市场化运作。（3）企业年金的两种基本类型企业年金可以分为：固定给付计划：企业保证员工在退休后给付一定的金额，具体的数额根据某一公式算出。固定缴费计划2．国际上的退休规划介绍（1）美国的退休金计划美国的养老保险体系采用的是“三支柱”模式，联邦政府以征收社会保障税的形式为社会保障(即第一支柱)进行筹资，对符合资格的退休金计划(即第二支柱)实行税收优惠政策，同时政府鼓励雇员购买个人储蓄性养老保险(即第三支柱)。（2）日本的企业年金制度（3）瑞典养老保险制度下的企业年金（4）香港的强积金制度二、我国的企业年金制度1．我国的企业年金制度发展历程企业年金在中国产生于20世纪90年代初至今经历了三个阶段，即补充养老保险阶段、企业年金探索阶段和企业年金规范阶段。2．保险公司经营企业年金的优势第一，商业保险公司在企业年金计划的方案设计和产品销售上具有独到的优势。第二，商业保险公司还可以通过建立金融集团，成立专门的养老金基金管理公司的方式参与企业年金的管理。迪三，在企业年金投资资金的管理方面，保险公司在管理小型企业的年金资产方面占有一定的优势。3．我国保险公司的企业年金业务的开展情况目前，全国共有五家专业养老保险公司，2006年这五家养老保险公司已受托了295家公司的企业年金计划，受托资产16.3亿元，占全部法人受托人业务的65%以上。第10章人身保险市场营销【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1．了解人身保险营销的含义2．了解影响人身保险营销的环境3．了解我国现行寿险营销体制的现状、弊端及改革4．了解几种寿险创新营销渠道第1节人身保险市场营销概述一、人身保险营销的定义

人身保险营销是寿险公司为实现其经营目标，满足人们对人身风险保障的需求、依据市场环境、利用各种营销技术和策略、与保险营销对象对行沟通并达到说服保险营销对象投保保险的目的的运作过程。

二、人身保险营销的环境分析（一）人身保险营销的外部环境1、基础环境（1）经济环境

（2）社会政治环境（3）人口环境（4）社会文化环境（5）科技环境2、相关环境（1）消费者的风险和寿险意识（2）竞争对手的状况（3）人身保险营销中介机构（二）人身保险营销的内部环境1、人身保险经营目标2、人身保险经营策略3、人身保险企业经营管理水平第2节寿险营销体制一、寿险营销体制概述（一）寿险营销体制的含义及种类1、寿险营销体制的含义寿险营销体制是一个国家或地区在长期寿险营销实践中形成的、被依法认可并广泛运用的寿险销售制度、推销组织形式、公司形象宣传及对行销队伍管理的制度。

2、寿险营销体制的种类一是以日本为代表的员工制二是以美国和韩国为代表的代理制三是以英国和荷兰为代表的经纪制（二）我国寿险营销体制的现状（三）现有寿险营销体制存在的主要问题1、组织管理（1）法律地位不明确，难以实行有效管理（2）社会地位极低，致使其缺乏归属感（3）经济地位极不稳定，致使其诚信严重缺失2、佣金支付制度（1）诱发营销员的道德风险（2）助长营销员的短期行为（3）加大保险公司的经营风险（4）使得原有的成本优势不再（四）寿险营销体制创新1、雇佣制2、代理—雇佣混合制3、实行代理公司制4、寿险营销体制职业化、专业化二、寿险营销流程（一）个人寿险营销流程1、售前准备2、寻求客户3、接近客户4、销售晤谈5、促成签约6、售后服务（二）团体寿险营销流程三、寿险营销队伍的管理与考核（一）招聘和挑选营销人员1、招聘原则2、招聘方法3、招聘及选拔步骤4、选择促销队伍应考虑的因素（二）培训营销人员（三）激励促销人员（四）考评促销人员第3节寿险公司其他创新销售渠道一、银行保险银行保险是指利用银行、邮政、税务等众多网点优势销售保险产品的一种营销渠道。

二、保险中介机构营销（一）主要形式1、保险专业代理公司营销——公司险种的超市2、保险经纪公司代理营销——为投保者提供风险管理（二）保险中介机构兴起的原因（三）我国保险中介机构的发展状况三、直复营销（一）直复营销的内涵直复营销是指一种为了在任何地方产生可度量反应和（或）达成交易而使用一种或多种广告媒体的互相作用的市场营销体系，营销者通过目录、报纸、杂志、电视、电脑等媒体直接向顾客提供信息，通过获得顾客的回复信息达成交易。

（二）寿险直复营销的主要形式1、电话行销2、广告信函行销与网络行销3、电视行销4、店头行销第11章寿险公司业务管理

【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1．了解人身保险核保、承保、理赔的概念；2．掌握人身保险核保、承保、理赔的流程；3．熟悉人身保险欺诈的形式；4．了解保全服务的必然性；5．掌握保全服务的内容第1节寿险公司的核保一、人身保险核保概述

（一）人身保险核保的概念核保又称风险选择或风险评估，是指寿险公司对投保人风险的性质、程度进行分类和评估，并根据核保原则，作出接受或者拒绝承保的决定。

（二）人身保险核保的意义首先，有利于维持公平合理的保险经营原则。其次，维护保险公司经营的安全性。二、核保流程及要素（一）核保的流程1．销售人员核保（第一次核保）

2．体检医师核保（第二次核保）3．生存调查核保（第三次核保）4．核保人员核保（第四次核保）（二）核保的要素年龄、性别、体格、现症和既往症、家族病史、职业、生活习惯、爱好、道德品质、现行收入三、人身保险的承保（一）人身保险承保的含义人身保险的承保是指保险人在投保人提出要保请求后，经审核认为符合承保条件，即同意接受投保人申请，承担保单合同规定的保险责任的行为。（二）人身保险承保的程序主要包括业务争取、承保选择、承保控制、核保和承保管理五方面的内容。第2节寿险公司理赔一、人身保险理赔概述（一）人身保险理赔的概念理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。（二）人身保险理赔的原则1．从实原则2．公平原则3．效率原则（三）人身保险理赔的内容1．通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2．因发生保险事故而返还保费3．因适用责任免除事由而退还保单现金价值4．因解除保险合同而退还保费二、理赔流程理赔是售后服务的重要内容，保险公司在接到理赔申请后，一般要经过立案、调查、审核和给付或拒付四个步骤，三、人身保险欺诈及防范（一）人身保险欺诈的表现形式（二）人身保险欺诈的防范第3节寿险公司客户服务一、寿险公司客户服务概述保险客户服务是指保险人在与现有客户及潜在客户接触的阶段，通过畅通有效的服务渠道，为客户提供产品信息、品质保证、合同义务履行、客户保全、纠纷处理等项目的服务及基于客户的特殊要求和对客户的特别关注而提供的附加服务内容。二、保单保全服务（一）保全服务产生的必然性（二）保全服务的途径（三）保全服务的内容1．客户资料变更2．受益人变更3．保额变更4．被保险人职业变更5．补发保单6．保单迁移：7．更换投保人8．满期/生存保险金给付9．保单复效10．部分领取11．续期交费方式变更12．保险单借款13．犹豫期退保14．正常退保第12章人身保险资金运用【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1．了解寿险公司的资金来源2．理解人身保险资金运用的必要性3．了解我国保险资金运用的历史沿革和保险资金运用渠道拓宽的进程4．了解我国保险资金投资管理体制的演变第1节人身保险资金运用概述所谓人身保险资金运用，是指寿险公司对所有资产的类型、数量、比例及其组合同时作出决策的一种综合性资金管理的科学方法。一、寿险公司的资金来源寿险公司的资金来源主要