人身保险理论与实务第三版项目六健康保险-项目十一人身保险投资与保险市场监管课件

项目六健康保险项目六健康保险素质：具备健康保方面的知识。具有从事健康保险业务的能力，并能根据健康保险的特点区分与其他人身保险的关系。目标：了解特种健康保险的内容，掌握健康保险的种类，明确健康保险的特点。能力：具有从事健康保险业务的能力提要任务一掌握健康保险活动

明确健康保险的内涵任务二区分主要的健康保险产品活动了解目前我国开办的主要健康保险综合实训

任务一掌握健康保险

活动

明确健康保险的内涵一、健康保险1.健康保险的内涵健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。2.健康保险的特殊性（一）健康保险经营风险的特殊性“伤病”风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德风险更为严重。（二）健康保险的精算技术健康保险则在制定费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收人的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额（三）健康保险的保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险通常为1年期的短期合同（四）健康保险的保险金给付费用型保险适用“补偿原则”，定额给付型健康保险不适用因为健康保险的特殊性，一些国家把健康险列为第三领域，允许财产保险公司承保

（五）健康保险合同条款的特殊性无需指定受益人，还采用一些特有的条款，如协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等

（六）健康保险的除外责任除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。

二、健康保险的种类医疗保险疾病保险收入损失保险长期看护保险（一）医疗保险以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

1.类型（1）普通医疗保险：主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费、检查费等。保费成本较低，保险人支付免赔额以上的百分比（比如80%）。（2）住院保险：作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。

（3）手术保险提供因病人需做手术而发生的费用（4）综合医疗保险是保险的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高

2.医疗保险的常用条款（1）免赔额条款单一赔款免赔额：对每次赔款确定一个免赔额全年免赔额：对全年赔款总计确定一个免赔额集体免赔额：对团体保险的全员赔款总计确定一个免赔额（2）比例给付条款（共保比例条款）对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。既可以按某一固定比例（例如保险人承担70%，被保险人自负30%）给付，也可按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累计递增，被保险人自负的比例累计递减（3）给付限额条款一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平

（二）疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。特别为高额医疗费用的疾病开设的1.疾病保险的特点（1）是一种独立的险种（2）一般都规定了一个观察期，多为180天。（3）保险程度较高（4）保险期限较长2.重大疾病保险重大疾病保险在国内疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。3.重大疾病保险种类（1）按保险期间分定期重大疾病保险终身重大疾病保险（2）按保险金的给付形态分提前给付型重大疾病保险附加给付型重大疾病保险独立主险型重大疾病保险按比例给付型重大疾病保险回购式选择型重大疾病保险*回购式选择型重大疾病保险。回购式选产品是针对提前给付型产品存在的因领取重大死亡保障降低的不足而设计的。在给付重大疾病保险金后，如果被保险人在某－特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例（25%)，使死亡保障有所增加；如果被保险仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，以达到购买之初的保额。

该类保险产品最早出现在南非、，在澳大利亚和英国非常普遍，目前在我国尚属空白

（三）收入保障保险1.收入保障保险的定义是指以因意外伤害、疾病导致收人中断或减少为给付保险金条件的保险。2.收入保障保险的特点（1）给付方式：按月或按周进行补偿，给付额一般都有一个最高限额，该限额低于被保险人在伤残以前的正常收人水平。（2）给付期限：给付期限可以是短期也可以是长期。短期补偿是被保险人在身体恢复前不能工作的时间。长期补偿是被保险人全部残疾而不能恢复工作的时间。26周、52周，到2年、5年或给付至65岁60岁或65岁（3）免责期间：2个月、3个月、6个月和1年等3.收入保障保险中关于残疾的界定（1）完全残疾全残：致残初期不能完成惯常职业的基本任务。绝对全残：不能从事任何职业原职业全残如钢琴师收入损失全残：因残而导致收入丧失或减少。推定全残：最终是否全残尚未确定列举式全残：属于保险单列举的项目（2）部分残疾部分残疾给付=全部残疾给付（残疾前收入-残疾后的收入————————————————残疾前的收入四、长期护理保险1.长期护理保险的定义是为因为年老、疾病或伤残而需要查高估的被保险人提供护理服务费用的健康保险。保险范围分四个等级：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、加重看护2.长期护理保险的特点（1）给付期限：有1年、数年和终身等几种不同的选择，同时也规定有20天、30天、60天、90天、100天等多种免责期。（2）长期护理保险的保费：为平准式/固定上调保费者（3）长期护理保险的保单：保证续保（4）长期护理保险的特殊条款：不没收价值条款二、健康保险的责任范围内部原因疾病非先天疾病偶然性三、健康保险的分类根据投保人的数量分类根据损失种类分类根据给付方式分类四、健康保险的作用五、健康保险与人寿保险的比较保险事故不同保险金副依据不同保费的计算依据不同保险期限不同健康保险易发生道德风险六、健康保险与社会医疗保险的比较

提供服务的范围不同实施方式不同保险费率计算的方法不同给付的方式不同经营的目的不同任务二区分主要的健康保险产品

活动了解目前我国开办的主要健康保险一、医疗保险住院医疗保险高额医疗保险门诊医疗保险二、疾病保险三、失能收入损失保险四长期看护保险

（一）长期看护保险的背景介绍（二）长期看护保险的保障范围（三）长期看护保险的保险金的给付（四）丧失工作能力收入保险（五）失能的含义（六）失能的相关条款免责期间给付期间保险金额和给付金额豁免保费条款通货膨胀条款（七）失能所得保险的种类工资收入保险失能买断保险重要员工失能所得保险项目七

团体人身保险与补充社会保险规划【目的】通过本章的学习，使学生了解和掌握团体人身保险的概念、特点，了解团体人身保险的商品知识，并能够综合运用商品知识进行团体保险保障计划的设计。【内容】团体人身保险业务是寿险公司的主要业务支柱之一，其与个人人身保险业务既有相同之处，也具有自己的特点。团体人身保险业务种类繁多，保险计划组合多样，越来越成为各企业、机关团体员工福利计划不可分割的重要组成部分。【重点难点】团体人身保险的特点和作用是本章的重要内容，团体人身保险计划组合是难点内容。提要任务一掌握人身保险合同活动1认识人身保险合同

活动2明确人身保险合同的分类与形式活动3了解人身保险合同的订立、变更与终止任务二掌握人身保险合同标准条款活动明确人身保险合同标准条款

综合实训

一、团体人身保险的概念（一）团体人身保险的定义1.广义的团体人身保险简称“团体险”，通常是指以团体为投保人，团体内的所有成员或部分成员作为被保险人，用一张总的保险单为上述人员提供人身保险保障的保险。狭义的团体人身保险简称“团身险”，是负责被保险人在保险期限内因病死亡、或因意外伤害死亡或残疾的短期保险，类似于团体意外伤害保险。2.狭义的团体人身保险是指负责被保险人因疾病身故、因意外伤害身故或因意外伤害残疾的一种短期团体人身保险业务。

二、团体人身保险的特点（一）风险选择是指对投保对象的审查与检验。1.团体应为合格的团体。团体或单位应依法成立，有其特定的业务活动，独立核算，不是欲参加保险的人临时成立的团体，这样可以有效地避免逆选择等道德风险。2.对投保人数和投保比例有一定限制。3.投保成员应为全日制工作的在职员工。4.保险金额上有限制。一是整个团体的所有被保险人的保险金额相同；二是按照被保险人的工资水平、职位、服务年限等标准，分别制定每类被保险人的保险金额。

（二）从承保形式上看，以团体保险单代替个人保险单。团体保险单一般是由团体的法人代表与保险人签订的保险契约如：团体保险投保单团体保险投保单营业机构： 保险合同号：业务员： 投保人客户号：代码： 收款收据号：公司提示：1．请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除合同等规定、权衡保险需求和交费能力后再作出投保决定，填写投保单。2．填写所有内容必须真实、准确。若有不明事项请向业务员或本公司咨询，如无特别声明，本公司将以您本次填写的地址为最新地址。如有地址变更，请及时通知本公司，以便为您提供服务。3．根据我国《保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权依照《保险法》的规定决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。4．一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的业务员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准。一、客户资料二、被保险人资料三、受益人资料四、要约内容五、养老保险资料六、健康类保险资料七、告知事项说明：对投保单及告知内容，我公司承担保密责任。八、备注栏投保人及被保险人声明：（三）对于客户来说，保险费率低，保障性高。团体保险由于采取集体作业的方法，具有规模经济的特点，使得被保险人可以以较低的保费获得较高的保险保障。团体保险费率低的原因主要有：团体保险用一张总的保险单承保成千上万的人，简化了承保、收费、会计等手续；减少了代理人的佣金支出，节约了保险公司的业务管理费用；团体保险免体检，节约了体检费。（四）团体保险计划具有灵活性。保险公司在进行团体保险产品销售时，尤其是对于短险的销售，常常是两个或更多的险种组合起来，形成团体保险计划，使其功能更全，保障作用更好。（五）计算保费主要采取手册费率法与经验费率法相结合的方法手册费率法是保险人在不考虑特定团体先前赔付经历的情况下，利用保险公司自己的经验费率（或其他保险公司的经验数据）估计该团体的预期理赔成本和相关费用。一般而言，对于新投保团体的首期保费或者小团体续期保费采用此法计算。经验费率法是指保险公司以特定的团体先前赔付经历为基础，确定团体保险费率的一种方法。通常适用于大型团体的续期保费的计算，也适用于其他公司已承保的大型团体的首期保费的计算。三、团体人身保险的作用（一）提高企业的竞争力（二）有利于降低运作成本，增强财务稳健（三）有利于企业减轻税负，形成良性的分配机制（四）提高员工的工作积极性和劳动生产率（五）增强企业的凝聚力和向心力，提高领导威信。第二节团体人身保险的常见险种根据保险期限的长短团体人身保险产品可分为:长期保险和短期保险，简称“长险”和“短险”。长险主要分为:团体人寿保险和团体年金保险。短险主要分为：团体意外伤害保险和团体健康保险。

一、团体人寿保险团体人寿保险的主要险种有：（一）团体定期人寿保险团体定期寿险是一种以投保人为团体、被保险人为团体内成员，保险期限为定期的人寿保险。条件：它以被保险人的死亡为给付条件，保险期限为一年，期满后可以办理续保。优惠：团体被保险人无须提供可保证明，并且这些定期保险单没有现金价值，保险公司每年可以根据团体的构成情况而相应地改变费率。信息资料团体定期寿险条款（节选）第二条 投保范围凡机关、团体、企事业单位身体健康、并能从事正常工作或劳动的在职人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向本公司投保本保险。投保时，符合投保条件的在职人员必须百分之七十五以上投保，且符合投保条件的人数不低于八人。第三条 保险责任在本合同有效期内，被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。第五条 保险期间本合同的保险期间为一年。自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。第六条 保险金额和保险费一、本合同的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。二、保险费由投保人在订立本合同时一次交清。第十一条 被保险人的变动一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加的被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。二、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止，本公司退还其未满期保险费。三、如果本合同被保险人人数减少到符合参加本保险条件的在职人员总数的百分之七十五以下或八人以下时，本公司有权解除本合同，并退还未满期保险费。（二）团体终身寿险。团体终身寿险是以定期保险为基本形式，搭配以个人长期保险（如终身保险、养老保险等）的一种团体寿险。1.团体缴清保险。该险种是由一年定期死亡保险和终身死亡保险相结合而成的，属于贡献性保险。2.团体均衡保费终身寿险。团体均衡保费终身寿险通常是由雇主为其雇员投保的限期缴费的终身死亡保险，缴费期可到被保险人50岁、55岁或60岁等退休时为止。由于这种保险单具有累积现金价值，所以雇主经常利用它为雇员提供退休福利。3.团体万能寿险。团体万能寿险是以团体保险的方式投保的万能寿险，这种险种在很多方面与个人万能寿险保单的功能相似。因为投保团体万能寿险的团体中的被保险人是根据自己的意愿来确定保险金额的，保费则完全由雇员自己承担而雇主一般不承担任何保费，所以与其他的团体寿险不同，在成员脱离团体时，仍然享受该团体保险计划的保障，而不必将团体保险转变为个人保险。二、团体年金保险（一）团体年金保险的概念团体年金保险简称团体年金，又被称为团体养老保险，是以团体方式投保的年金保险。团体年金的合同由团体与保险人签订，被保险人只领取保险凭证，保险费由团体和被保险人共同缴纳或主要由团体缴纳。（二）团体年金保险种类在我国当前的保险市场上，常见的团体年金险种主要有以下几种：1.团体延期年金2.预存管理年金保险3.团体分红年金保险三、团体意外伤害保险（一）团体意外伤害保险的概念团体意外伤害保险简称“团意险”，是以团体方式投保人身意外伤害保险，对被保险人因意外事故而导致死亡、残疾给付全部或部分保险金的保险。团体意外伤害保险的保险责任、保险期限和给付方式与个人投保的意外伤害保险基本相同。（二）团体意外伤害保险的常见险种一类是通用型的，保险责任单一，费率取决于被保险人的职业类别，保险金额选择的幅度较自由，适合与团体健康险组合成灵活多变的保险计划另一类是可以“对号入座”的“现成品”，专为某个行业或特定人群设计的具有某种特色的产品。1.建筑工程团体人身意外伤害保险2.执法人员团体意外伤害保险3.旅游意外伤害保险四、团体健康保险（一）团体健康保险的概念团体健康保险，是以各种社会团体为投保人，对被保险人因意外事故或疾病而住院治疗所花费的必要的合理的医疗费用按照约定给付保险金的团体保险。经济组织所面临的健康风险主要包括：医疗费用支出的风险、收入损失的风险、丧失劳动力的风险和重大疾病等风险，这与个人健康保险基本相同，但是通过以团体形式的运作，员工可以享受到更全面更优惠的保险保障。（二）团体健康保险的常见险种团体健康保险产品很多，根据经济组织面临的不同健康风险，主要有以下三个类型：医疗费用型:主要负责被保险人因意外伤害和疾病导致的医疗费用，负责项目与一般个人医疗保险相同。常见的险种有“团体医疗保险”、“团体补充医疗保险”、“学生、幼儿附加意外伤害医疗保险”、“学生、幼儿附加疾病住院医疗保险”等。疾病手术型:主要负责保险责任范围指定的疾病的治疗或手术费用，一般实行定额给付方式，而不考虑其医疗费用的具体金额，要求被保险人提供诊断或病历，不必提供具体的医疗票据。常见的险种还有“团体女性安康保险”、“团体传染性非典型肺炎”等。收入保障型:收入保障型团体健康保险，主要负责按日提供被保险人在住院治疗期间的生活津贴、误工津贴和护理津贴等项目，有的条款根据被保险人所患病症规定有最高补偿日数，并规定免赔日数，一般以附加险形式承保。这类险种对被保险人提供的经济帮助是非常必要的，尤其适合已经参保社会医疗保险的被保险人。常见险种有：“附加住院医疗补偿金保险”、“附加医疗生活津贴保险”等。第三节团体人身保险保障计划的设计

一、团体人身保险保障计划的含义团体人身保险保障计划，是保险公司的展业人员根据展业对象的具体情况和需求，将相关的保险产品组合在一起，并汇入公司介绍和服务承诺等内容，为准客户量身定做的保险宣传材料，也称为“团体保险计划书”或“团体保险建议书”。

二、设计团体人身保险保障计划的必要性（一）由保险合同的专业性所决定由于保险合同的条款中有大量的专业术语，不同条款之间的保险责任差异性也较大，因此仅通过业务员的口头说明和保险公司的宣传资料，难以使客户全面了解业务员所推销的保单。同时，由于人们及经济组织的风险保障意识普遍不强，没有通过保险转嫁风险的强烈意识，因此通过制作专业化的保险计划书来分析客户的风险状况，设计投保方案就十分必要。（二）由团体保险的特殊性决定与个人保险计划相比，团体保险保障计划更复杂，考虑的问题较多，但也具有一定灵活性。这是因为组织购买团体保险，其目的是为团体内的成员增加福利，这也是政府所提倡和鼓励的。对于保险人而言，只要不使管理手续复杂化，不致引起逆选择不违反法律要求，保险人可以和投保团体就保险责任、保险费率、保险费的缴纳方式、管理费的收取比例、保险金的给付方式，以及更换被保险人的手续等内容与保险人进行具体协商。（三）由保险保障计划本身的特点决定团体保险保障计划书包括内容全面，既有公司介绍，又有服务承诺，对保险条款内容的介绍简明扼要，深入浅出，通俗易懂，在险种组合和费率方面灵活性可选择性强。保险展业人员可以设计几个保险保障计划供投保人选择，也可以根据投保险人的意见修改原保险保障计划，使之符合客户的需要。这样，客户感到不是被强迫买保险，感觉自己是主人，买什么保险是自己做主选择的，展业效果好，成功率高。三、团体保险保障计划的设计思路（一）设计团体保险保障计划应遵循的一般原则1.以满足客户的需求为原则每一团体保险保障计划，都应以保险需求为中心，想客户之所想，急客户之所急。例如客户想要一个以年金保险为中心的保障计划，那么在险种挑选与组合时就要选取几种年金保险作为中心，其他短险为辅助，如果客户暂不需要短险，营销人员也应尊重客户的选择，不能搞搭售。保障计划的针对性原则每个客户的情况不同，需求不同，团体保障计划要针对该客户的具体情况进行风险分析，提出商品组合建议。这就要求事先做好调研工作，保障计划要量身定做，而不能千篇一律。对于第一次投保的新客户，团体保险保障计划书不仅应该内容丰富，还应该包装精美，表示对客户的尊敬和重视。对于续保的老客户，保险保障计划应当简明扼要，便于协商和操作。提高保险公司效益原则制定保险保障计划时应遵守投保规则，要符合风险分散原理，杜绝逆选择情况，争取以较少的投入，使保险人获得较大经济效益和社会效益。（二）团体保险保障计划的要素1.保险方案的标题根据所设计的保险方案的风险保障的侧重点，取一个贴切、吉祥、富有创意的方案名称，给客户以亲切感不致产生厌恶情绪。如《××公司福顺安康保险计划》、《××公司医疗无忧保障计划》等。2.寿险公司简介俗话说“隔行如隔山”，由于保险是一朝阳行业，在我国的发展历史不长，人们普遍对保险业不是很了解。另外，保险合同所提供的风险保障是客户在购买时无法感知的，若没有对保险公司的充分信任和了解，团体投保者不愿将一大笔资金交给保险公司，因此业务员对所推荐险种的公司进行必要的介绍就显得十分重要。公司简介中主要包括以下几方面的内容：（1）该寿险公司成立的时间、地点、公司性质和注册资本金数量。（2）该寿险公司的发展历程、发展思路、服务理念、业务规模、信誉等级。若已取得国际权威评级机构的认证，加以例证则更能取得客户的信任。切勿夸大宣传或故意捏造业绩，一旦被客户知晓则，则再难取得信任。（3）该寿险公司的服务承诺。人身保险保单是一种无形的商品，客户在购买时最担心的就是一旦发生风险事故，索赔困难。因此对公司的售后服务情况特别是理赔情况加以介绍，解除客户的后顾之忧就很有必要。3.团体风险状况分析由于缺乏风险管理的知识，更多时候团体对自身所面临的各类人身风险并没有一个全方位的认识，更不知如何应用经济手段进行合理处置，以最小的成本获得最大的安全保障。所以要站在客户的角度分析团体面临的风险和亟待解决的保障问题，应该将保险保障计划置于该团体整个风险管理计划当中，并考虑到客户已有的保障计划和风险管理方式，以理财顾问的身份协助客户进行风险管理。4.保险产品组合方案保险产品组合方案即投保方案建议。投保方案是一份团体保险保障计划的核心，它的质量好坏，对最后合同的签订有着决定性作用。产品组合既要考虑保障全面，又要考虑客户的缴费能力。险种不能太多，多则显得乱，且有只顾收保费之嫌；险种也不能太少，太少则保障功能不全，且在与客户协商时无回旋余地。在制定团体保险保障方案时，还要注意在每个保险产品中保险金额的定位，保险费可以根据保险金额的变动而变动。在对保障计划进行说明时，可以图文并茂，既有实事求是的说明性文字，又要有富于感染力的宣传用语，真正发掘出客户的保险需求。四、团体保险保障计划示例以下团体保险保障计划书，如对新客户，可以加入公司介绍部分，内容要全面、详细，以达到充分沟通的目的。对于续保的老客户，保险保障计划可以简明扼要，篇幅短小精悍，属于宣传单式简明保险计划建议。下面介绍两款简明团体保险保障计划，在此基础上加入公司介绍和企业的风险分析，也可以用于对新客户展业。一、保险责任：1.被保险人因遭受意外伤害身故，或因意外事故下落不明，人民法院宣告死亡，本公司按照保险金额给付全部身故保险金。2.被保险人遭受意外伤害致残，本公司按照条款规定给付相应的伤残保险金。3.被保险人因意外伤害支出的医疗费用，扣除100元免赔额后，按80%比例负责。二、索赔事宜1.出险后请于3日内向本公司报案登记。2.请保存好诊断、病历、检查报告单和医疗票据等材料，我公司将上门服务。3.在确定给付金额后10日内，将保险金送到保户手中。三、保险金额及保险费案例：该笔保险金应该给谁？1.案情介绍：高某是某厂司机，由单位统一投保了团体人身意外伤害保险，保额每人2万元。在保险期限内高某因车祸死亡，合同中受益人处注明为“某厂”，但无被保险人认可字样，投保单位又不给高妻、高父等人出具有关证明，使其不能向保险人领取保险金。某厂认为，保险费是单位交的，保险金自然应该归单位，家属认为保险金应该归自己。2.解析：根据《保险法》第61条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。”保险合同中投保人指定受益人没有得到被保险人书面认可时，指定无效。另据保监发［2000］133号文件规定，团体保险业务的死亡给付、意外伤害给付、疾病给付、医疗给付和年金给付，应由保险公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定的各项保险金支付给投保单位或其委托的代理人。在没有被保险人同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协议或特殊约定，将保险金支付给投保单位。被保险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位的，保险公司应当要求投保单位提供由每一被保险人签字的证明。根据以上规定，此合同中的受益人（厂方）在法律上不予认可，无法律效力。此保险合同只能视同为无指定受益人的保险合同。根据《保险法》第64条规定：“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。”可见，这笔保险金应由保险公司直接、全额给付死者家属。（三）代办认真团体保险业务一般都是通过保险兼业代理人来完成日常工作，这就要求在选择代办人员时，要选择工作责任心强、态度认真、积极热情的人做代办员，对他们的培训要认真到位，尤其是要求单证填写应信息齐全，戳记清晰。如果因为保险兼业代理人工作不认真或发生失误，保险公司是要负责任的。所以，展业人员应经常与之联系，及时指导，按时划款结账，避免错误和不该发生的纠纷。1）投保团体的成立不应以取得保险金为目的2）团体成员具有流动性3）参加团体保险的必须是全日制员工4）投保人数有一定的要求5）保险金额依照惯例确定团体人身保险与避税三、团体人身保险的作用第四节团体人身保险的常见险种一、团体人寿保险二、团体年金保险三、团体健康保险四、团体意外伤害保险五、团体人身保险的方案设计设计团体人身保险的方案的必要性团体人身保险的方案要素1）保险方案的标题2）人寿保险公司简介3）团体风险状况分析4）投保方案5）投保事宜投保方案示例以一个30岁的男士为例习题【重要名词】团体人身保险团体人寿保险团体年金保险团体定期人寿保险团体人身保险保障计划团体万能寿险【思考讨论】1.团体人身保险与个人保险相比有哪些特点？2.团体人身保险业务对团体有哪些要求？3.团体人身保险具有哪些作用？4.在设计团体保险保障计划时主要应遵循哪些原则？5.如果你是某寿险公司的团体业务部展业人员，请用团体人身保险产品为一个工厂企业（职业类别为四类），简单设计两个员工福利保障计划。6.请填写前页“团体人身保险保障计划”中两处保费空白处。7.【案例分析】无记名保单应该给付保险金吗？1999年11月，在渤海海域靠近大连方向发生了一艘满载240人的客船沉船事件，15人死亡。事发后该港客运公司向保险公司提出理赔申请，对每一位死者给付保险金1万元，共15万元。然而，无论是死者的受益人还是客运公司均无保险凭证（已找不到）。保险公司经审核保险收据存根，发现此航次中实际参保人数仅为35人，由于保险收据存根上没有被保险人姓名，因此根本无法查证哪些人参加了保险，哪些人未参加保险，至于死亡的15人是否参加了保险更是无法查证。你认为此案是否应该给付？为什么？项目八人身保险市场营销提要任务一掌握人身保险营销

活动1了解人身保险营销活动2明确人身保险营销渠道任务二掌握人身保险营销流程与技巧活动1人身保险营销流程活动2人身保险营销技巧综合实训

教学目标素质目标：具备人寿保险营销方面的知识，具有从事人寿保险营销业务的能力，具有人寿保险推销的技能。知识目标：了解人寿保险的内涵，掌握人寿保险营销流程，明确人寿保险营销特征。能力目标：具有从事人寿保险营销业务的能力。技能目标：具有人寿保险推销的技能。任务一掌握人身保险营销

活动1了解人身保险营销一、人身保险市场营销概述二、寿险公司营销管理三、人身保险间接营销广义的寿险营销——包括需求分析购买行为分析市场细分与选择险种的开发设计推销客户服务等人身保险营销的概念它包括了保险市场调研、选择目标市场、产品的开发研究、产品定价、渠道选择、沟通与服务等内容，包括了售前、售中和售后的一切活动。其主要包括以下几个内容：（一）人身保险营销的起点——分析投保人的需求（二）人身保险营销的核心——社会交换事实上，在满足投保人需求的同时，保险人需求的满足也是必不可少的，因为只有这样公平的交易才有可能实现。（三）保险营销的手段——整体营销活动人身保险营销的特征（一）注重诚信的营销任何一种商品的营销都应注重诚信，但人身保险营销更应注重诚信。这是由人身保险商品形态的无形性决定的。（二）注重主动性的营销人身保险商品的非渴求性、需求的潜在性、功能的可替代性、交易的长期性特点，决定了人身保险营销是主动性的营销。（三）注重人性化的营销人身保险商品的特点也决定了保险商品营销是以人为出发点并以人为中心的营销活动。提高服务质量做到人性化营销必须做到以员工为本，以顾客为本人身保险营销的意义（一）保险营销的作用。

1、以卓有成效的运行机制，有效地形成保险供给与需求的平衡，解决保险商品生产与消费的各种分离、差异和矛盾，使得保险商品生产者方面各种不同的供给与投保人各种不同的需求与欲望相适应，具体地实现保险生产与消费的同意。

2、满足被保险人的需要，维系个人、家庭和社会生活的稳定。在满足客户需求的同时，使本公司的经营利润最大化，企业实现可持续发展。

（二）保险营销的功能。保险营销的作用是指其所产生的客观效果；保险营销的功能则强调保险营销机智本身所具有的效能。

1、导向功能。是指保险企业通过对保险市场进行认真调查研究后，会充分掌握客户对保险需求的意向、市场的供求态势、各家竞争对手的情况和所形成的竞争态势等。

2、便利功能便利功能是指保险市场营销能给保险交易双方带来交易上的方便和利益。

3、交换功能。投保人与保险人是买卖交换的关系。保险营销的交换功能是指它所具有的使投保人与保险人买卖交换顺利实现的功能。活动2明确人身保险营销渠道一、区分人身保险营销渠道种类二、人身保险直接营销三、人身保险间接营销(一)专业代理(二)兼业代理(二)个人代理任务二掌握人身保险营销流程与技巧活动1人身保险营销流程一、人身保险营销流程(一)拜访客户前的准备工作(二)拜访准客户(三)售后服务活动2人身保险营销技巧一、人身保险营销技巧(一)接触准客户的技巧（1）接触前准备是指为正式与准客户进行推销面谈而做的事前准备。比如业务员在拜访客户前拟定拜访路线、拜访时间、设计着装、准备展业工具和拟定面谈化术等。接触前做好充分的准备可以减少犯错的机会，提高成功的概率。（2）接触是指与准客户沟通，以激发其对保险的兴趣，并收集有关资料寻找购买点。例如业务员与客户聊天，询问工作情况、保障情况，一起探讨人身保险问题等。通过沟通，可以建立信任、收集资料、唤起需求和找出购买点，为建议书制作寻找依据。（3）说明用简明扼要且生活化的语言向客户介绍保险的功能，强化准客户对保险的兴趣。例如，业务员向客户讲解建议书的内容。（4）促成帮助及鼓励准客户做出购买决定，并协助完成相关的投报手续，是推销的目的。例如，业务员在解释完建议书后，问客户“这样的保费还可以吧”或“这是为您而设计的，来请您在这里签字。您是交现金还是支票？”等。（5）售后服务好的售后服务，能加强客户对人身保险的认同，加深对业务员的信任，并会给你带来更多的客户。活动2人身保险营销技巧人身保险营销的沟通技巧递名片的技巧在人与人的沟通中，名片起着自我推销的作用。保险推销员要养成随时随地递名片的习惯。在递名片时，要充满信心，坚定地递出名片，并口齿清晰地介绍自己，请对方多多指教，并与对方交换名片。发问的技巧美国推销大师杰拂瑞·基特玛在其《销售圣经》中写道：成不成交，关键在发问。发问技巧是推销人员必须掌握的技巧中最重要的一个，因为，能否提出适当的问题，是决定推销成功与否的关键。

3.说明的技巧与实物性商品不同，保险商品的买卖促成，靠的不是商品的展示与陈列，而更主要地靠的是商品说明。因此，商品说明在保险营销中具有举足轻重的作用。保险商品的推销员在商品说明过程中要做到：生动形象、掌握语速、重复优点、有凭有据、权衡利弊。设法让准客户说“是”的技巧当一个人准备反抗，连说“不”时，其全身处于一种紧张的状态，而当其连续说“是

”时，其全身处于一种松懈、毫无防备的状态。因此，在推销时要设法让准客户说“是”，在一连串“是”的发问下，客户已放松戒备心理，这时再提出促成的要求，往往能够成功。突破准客户心理防线的技巧营销大师们常常告戒推销员：推销始于被拒绝。准客户通常不会告诉你其真正拒绝的理由，他们在面对推销人员，特别是陌生的推销人员时，往往会找出很多借口。老练的推销员能够看穿这种借口，找出真正的反对理由，然后想办法解决。6.促成的技巧营销的最终目标就是要促成交易，但促成交易和签约并不是保险商品营销的终点，充其量也只是营销的中点。因此，保险营销员应把促成看成是售后服务的开始、是销售构成的延伸。要想达到促成交易，营销员必须要有一定的心理准备，与客户达成良好的沟通。7.倾听的技巧作为一名保险营销员，不仅要善于推销商品，而且还要善于倾听，当个好的听众。有效的聆听可以带来许多的业绩，因为你可以从聆听中学到很多，也能了解很多你希望得到的信息。在倾听中要做到：全神贯注、适时反应、不做争辩、要有耐心。8.告辞的技巧无论是成交还是不成交，都必须做好告辞的准备。只有分手分得好，才能为下一次接近客户或可能的买主打好基础。因此，不能小看了告辞的技巧，它也是达成良好沟通的重要一步。对于成交后的告辞，要做到：（1）表示感谢。（2）表明售后服务刚刚开始。（3）找准时机离去。对于未成交后的告辞，要做到：（1）请求指点。（2）请求转介绍。

任务二掌握人身保险营销流程与技巧活动1人身保险营销流程一、拜访前的准备工作（一）心理及仪表准备1.吸引并维持客户的注意力2.克服早期的障碍准客户不可能等着你来签单，通常他们对你的来访，采取防御的姿态。（二）接触时间及地点的选择（三）拜访对象的设定（四）接触计划的设计二、拜访准客户1.自我介绍与准客户见面作自我介绍时，除按习惯致意外，业务员必须要表明自己的身份及所在公司名称。想要了解准客户首先要让客户了解你。2.引起注意自我介绍之后，以对方关心的话题一起准客户的注意。这个话题必须使他在心理上产生疑问，以获得想听你多说一些的回答。通常，准客户在听了引起注意的话题之后，必然产生好奇心，会表示他希望你继续说下去。3.唤起兴趣激起准客户的好奇心之后，自然而然地会唤起他的兴趣。如果客户对他感兴趣的问题进行询问的话，我们可以断定你所说的已经唤起他的兴趣了。这个时候业务员一定要把握机会，逐步把话题引到保险商品上。三、异议的处理和促成(一)处理异议的态度及方法（二）促成1.促成的时机

二、拜访准客户（一）接触准客户步骤：寒暄——寻找购买点——切入主题（二）说明人寿保险产品步骤：描述寿险的意义——建立购买点及展示资料——商品或建议书的说明（三）拒绝处理客户拒绝的类型：委婉式拒绝、粗暴式拒绝、沉默式拒绝没有拒绝的营销是理想化的，现实生活中不存在。营销的价值，就是处理和解决——拒绝（四）促成保险单调动客户的主动情绪；消除客户的心理障碍。（五）要求转介绍（二）促成保单的方法1.激将法2.默认法：主动拿出保单，辅助填写3.二择一法：为客户选择两套方案选择其一。4.说明利益法：早保获得保障多。免体检等5.风险对比法：以事例说明不保的损失，让客户有紧迫感。（三）促成技巧1.坐在客户右侧2.事先准备好保单3.让客户有参与感4.仪表、谈吐、举止得体和大方5.不要自制问题

项目九人身保险的核保与承保提要任务一掌握人身保险核保

活动

认识人身保险核保任务二掌握人身保险承保活动认识人身保险承保综合实训

教学目标素质目标：具备人身保险核保与承保方面的知识，具有从事人身保险核保与承保的能力，具有人身保险核保与承保的技能。知识目标：了解人身保险核保与承保的内涵，掌握人身保险核保与承保流程，明确人身保险核保与承保特征。能力目标：具有从事人身保险核保与承保业务的能力。技能目标：具有人身保险核保与承保的技能。任务一掌握人身保险核保

活动

认识人身保险核保一、人身保险承保广义:人身保险承保是指包括业务拓展——展业、业务选择——核保、收取保费、签发保单的过程。狭义:人身保险承保不包括展业过程，而是从保险业务员争取到人身保险业务后，携带客户填写的投保单、保费暂收收据以及保险费等投保资料，到保险公司前台承保服务窗口交单开始，经核保、出单等环节，到保险业员将保险合同送到客户手中结束。二、人身保险的承保流程新单业务流程:具体为业务员向保险公司柜台交送投保资料，保险公司在接收投保资料后，对其进行初审、录入和核保直至保险合同的缮制、清分与寄送等一系列运作过程。接单初审承保内勤接收业务员递交来的保险费和投保资料，并进行初审。预收录入收银员根据初审合格的投保单、暂收收据及委托银行代扣保险费协议书等相关文件，核实与业务员所交保险费是否一致，并收取保险费。专业核保专业核保由负责核保工作的专业人员进行。核保人员根据投保规则和总公司的核保规定进行风险选择，得出核保结论，提出处理意见。项目二核保一、核保的概念核保的概念：保险人对新业务的风险加以全面的估计，和评价，决定是否予以承保。核保的过程就是保险人对风险进行选择的过程。核保的意义：保证合同的公证性、防止逆选择。（二）核保的原则在评估风险并进行风险分类时，核保人员应坚持以下三个原则：

1.保证客户的公平性。2.防止逆选择逆选择是指身体状况较差或职业危险较高的人，隐瞒危险或投保动机，有目的地投保某一险种的倾向。3.保证公司的盈利。核保的一个更重要的目的是保证公司能够获利。任何一个保险公司都要求通过健全的核保来保证公司获得一定的利润。4.方便代理人的销售。对保险公司提出的保单条件，消费者根据自己的状况最终做出接受与否的决定。二、核保的风险类别标准体：身体状况是保险人可以接受的，以正常的费率承保。次标准体：被保险人健康有缺陷，使用高于正常费率承保。一、核保中应考虑的风险因素年龄：当年龄达到一定程度时，死亡率急剧提高。因此，寿险公司都规定每一险种的最高承保年龄，超过这个年龄的被保险人则不接受其投保。性别：一般来说，相同年龄的女性死亡率低于男性，所以，大部分寿险公司对于以死亡或大病为保险责任的险种向女性收取的保费低于男性，而对于年金保险，女性的保费要高于男性。个人现病史既往病史：既往病史是指被保险人曾经患病治疗的病史。

家族史:在风险评估时，家庭病史是一个重要依据，因为有些疾病是容易遗传的

所以在核保时，要注意被保险人的身高、体重等是否正常，身材是否匀称，还要注意被保险人的人体的有关功能是否正常，特别是神经系统、心血管系统和消化系统有无异常。对病态肥胖者或体重过轻者通常不会按照正常情况承保。身体状况：身体现症，是指被保险人投保时正患有的疾病，包括客户投保时告知正患疾病和体检发现的疾病。

职业：习惯或嗜好药物或毒品的滥用道德风险因素四、核保的相关名词1.一般投保规则2.特殊投保规则3.风险保额4.累计风险保额5.高额保件五、核保资料1.投报单2.体检报告3.调查报告4.病历摘要报告书5.寿险同业健康信息中心（二）财务因素在个人寿险中，投保人的财务状况是重要的核保因素。道理很简单，如果人们购买的保险每年需要交纳的保险费超出了支付能力，他们就无力承担，保险合同就有可能因此而终止，给保险双方带来不应有的损失。此外，购买超额保障有可能隐含着逆选择和道德风险。（三）其他因素其他因素是指除健康因素和财务因素以外的对厘定准被保险人费率有影响的因素，主要包括：职业、生活习惯、道德品质等。三、人身保险核保流程(一)营销人员的初次审核(二)审单内勤的书面审核(三)体检医师的体检审核……(六)对客户进行生存调查任务二掌握人身保险承保活动认识人身保险承保一、人身保险承保二、人身保险承保流程了解人身保险的欺诈与防范2.投保单的构成个人人寿保险的投保单一般是由两部分组成：一是询问被保险人的基本情况，包括投保人和被保险人的姓名和地址、被保险人的性别、出生日期、职业、婚姻状况、习惯、业余爱好、是否购买其他保险公司保单和以前是否被其他公司解约，以及受益人的姓名、受益人和被保险人关系、投保的险种和保险金额等；二是询问被保险人过去和目前的健康情况，包括被保险人的身高、体重、过去和现在所患的疾病和残疾情况、最近看病的情况和原因，甚至还会询问被保险人是否饮酒、吸烟、吸毒及家族病史。3.投保单的填写要求投保单是保险人获取客户信息的主要资料，也是保险人进行风险选择的首要依据。营销员应向投保人和被保险人说明投保须知，解释保险条款，并提醒客户据实填写，以免发生错误。（三）代理人报告许多寿险公司在询问被保险人的投保单背后有一些问题是由代理人回答的，（四）病历报告书对于存在既往住院治疗病史的客户，必须通过到其曾经就医过的医院查阅其原始病历，才能对危险做出恰当评价。（一般为核保或理赔人员）协助查证，有特殊情况的可以派员到外地取证。（五）生存调查报告（或生存调查表）生存调查报告，是指核保人员在对被保险人有关风险方面的事项进行直接或间接调查后所形成的报告，内容包括被保险人的职业、个人习惯、业余爱好、驾驶纪录、健康状况、收入水平和道德品质等。有的寿险公司称生存调查报告为“消费者报告”。

人身保险的承保收取保险费预收承保出单项目十人身保险理赔与客户服务提要任务一掌握人身保险理赔活动1认识人身保险理赔活动2人身保险理赔流程活动3人身保险索赔中的保险欺诈及其防范任务二掌握人身保险客户服务活动人身保险客户服务综合实训

任务一掌握人身保险理赔

活动1认识人身保险理赔一、人身保险索赔与理赔二、人身保险理赔的原则

一、人身保险索赔与理赔

1）人身保险索赔我国《保险法》规定：

（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（二）人身保险的理赔我国《保险法》规定：（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。二、人身保险理赔的原则1）重合同、守信用2）实事求是3)主动、迅速、准确、合理活动3人身保险理赔流程一、人身保险理赔流程与内容二、人身保险理赔机构

一、人身保险理赔流程与内容

人身保险理赔流程:1)接案2)立案3)初审4)理赔调查5)理赔计算6)复核、审批7)结案、归档1)接案（1）出险报案报案方式报案内容（2）接案要求2)立案（1）索赔资料受理（2）立案条件3)初审

（1）案卷移入登记（2）审核保险合同的有效性（3）审核出险事故的性质（4）审核事故证明材料是否完整、有效。根据《理赔申请书》和《报案登记表》判断出险事故的类型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、公安部门或相关机构所出具，证明材料的印章是否有效。如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。（5）审核出险事故是否需要理赔调查4)理赔调查（1）理赔调查的基本要求（2）理赔调查的依据有关保险合同内容有关被保险人、受益人有关保险事故有关理赔申请文件（3）理赔调查的方法现场查勘调查询问聘请专业机构鉴定5)理赔计算给付理算拒付理算通融赔付豁免保费理算6)复核、审批（1）复核复核的内容要点如下：出险人的确认；保险期间的确认；出险事故原因及性质的确认；保险责任的确认；证明材料完整性与有效性的确认；理赔计算准确性与完整性的确认。（2）审批。已复核的案件逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批。7)结案、归档（1）结案给付案件的处理拒赔案件的处理豁免案件的处理（2）归档二、人身保险理赔机构1）保险代理人2）公司理赔员3）理赔服务机构4）独立的理赔人三、

人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型10.3.2人身保险欺诈的防范措施（一）人身保险索赔中的保险欺诈类型虚构事实故意不如实告知未经被保险人同意投保先出险后投保故意制造损失和意外事故医患勾结，无病住院夸大损失程度（二）人身保险欺诈的防范措施1）建立严格的承保预防体系2）建立保险信息交换系统3）加强理赔体系建设4）加强与公安、交警、司法机关的合作5）加强法制教育，运用法律武器任务二掌握人身保险客户服务

活动人身保险客户服务一、人身保险客户服务的内涵二、人身保险客户服务的内容三、人身保险保单保全

一、人身保险客户服务的内涵

人身保险客户服务是指保险公司为社会公众提供的一切有价值的活动。

二、人身保险客户服务的内容1）售前服务（1）购买咨询服务保险公司提供的咨询服务营销员个人应提供的咨询服务（2）风险规划与管理服务帮助顾客识别风险帮助顾客做好家庭财务规划2）售中服务（1）迎宾服务（2）承保服务（3）技术性服务对投保的客户进行保险业务指导提供快捷有效的服务（4）建立保户档案

3)售后服务(1)营销员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务内容主要提供续期服务、理赔服务、保单保全服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。

10.4.3人身保险保单保全

1）人身保险保单保全的含义保单保全称为契约保全简称保全。广义的保全指保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司为已经生效保单提供的所有服务内容。狭义保全专指保全服务即围绕契约变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作即通常意义上的保全。2）人身保险保单保全的内容标准状态退保状态终止状态保单迁出状态保单失效状态领取状态3）保险合同主体的变更投保人及相关信息变更被保险人相关信息变更受益人变更4）基本信息的变更常见的有：地址、职业、工种的变更要求投保人在合同有效期内提出申请；交费方式的变更一般要求投保人在交费对应日前3