人身保险理论与实务第三版项目五人身意外伤害保险项目六健康保险课件

项目五人身意外伤害保险

素质：具备人身意外伤害保险方面的知识，具备从事人身意外伤害保险业务的能力，并能根据人身意外伤害保险的条款处理各类人身意外伤害保险事务。目标：掌握人身意外伤害保险的概述，了解特种人身意外伤害保险的内容，明确主要人身意外伤害保险的条款。能力：具备从事人身意外伤害保险业务的能力。技能：能根据人身意外伤害保险的条款处理各类人身意外伤害保险事务。提要任务一掌握人身意外伤害保险活动1认识人身意外伤害保险活动2明确人身意外伤害保险基本条款任务二目前我国主要的人身意外伤害保险

产品活动明确我国目前主要的人身意外伤害保

险产品综合实训

要求：掌握人身意外伤害保险的内涵、种类、性质了解目前我国开办的重要人身意外伤害保险种类教学重点：意外伤害，人身意外伤害保险与人身意外伤害保险的责任教学难点：人身意外伤害保险与人身意外伤害保险的责任

任务一掌握人身意外伤害保险

活动1认识人身意外伤害保险

一、意外伤害意外伤害意外伤害的构成二、意外伤害保险意外伤害保险的定义意外伤害保险的特点（一）意外伤害的构成意外伤害是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害包含“意外”和“伤害”两个必要条件。1.意外“意外”是针对被保险人的主观状态而言，它是指伤害事件的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害事件的发生讳背了被保险人的主观意愿。意外事故，既是伤害的直接原因，也是被保险人或受益人主张保险给付的根据。所谓“意外事故”，是指外来的剧烈的偶然发生的事故。只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件，才能构成意外伤害保险合同的保险事故。2.伤害“伤害”是指被保险人的身体受到外来致害物侵害的客观事实。“伤害”由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。三者缺一不可。（1）致害物。是指直接造成伤害的物体或物质。（2）侵害对象。是指致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才能构成伤害。伤害必须是身体的伤害。（3）侵害事实。是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。（二）意外伤害保险的定义意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层的含义：

1.必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。

2.被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。二、意外伤害保险的特点（一）意外伤害保险与人寿保险的区别1.承保条件方面意外伤害保险的承保条件较宽松。2.保险期限方面意外伤害保险的承保期限较短。意外伤害保险采取短期保险，一般不超过一年。

3.给付方式和保险合同性质方面意外伤害保险和人寿保险都是采取定额给付方式，保险合同都是给付性质的。

4.保险费计算和责任准备金计算方面的特殊性意外伤害保险的纯保险费率是根据保险金额损失率计算。其保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。5.业务性质方面意外伤害保险是短期性业务，属于保障性业务，与人寿保险业务的长期性不同，人寿保险具有储蓄性、分红性或投资性，保险单具有现金价值，保险单通常可以办理抵押贷款。三、人身意外伤害保险与人身意外伤害保险的责任本质不同合同的主体不同保障的范围不同保险金支付方式不同1.保险标的、保障对象不同(1)意外伤害保险的保险标的是被保险人的生命或身体。人身伤害责任保险的保险标的是投保人对第三方的法定民事赔偿责任。(2)意外伤害保险的受害人是被保险人，即被保险人遭受意外伤害致死致残时，保险人给付保险金，所以其保障对象也是被保险人。人身伤害责任保险的保障对象既包括作为致害人的被保险人。2.合同主体不同意外伤害保险的投保人和被保险人可以是同一个人，也可以为两个不同的主体，投保人可以是自然人或法人(如团体意外伤害保险)，而被保险人只能是自然人。意外伤害保险合同一般还须指定受益人。并且，意外伤害保险所承保的意外伤害必须发生在被保险人身上，即被保险人是有可能遭受意外伤害而得到保险保障的人。人身伤害责任保险的投保人与被保险人必须是同一主体，既可以是法人，也可以是自然人，且无须指定受益人。人身伤害责任保险的被保险人是有可能造成他人人身伤害的人，即可能成为致害人的人。3.保障范围不同意外伤害保险的保障范围是：当被保险人在保险期间内，因发生合同中规定的意外伤害并因此而导致残疾、死亡或丧失劳动能力以及由此而产生的医疗费用时，由保险人根据保险合同约定给付被保险人或受益人保险金或医疗费。人身伤害责任保险的保障范围是：当被保险人在保险期限内由于疏忽、过失造成他人人身伤害或死亡，依照法律或合同的规定应由被保险人对他人承担民事赔偿责任时，保险人补偿投保人由此造成的损失。

4.赔付方式不同意外伤害保险除附加的医疗费用保险是采用补偿方式给付外，其余均采用定额给付方式，即按合同中约定的金额给付而不问被保险人的损失是多少。人身伤害责任保险的赔偿方式均采用补偿方式给付，即保险人补偿受害人的实际损失。赔偿的费用包括医疗费、因误工而减少的收入、残疾者生活补助费等等。5.保险金额的确定方式不同意外伤害保险采用定额给付的方式，事先必须规定保险金额，当发生保险合同中所约定的保险事故时，被保险人或受益人所领取的保险金均须以保险金额为最高限额。人身伤害责任保险可以规定保险金额，也可以不规定保险金额，即保额无限。若规定保险金额，当发生赔付时，保险人的赔付仅以保险金额为限，超过部分由被保险人自行承担。若不规定保险金额，被保险人对受害人的民事赔偿责任，可以全部由保险人承担。三、意外伤害保险的业务分类（一）按保险对象的不同划分1.个人意外伤害保险个人意外伤害保险是以个人作为保险对象的各种意外伤害保险。2.团体意外伤害保险团体意外伤害是以团体为保险对象的各种意外伤害保险。团体意外伤害保险是我国意外伤害保险中最主要和最基本的险种。（二）按保险承保风险不同划分1.普通意外伤害保险普通意外伤害保险又称一般意外伤害保险。该保险是以意外事故造成被保险人死亡或伤残为保险责任，但不具体规定事故发生的原因和地点。2.特种意外伤害保险特种意外伤害保险是指以特定时间、特定地点或特定原因而导致的意外伤害事件的保险，该保险与普通意外伤害保险相比较特殊，故称之为特种意外伤害保险。（三）按保险实施的方式不同划分1.法定意外伤害保险又称“强制意外伤害保险”，是政府通过颁布法律、行政法规、地方性法规强制施行的人身意外伤害保险。如，铁路旅客意外伤害保险等。2.自愿意外伤害保险自愿意外伤害保险是投保人和保险人在自愿基础上通过平等协商订立保险合同的人身意外伤害保险。如“个人人身意外伤害保险”、“航空旅客意外伤害保险”等，均采取自愿形式投保。（四）按照保险期限不同划分1.短期意外伤害保险短期意外伤害保险一般是指保险期限为一年的人身意外伤害保险业务。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、附加意外伤害保险等均属一年期意外伤害保险。短期意外伤害保险，大多是普通意外伤害保险。2.极短期意外伤害保险极短期意外伤害保险是指保险期限不足一年，只有几天、几小时甚至更短时间的意外伤害保险。我国目前开办的公路旅客意外伤害保险、旅游保险、索道游客意外伤害保险、游泳池人身意外伤害保险、大型电动玩具游客意外伤害保险等.3、长期意外伤害保险3.长期意外伤害保险是指保险期限超过一年的意外伤害保险。（五）按照保险承保的责任不同划分1.意外伤害死亡残废保险意外伤害死亡残废保险是指当被保险人由于遭受意外伤害造成死亡或残废时，保险人给付死亡保险金或残废保险金的一种保险。2.意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给付医疗保险金的一种保险。3.综合性意外伤害保险活动2明确人身意外伤害保险基本条款一、人身意外伤害保险的保险责任与除外责任意外伤害保险的可保风险二、人身意外伤害保险保险金的给付人身保险残疾程度与保险金给付比例一、意外伤害保险的可保风险意外伤害保险承保的风险是意外伤害，一般可以分为：不可保意外伤害、特约保意外伤害和一般可保意外伤害三种。（一）不可保意外伤害不可保意外伤害，可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害。

（二）特约保意外伤害特约保意外伤害，从保险原理上讲可以承保，

（三）一般可保意外伤害一般可保意外伤害是指在一般情况下，对普通风险都给予承保的意外伤害。即剔除不可保意外伤害、特约保意外伤害外，均属一般可保意外伤害。例如，乘坐飞机危险较大，被保险人因飞机失事造成的意外伤害曾被列为意外伤害保险的除外责任，只有经过特别约定才能承保，

二、意外伤害保险的承保项目意外伤害保险的承保项目通常有三个方面:（一）死亡保障。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。（二）残废保障。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。（三）医疗费用的给付。意外伤害保险的保障主要为（一）（二）两项，三、意外伤害保险的保险责任判定（一）意外伤害保险的基本责任和派生责任意外伤害保险的保险责任是被保险人因意外伤害所致的死亡或残废，不负责疾病所致的死亡。（二）意外伤害保险的保险责任的构成条件1.被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2.被保险人在责任期限内死亡或残废或支付了医疗费用3.意外伤害是死亡或残废或支付医疗费用的直接原因或近因活动2明确人身意外伤害保险基本条款

一、个人人身意外伤害保险投保范围保险责任责任免除保额和保费职业或工种任务二目前我国主要的人身意外伤害保险产品活动明确我国目前主要的人身意外伤害保险产品一、学生团体平安保险（一）保险的功能与特点学生团体平安险是以在校的学生为保险对象，采用团体方式投保的一年期意外伤害险附加医疗费保险的险种。

其特点是：费率低，保障广，成为意外伤害保险的主要险种之一。近年来，各家保险公司推出的学生意外伤害保险的品种很多，如中国人寿的“国寿学生、幼儿平安保险”、“国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险”、“国寿校园意外伤害保险”等。（二）保险条件学生团体平安险是由学校替学生向保险公司集体办理投保手续。被保险人必须具备两个条件：1.投保时被保险人必须是学校的在校学生；2.投保时被保险人必须身体健康，能正常学习和生活。（三）保险责任学生团体平安险的保险责任有三项：1.死亡保险金给付。被保险人在保险期限内遭受意外伤害而死亡，由保险公司给付死亡保险金。2.残废保险金给付。被保险人在保险期限内因意外伤害以致残废，由保险公司给付残废保险金。3.医疗费给付。被保险人在保险期限内因意外伤害需要治疗时，由保险公司给付医疗保险金。医疗保险金的给付采用补偿方式，即按实际支出的医疗费用给付。（四）除外责任

1.战争、军事行为及核爆炸、核辐射；

2.被保险人自杀或犯罪行为；

3.投保险人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；4.被保险人因打架斗殴致死或致残；5.被保险人从事高风险运动的伤害、死亡；6.被保险人因疾病死亡或残废等。（五）保额与保费

学生团体平安险的保额一般为每名学生3000元～10000元，或由学校与保险公司另行约定，同一学校的学生保额应相同。保险费率为0.025‰～3‰，由保险公司根据保障范围和当地实际情况而定。（六）保险期限保险期限为一年，期满时再办理续保。二、团体人身意外伤害保险(中国人寿保险公司)

（一）保险的功能与特点团体人身意外伤害保险属于意外伤害死亡残废保险。其特点是：采用团体投保方式，集体投保；保费低，保障高；保险费率分档次，可按职业或工种变化转嫁企业风险；是意外伤害险的基本险种，大多特种意外伤害保险也都由此演变而来，它是我国意外伤害保险中的最主要险种。

（二）保险条件

团体人身意外伤害险在投保时要求被保险人年龄在16—60周岁，必须是身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，并以被保险人所在单位作为投保人。

单位投保时，其在职人员必须75%以上投保，且符合投保条件的人数不低于8人。

（三）保险责任团体人身意外伤害保险提供下列保障：

1.死亡保险金给付。被保险人在保险有效期内因意外伤害事故以致死亡，由保险公司给付死亡保险金。

2.残废保险金给付。被保险人在保险有效期内因意外伤害事故以致残废，由保险公司按规定给付残废保险金。（四）除外责任

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

2.被保险人故意犯罪或拒捕；

3.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

4.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

6.被保险人流产、分娩；

7.被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；

8.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

9.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

10.被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒期间；

11.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

12.核爆炸、核辐射或核污染；

(五)保险金额和保险费1.团体人身意外伤害险的保险金额为2000～20000元（通常为3000元），由投保人在投保时选定。同一单位的被保险人的保额应相同。2.保险费率是根据被保险人的职业类别一般分为六级：2‰、2.5‰、3‰、4.5‰、7‰、9‰，根据《职业分类表》分别确定。3.保险期限不足一年的按年费率的一定百分比计算短期费率。三、旅客意外伤害保险（一）保险的功能与特点1.旅客意外伤害保险属于意外伤害保险和意外伤害医疗保险的综合险种。2.其特点是：此类险种目前有部分仍属于强制保险，旅客在购买车票、船票时就已经投保了该险；投保条件宽松，不分职业、年龄；保障范围大，费率低，只要是乘坐约定的客运交通工具遭受的意外事故导致的死亡、残废、医疗费用等均负赔偿责任；分别确定保额，分别给付，保险金额分为两项：意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额，保险人给付的各项保险金以相应保险金额为限。（二）保险条件凡持有效客票乘坐约定的从事合法客运的机动车辆、船舶、轮渡、火车等客运交通工具的旅客。（三）保险责任1.死亡保险金给付。被保险人乘坐约定的客运交通工具过程中，因该交通工具发生交通事故而遭受意外伤害以致死亡，由保险公司给付死亡保险金。

2.残废保险金给付。被保险人乘坐约定的客运交通工具过程中，因该交通工具发生交通事故而遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，依《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。3.医疗费用给付。被保险人乘坐约定的客运交通工具过程中，因该交通工具发生交通事故遭受意外伤害而发生医疗费用支出的，在意外伤害医疗保险金额范围内，给付医疗保险金。旅客意外伤害保险值得注意：第一，保险人参照国务院《道路交通事故处理条例》的规定范围执行；第二，保险人按投保人数与实际乘坐人数的比例给付各项保险金；第三，保险人给付的各项保险金以相应保险金额为限；第四，合同一经成立，中途不得退保。（四）除外责任

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

2.被保险人故意犯罪或者拒捕；

3.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、注射毒品；

4.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

5.被保险人疾病、流产、分娩；

6.核爆炸、核辐射或者核污染；7.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；8.爬、跳交通工具等违反客运规章的行为；

9.当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用。（五）保险金额和保险费

1.意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额相等，最低各为人民币10,000元。2.保险费是按公路、铁路、轮船、轮渡不同种类的费率标准计算。

（六）保险期限

被保险人购票踏入约定的客运交通工具时起至离开约定的客运交通工具时止。四、航空意外伤害保险的内容1.投保条件2.保险期限3.保险责任4.除外责任5.保险金额和保险费6.意外伤害给付比例项目六健康保险项目六健康保险素质：具备健康保方面的知识。具有从事健康保险业务的能力，并能根据健康保险的特点区分与其他人身保险的关系。目标：了解特种健康保险的内容，掌握健康保险的种类，明确健康保险的特点。能力：具有从事健康保险业务的能力提要任务一掌握健康保险活动

明确健康保险的内涵任务二区分主要的健康保险产品活动了解目前我国开办的主要健康保险综合实训

任务一掌握健康保险

活动

明确健康保险的内涵一、健康保险1.健康保险的内涵健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。2.健康保险的特殊性（一）健康保险经营风险的特殊性“伤病”风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德风险更为严重。（二）健康保险的精算技术健康保险则在制定费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收人的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额（三）健康保险的保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险通常为1年期的短期合同（四）健康保险的保险金给付费用型保险适用“补偿原则”，定额给付型健康保险不适用因为健康保险的特殊性，一些国家把健康险列为第三领域，允许财产保险公司承保

（五）健康保险合同条款的特殊性无需指定受益人，还采用一些特有的条款，如协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等

（六）健康保险的除外责任除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。

二、健康保险的种类医疗保险疾病保险收入损失保险长期看护保险（一）医疗保险以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

1.类型（1）普通医疗保险：主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费、检查费等。保费成本较低，保险人支付免赔额以上的百分比（比如80%）。（2）住院保险：作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。

（3）手术保险提供因病人需做手术而发生的费用（4）综合医疗保险是保险的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高

2.医疗保险的常用条款（1）免赔额条款单一赔款免赔额：对每次赔款确定一个免赔额全年免赔额：对全年赔款总计确定一个免赔额集体免赔额：对团体保险的全员赔款总计确定一个免赔额（2）比例给付条款（共保比例条款）对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。既可以按某一固定比例（例如保险人承担70%，被保险人自负30%）给付，也可按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累计递增，被保险人自负的比例累计递减

（3）给付限额条款一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平

（二）疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。特别为高额医疗费用的疾病开设的1.疾病保险的特点（1）是一种独立的险种（2）一般都规定了一个观察期，多为180天。（3）保险程度较高（4）保险期限较长2.重大疾病保险重大疾病保险在国内疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。3.重大疾病保险种类（1）按保险期间分定期重大疾病保险终身重大疾病保险（2）按保险金的给付形态分提前给付型重大疾病保险附加给付型重大疾病保险独立主险型重大疾病保险按比例给付型重大疾病保险回购式选择型重大疾病保险*回购式选择型重大疾病保险。回购式选产品是针对提前给付型产品存在的因领取重大死亡保障降低的不足而设计的。在给付重大疾病保险金后，如果被保险人在某－特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例（25%)，使死亡保障有所增加；如果被保险仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，以达到购买之初的保额。

该类保险产品最早出现在南非、，在澳大利亚和英国非常普遍，目前在我国尚属空白

（三）收入保障保险1.收入保障保险的定义是指以因意外伤害、疾病导致收人中断或减少为给付保险金条件的保险。

2.收入保障保险的特点（1）给付方式：按月或按周进行补偿，