慢性乙型肝炎教学课件

医学生慢性乙型肝炎教学课件流行病学·病原学·诊断·治疗授课对象：医学生课程导览01疾病总览流行病学与病原学基础02诊断评估临床表现与诊断方法03治疗策略治疗目标与药物选择04前沿展望功能性治愈与未来方向疾病总览认识疾病，是诊疗的起点从流行现状到病毒机制，建立慢性乙肝的整体认知01全球乙肝负担依然沉重2024年全球慢性HBV感染者约2.4亿，占全球总人口2.9%2.4亿全球慢性感染者占全球总人口

2.9%—WHO《2026年全球肝炎报告》区域与全球差距WHO2030缺口非洲区承担全球

68%

新发感染，新生儿24小时内首针接种率仅

17%全球诊断率仅

13.4%，治疗率仅

2.6%，与WHO2030目标差距悬殊我国乙肝流行形势严峻2024年乙肝新发人数达117.32万，较2023年增加12%，创2009年以来历史最高117.32万较2023年+12%2024年乙肝新发人数创2009年以来历史最高地区全国上升趋势超70%详情地区新发人数呈上升趋势，广东居全国第一，四川增幅最大达31%。现况感染者慢性患者约7500万诊断率慢性HBV感染者诊断率仅20%，近80%感染者不知自身状况。病毒结构与慢性化机制病原学特征3项HBV属嗜肝DNA病毒科基因组为部分双链环状DNA编码多种蛋白编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶及X蛋白抵抗力较强65℃中10小时、煮沸10分钟或高压蒸汽方可灭活cccDNA形成机制3项NTCP受体HBV通过肝细胞膜上NTCP受体进入肝细胞cccDNA形成在细胞核内以负链DNA为模板形成难以清除是导致慢性感染的核心机制免疫损伤与慢性化2项cccDNA是慢性化核心机制cccDNA难以彻底清除细胞核内持续存在，难以彻底清除免疫应答是肝损伤主要机制HBV不直接破坏肝细胞，免疫应答是肝损伤主要机制传播途径与慢性化风险主要传播途径3项母婴传播分娩时接触母体血液或体液，是我国乙肝家庭聚集特征的主因血液传播共用针具、未消毒器械、输血及血制品性接触传播无保护性行为，多性伴者风险高日常共餐、握手、飞沫均不传播HBV感染年龄决定预后3项新生儿感染90%～95%转为慢性儿童感染约20%转为慢性成人感染仅3%～6%转为慢性阻断慢性化尽早接种疫苗是阻断慢性化的根本手段慢性化风险随感染年龄增大而显著降低，接种疫苗是根本预防手段自然史四期演变规律分期血清学HBVDNAALT免疫耐受期大三阳>2×10⁷IU/mL正常免疫清除期大三阳>2×10⁴IU/mL升高免疫控制期小三阳<2×10³IU/mL正常再活动期小三阳>2×10³IU/mL升高免疫清除期与再活动期为疾病活动阶段，需积极抗病毒治疗免疫耐受期与免疫控制期需定期复查，每

3～6个月

一次诊断评估准确诊断，是精准治疗的前提从症状识别到分期评估，掌握诊断核心路径02临床表现：从隐匿到典型常见症状：随病情进展层层显现早期乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区不适加重期黄疸、尿黄、慢性肝病面容晚期蜘蛛痣、肝掌、脾大等体征潜伏期6周至6个月一般为3个月面色晦暗黑色素与胆红素代谢异常手部红斑雌激素灭活功能下降牙龈易出血凝血因子合成能力降低厌油胆汁分泌功能异常诊断核心：HBsAg持续阳性HBsAg阳性持续超过6个月

，是诊断慢性HBV感染的核心指标慢性乙型肝炎定义为HBsAg阳性持续超过6个月，伴不同程度肝脏炎症坏死和（或）纤维化诊断要点展开4项6个月时限HBsAg阳性持续超过6个月是诊断慢性HBV感染的关键时限综合判断仅凭单一指标无法确诊，需结合病毒载量、肝功能与影像学综合判断筛查途径部分患者早期可无明显症状，筛查是发现感染者的关键途径功能性治愈持续HBsAg清除（转阴）是判断功能性治愈的核心标准血清学标志物解读乙肝两对半是初筛与分型的核心检测，五项指标各具含义标志物阳性意义HBsAg存在病毒感染，核心诊断指标抗-HBs具有免疫力，疫苗或恢复后HBeAg病毒复制活跃，传染性强抗-HBe病毒复制减少，传染力降低抗-HBc曾感染或正在感染病毒复制活跃大三阳传染性强HBsAg、HBeAg、抗-HBc

均阳性复制相对减少小三阳传染性降低HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性病毒载量与肝功能评估HBVDNA定量4项≥2000IU/mL提示病毒复制活跃，具诊断意义≥10⁵IU/mL与肝硬化和肝癌风险显著相关低于检测下限低复制或受药物抑制用于鉴别活动性肝炎与病毒携带者，并指导疗效监测肝功能评估3项ALT>2倍正常上限提示肝脏炎症活动白蛋白降低/凝血酶原时间延长提示肝功能失代偿ALT与AST持续或反复升高，反映肝细胞持续损伤肝纤维化无创评估方法关键阈值优点局限FibroScan≥7.4kPa提示F2，≥10.5kPa提示F4准确性高需设备APRI/FIB-4APRI>1.0或FIB-4>3.25提示晚期纤维化成本低准确性较低无创检测结果不一致或诊断可能改变治疗决策时，个体化考虑肝活检APASL2026指南推荐无创检测作为肝纤维化评估的首选一线方法，肝活检仍为金标准长期随访动态监测2项动态监测长期随访中动态监测纤维化变化评估进展有助于评估疾病进展影像学筛查与监测筛查频率3类人群普通慢乙肝患者腹部超声每

6个月

一次肝硬化患者缩短至每

3个月

一次高危人群影像学联合

AFP

每年至少一次影像学方法3种方法腹部超声可发现直径

>1cm

的肝内占位性病变增强CT或MRI对超声可疑病灶进一步定性，鉴别肝癌与良性结节肝穿刺活检明确炎症和纤维化程度，指导治疗决策筛查策略2项要点高危人群肝硬化、肝癌家族史影像学联合AFP每年至少一次治疗策略规范治疗，改变疾病结局从目标演进到药物选择，构建治疗决策框架03治疗目标：从抑制到治愈三阶段目标递进，从病毒抑制到功能治愈，对应不同停药进程。三级递进治疗目标逐级递进：抑制病毒复制→减轻肝脏炎症→追求功能性治愈，对接不同停药进程。第一级抑制病毒复制HBVDNA降至<100IU/mL延缓疾病进展，为后续炎症修复与功能治愈奠定基础。病毒抑制延缓进展1第二级减轻肝脏炎症ALT复常·肝组织学改善在病毒受控基础上修复肝损伤，降低肝硬化发生风险。ALT复常降低肝硬化风险2第三级追求功能性治愈HBsAg清除·获得停药机会功能性治愈可使肝癌发生率从

7.8%

降至

0.6%～1.88%，接近健康人群水平。HBsAg清除停药机会基线HBsAg<1000IU/mL联合获益更大3功能性治愈的定义与获益功能性治愈标准功能性治愈是现阶段更贴近现实、可追求的目标——治疗结束后病毒持续抑制、机体指标回归正常，为患者带来切实的临床获益。功能性治愈标准停止抗病毒治疗后，HBsAg持续阴性HBVDNA持续检测不到伴或不伴抗-HBs出现肝脏生物化学指标正常与完全治愈的区别功能性治愈不等于彻底清除肝细胞内的cccDNA完全治愈需彻底清除cccDNA，现有技术难以实现功能性治愈是现阶段更贴近现实、可追求的目标获得临床治愈后仍需对肝硬化高危人群进行长期肝癌监测一线药物：核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物是长期治疗的基础用药，强效抑制HBV复制药物特点替诺福韦酯（TDF）强效、低耐药、孕期安全性数据充分丙酚替诺福韦（TAF）对肾功能和骨骼更友好，孕期优选恩替卡韦（ETV）重要一线药物，耐药屏障高NAs单药治疗HBsAg清除率不足

1%

，多数患者需长期服药停药后复发风险高，HBeAg阴性患者停药临床复发率约

27%2025版AASLD强烈建议HBeAg阴性患者在实现HBsAg清除前不要停药干扰素与联合治疗策略联合与序贯治疗优势联合方案弥补NAs单药清除率低、需终身服药的局限病毒层面直接抑制病毒生命周期，降低HBVDNA、HBeAg、HBsAg及cccDNA含量免疫层面：激活先天免疫，改善T细胞功能衰竭，重建免疫控制联合与序贯治疗优势PegIFN联合NAs序贯治疗，优势人群停药24周后HBsAg清除率可达

31.4%2025年10月聚乙二醇干扰素α-2b获批联合NAs用于HBsAg持续清除免疫耐受与不确定期治疗2025版AASLD指南：从"谨慎观望"到"积极干预"从"谨慎观望"到"积极干预"，免疫耐受不再一律观察，灰区决策走向清晰。免疫耐受期：不再一律观察年龄

>40岁

或存在显著肝纤维化（≥F2）或炎症者，应启动治疗<40岁且无显著肝病者，鼓励医患共同决策评估治疗利弊不确定期（灰区）：从模糊到清晰约

40%

成人感染者处于不确定期，既往指南多呈观望态度新增对HBeAg阴性不确定期患者的治疗推荐意见治疗决策需结合肝纤维化分期、年龄和性别综合考量特殊人群管理要点母婴阻断母婴阻断HBVDNA>200,000IU/mL

的孕妇，孕

28周

启动TDF或TAF预防治疗TAF疗效与TDF相当且安全性良好，已列为优选方案新生儿出生后

12小时内

接种疫苗并注射HBIG，可显著降低母婴传播率肝硬化患者无论ALT水平如何，所有代偿期或失代偿期肝硬化患者

均需立即抗病毒治疗治疗目标是延缓疾病进展并降低肝癌风险肝癌监测频率需缩短至每

3个月

一次停药管理与肝癌监测明确停药风险与肝癌监测的适用人群停药策略11%HBsAg清除率vs27%临床复发风险肝癌监测明确肝癌监测的适用人群上述人群即使实现HBsAg清除，仍需长期定期监测停药策略11%HBsAg清除率vs27%临床复发风险危害大于获益，强烈建议HBeAg阴性患者实现HBsAg清除前不要停药坚持停药者需严格监测并制定重启治疗路径肝癌监测人群所有肝硬化患者HBsAg清除时年龄>40岁男性或>50岁女性有肝癌家族史者前沿展望治愈之路，正在开启从新药突破到消除目标，展望乙肝防治未来04Bepirovirsen：治愈新突破2026年5月《NEJM》发表侯金林教授领衔的B-Well三期研究，19%～20%

慢性乙肝患者实现功能性治愈—来源：《新英格兰医学杂志》(NEJM)研究方案与进展Bepirovirsen为皮下注射ASO药物，每周300mg，持续24周治疗全球29个国家1838名非肝硬化患者参与，双盲随机安慰剂对照设计已在中、美、欧、日申报上市，我国患者有望2026下半年至2027年初率先获益联合治疗与研发管线2026年乙肝研发已形成“siRNA/ASO降抗原+治疗性疫苗重启免疫+NAs基础维持”的成熟联合框架核心研发管线TVAX-008远大：治疗性疫苗进入临床III期，与AHB-137序贯联合方案获默示许可AHB-171浩博医药：皮下注射siRNA药物进入II期VRON-0200免疫调节剂，85%受试者HBsAg持续降低mRNA疫苗特宝生物治疗性疫苗：2026年7月启动委托开发合作管线关键信号85%受试者HBsAg持续降低III期远大TVAX-008治疗性疫苗，与AHB-137序贯联合II期浩博医药AHB-171皮下注射siRNA2026.7特宝生物mRNA疫苗委托开发合作珠峰项目与中国实践中国珠峰临床治愈项目构建了全球最大的临床治愈队列1万名患者实现临床治愈临床治愈已帮助超万名患者30%以上临床治愈率提升治愈率由

3%～7%

提升1400家乙肝临床治愈门诊门诊开设全国超1400家为全球乙肝治愈实践提供了中国方案与经验医能力均质化7万人次临床医生培训，推动