压疮感染预防与伤口观察

护理专题压疮感染预防与伤口观察识别风险·阻断感染·精准观察·规范处置2026年压疮的定义与发病机制压疮好发于骶尾部、髋部、足跟、枕部等骨隆突部位，常见于长期卧床、坐轮椅及活动受限患者。垂直压力超过毛细血管灌注压（32mmHg）持续2小时以上即可引发不可逆组织缺血坏死垂直压力首要因素＞32mmHg超过毛细血管灌注压，血流受阻，引发组织缺血坏死剪切力深层破坏深层组织位移血管扭曲，对深部肌肉的破坏力往往大于表层皮肤损伤摩擦力表浅损伤屏障受损直接损害表皮角质层屏障，潮湿环境使皮肤浸渍软化，协同降低组织耐受阈值压疮的流行病学与疾病负担压疮不仅增加痛苦，更直接关联医疗质量与患者安全。规范预防投入远低于治疗成本，早期识别与干预是降低发生率的关键路径发生率数据欧美住院患者5%-15%，ICU患者攀升至

20%-30%国内三甲医院约

1.5%-3%，老年科、骨科、神经内科可达

3.2%-9.5%脊髓损伤患者高达

25%-85%，老年患者相关死亡率

23%-37%质量关联与防控价值院内获得性压疮已纳入护理质量敏感指标，与医院等级评审和医保支付直接挂钩规范预防投入远低于治疗成本，早期识别与干预是降低发生率的关键路径认识压疮的六期分期标准分期是指导干预的核心依据，需结合创面形态、损伤深度

动态评估分期核心判定特征Ⅰ期皮肤完整，指压不变白红斑，可伴皮温、硬度改变Ⅱ期表皮或真皮缺损，浅表粉红创面或血清性水疱Ⅲ期全层皮肤缺失，可见脂肪，骨、肌腱未外露Ⅳ期全层组织缺失，骨、肌腱、肌肉外露，常伴窦道不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断深度深部组织损伤皮肤完整但呈紫褐变色或充血性水疱，提示深层损伤识别感染的高危风险因素“识别高风险人群是精准预防第一步，需结合量表评分与临床综合判断。”高危信号血清白蛋白低于

30g/L

或1个月内体重下降超过

5%“识别高风险人群是精准预防第一步。”不可干预因素2项年龄

≥65岁发生率是中青年

3-5倍基础疾病脊髓损伤、脑卒中、糖尿病、帕金森病等导致活动受限或微循环障碍可干预因素3项局部持续受压

＞2小时潮湿·营养·护理潮湿刺激、营养不良、护理不到位是预防的核心靶点护理操作不到位体位护理不及时、翻身不到位、皮肤清洁不规范、防护措施不足可直接增加感染风险感染的预警信号与监测指标早一秒识别感染，就多一分愈合机会。持续发热伴CRP异常提示全身感染，需立即升级干预并通知医生01创面排查局部感染征象符合以下

≥2项

提示创面感染局部红肿热痛范围扩大渗出液骤增伴恶臭肉芽组织脆弱易出血出现灰暗或绿色坏死组织周围皮温较对侧升高超过

2℃深部创面需监测是否有波动感、窦道流脓，警惕深部组织坏死与骨髓炎。全身感染监测指标体温白细胞计数C反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）深部感染病例需每周两次细菌生物膜检测，针对性选用银离子敷料。伤口观察的十大评估维度每次换药前需完成系统评估，结果记录在护理单中，作为换药方案调整依据创面基础评估局部创面观察创面大小测量最长径、最宽径、最深深度，记录为长×宽×深，单位cm渗出液评估渗出量、性质、颜色，判断创面渗液状态组织类型识别肉芽、腐肉、焦痂、上皮组织占比创面边缘评估边缘是否整齐、有无潜行、上皮卷边周围皮肤观察有无红肿、浸渍、硬结、色素沉着、接触性皮炎感染与愈合评估全身与风险因素感染征象按预警指标逐项判断，警惕恶化疼痛评分采用NRS评分，分别评估静息与换药操作时疼痛基础疾病关注血糖、营养状态等影响愈合的全身因素潜行窦道以表盘方位描述位置及深度，如3点方向潜行治疗反应记录换药后创面变化，动态追踪愈合轨迹渗出液分级与性质判断渗出量判定标准少量24h渗出＜5ml，敷料浸透＜1/3中量24h渗出5-10ml，浸透1/3至2/3大量24h渗出＞10ml，浸透＞2/3渗出性质特征血清性清亮淡黄色浆液脓性浑浊淡黄或淡绿色脓性黏稠黄绿色伴恶臭血性淡红或鲜红色创面组织类型与颜色识别01四类创面组织肉芽组织红色鲜红色、颗粒状触之易出血，提示愈合活跃02四类创面组织腐肉黄色黄色或灰白色、松散无弹性无血供，为坏死组织，需清除03四类创面组织焦痂黑色黑色或棕褐色、坚硬皮革样为干性坏死组织04四类创面组织上皮组织粉红粉红色或半透明，边缘向中心爬行提示上皮化进展Braden量表六大评估维度评估维度分值范围关注要点感知觉1-4分对压力不适的感知能力，偏瘫需双侧对比潮湿1-4分皮肤暴露于潮湿环境的频率活动能力1-4分自主改变体位的能力移动能力1-4分床上移动能力，翻身耗时＞1分钟提示风险营养状况1-4分摄入量与血清白蛋白水平摩擦剪切力1-3分拖拽移动、床头抬高＞30°加剧风险总分

6-23分，分数越低风险越高风险分级与动态干预策略风险分级与对应干预极高危≤9分立即启用气垫床，每

1.5-2小时

翻身，启动多学科干预高危10-12分24小时内

上报护理部，行营养科会诊及皮肤科评估中危13-14分每周两次骶尾部皮肤监测，加强营养观察低危≥15分保持常规护理，每周动态评估一次评估时机与动态监测评估时机入院

24小时内

完成首次评估，高风险患者每

3天

复评，病情变化时即刻重新评估动态监测每

4小时

自动生成风险报告，皮肤温度升高

1-2℃

或湿度

＞70%

提示微循环障碍风险预防核心：减压与体位管理减压是根，创面处理为辅。减压是预防压疮的基石关键参数3项翻身间隔标准每

2小时

一次；若

15分钟

内皮肤发红不消退，缩短至

1小时侧卧位控制在

30°，避免

90°

侧卧增加股骨大转子压力半卧位床头抬高不超过

30°，或持续不超过

30分钟，减少剪切力操作规范3项病情危重不宜翻身者，每

1-2小时

用软垫垫于肩胛、腰骶、足跟等部位减压移动患者须

抬起身体，避免在床单上拖拽，防止摩擦损伤禁止事项对缺血部位

按摩、禁用

环形气垫圈，以免阻碍周边血液循环支撑面选择与局部减压支撑面通过增大接触面或改变接触位置，降低皮肤接触面压力，是预防压疮最常用的装置。风险分层支撑面选择3类普通风险（Braden＞12分）标准泡沫床垫配合

30°

侧卧位高风险（Braden≤12分）动态空气床垫，交替充气

6-10分钟

一周期，最大界面压力

≤32mmHg坐位患者减压坐垫，坐骨结节部位压力

≤40mmHg，每

30分钟

完成一次身体上提动作局部减压与精准调控2类局部装置足跟悬空装置、膝关节下方垫

5cm

软枕、骨突处硅胶垫或泡沫敷料智能床垫通过压力传感器自动触发

10°-15°

体位微调，实现精准减压皮肤护理与营养支持“皮肤屏障维护与营养支持双轨并进，支撑组织修复能力”皮肤护理清洁剂选用pH5.5-6.5

弱酸性温和清洁剂，水温

32-35℃，避免碱性肥皂破坏屏障保湿时机清洁后

3分钟内

涂抹保湿剂，含神经酰胺、透明质酸成分更佳失禁管理大小便失禁患者及时更换护理垫，保持皮肤干爽，避免浸渍营养支持热量供给每日按

25-30kcal/kg

计算，蛋白质摄入

≥1.5g/kg关键营养素维生素C1000mg/日

促胶原合成，锌

15-30mg/日

加速表皮再生，精氨酸改善微循环血清白蛋白

＜35g/L

患者压疮发生率显著升高，需联合营养科干预。换药操作规范与敷料选择清洗首选

0.9%生理盐水，由创面中心向外围冲洗，绝对禁止来回擦拭避免酒精、碘酒、双氧水换药频次：一般每

1-2天

一次，最长不超过

3天气温高、渗出多、污染时需勤换清创方式包括机械、酶解、自溶性清创牢固附着的坏死组织不必强行清除压疮分期敷料选择更换周期Ⅰ期保护性敷料或水胶体敷料按渗出情况Ⅱ期水胶体或泡沫敷料3-5天Ⅲ期藻酸盐敷料吸收渗液，外层泡沫敷料1-2天Ⅳ期含银敷料或负压引流，必要时手术按医嘱伤口观察的记录规范标准化记录：让每一次观察都成为可追溯的护理证据📋标准化记录格式2项部位/分期/尺寸骶尾部Ⅲ期压疮，大小

5cm×3cm潜行与窦道以表盘方位描述，如